Экстубация трахеи при коррекции септальных врожденных пороков сердца у детей
Ранняя экстубация трахеи, или “fast track anaesthesia”, при проведении операций на «открытом» сердце в настоящее время получает все большее распространение как во взрослой, так и в педиатрической кардиоанестезиологии. Это обусловлено целым рядом причин: оптимальной физиологией системного и легочного кровообращения в условиях спонтанного дыхания, меньшей продолжительностью пребывания на ИВЛ и в ОИТР (соответственно меньшей стоимостью лечения), лучшей кооперацией пациента с медицинским персоналом, возможностью более адекватной оценки выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больного, находящегося в сознании. Проведение ранней экстубации больного, оперированного на «открытом» сердце, предполагает инте-грированное мультидисциплинарное участие ряда специалистов — кардио-хирурга, кардиоанестезиолога, врача-интенсивиста, кардиолога, медицинских сестер.
Ранняя экстубация больного после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения может быть достигнута использованием различных методик и компонентов анестезиологической защиты — сочетанием ингаляционной анестезии с низкими дозами опиоидов, пропофола с различными наркотическими анальгетиками, ингаляционных анестетиков в комбинации со спинальной или эпидуральной анестезией. Следует отметить, что сочетания методик и медикаментов, используемых в кардио-анестезиологии, имеют ряд недостатков и преимуществ. Так, системное использование опиоидов во время операции предполагает применение низких доз препаратов данной группы либо «требует» нейтрализации налоксоном по окончании операции для предупреждения респираторной де-прессии. Важный недостаток интра- и послеоперационного использования наркотических анальгетиков — угроза развития в раннем послеоперационном периоде таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, парез кишечника. Пропофол может вызывать нежелательные метаболические (ацидоз) и физиологические (аритмия, миокардиальная недостаточность, апноэ) последствия.
В контексте вышесказанного наибольший интерес, на наш взгляд, представляет использование ингаляционной анестезии в комбинации с высокой грудной эпидуральной анестезией (ВГЭА). Преимуществом такой методики, помимо возможности раннего перевода больного на спонтанное дыхание, является хорошее ингибирование интраоперационного стресс-ответа в связи с проведением так называемой «упреждающей» анестезии, а также высокая гемодинамическая стабильность во время операции.
Мы изучили возможность ранней экстубации детей, оперированных по поводу септальных врожденных пороков сердца (ВПС), в условиях искусственного кровообращения при использовании ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией.
Исследование было выполнено после одобрения на заседании Этического комитета детского хирургического центра 1-й клинической больницы г. Минска 19 сентября 2000 г. В исследование были включены 54 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет (таблица), оперированных по поводу неосложненных септальных ВПС в условиях нормотермического и умеренно гипотермического искусственного кровообращения (ИК). В исследование не включались больные с исходной выраженной застойной сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, инфекцией органов дыхания.
Все больные получили однотипную премедикацию за 20 мин до индукции — внутримышечное введение калипсола (5,0 мг/кг) с атропином (0,015 мг/кг). Индукция осуществлялась в виде масочной ингаляционной анестезии О2:N2O (1:1) в сочетании с галотаном до 1,2 об.%. Нейромышечный блок достигался внутривенным введением ардуана в дозе 0,2 мг/кг перед интубацией трахеи и началом ИК. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ аппаратом «Sulla 808» анестезия поддерживалась ингаляцией галотана (0,3—0,8 об.%) до начала ИК и изофлюраном (0,7—1,0 об.%) — во время ИК. Сразу после интубации трахеи, катетеризации артерии и центральной вены всем больным выполнялась катетеризация эпидурального пространства набором «Perifix» (Германия) из положения на правом боку с использованием принципа утраты сопротивления. Пункция осуществлялась из парамедиального и медиального доступов в области Th5—Th8, проведение катетера в эпидуральное пространство не превышало 5 см от места пункции. Ориентировочная высота стояния катетера — Th2—Th3.
По окончании катетеризации всем больным проводилось медленное однократное введение в эпидуральное пространство комбинации 0,125% раствора бупивакаина (0,5% раствор анекаина («Плива»), дилюированный в 4 раза 0,9% NaCl) в дозе 1,0 мг/кг в сочетании с калипсолом (0,5 мг/кг). Контроль за адекватностью глубины анестезии осуществлялся на основании величины АДср, градиента центральная-периферическая температура и данных гликемии артериальной крови, реакции зрачка на свет. При подозрении на неадекватность глубины анестезии на основании косвенных клинических критериев нами увеличивалась концентрация ингаляционного анестетика во вдыхаемой О2-воздушной смеси либо повторно в эпидуральное пространство вводилась комбинация 0,125% бупивакаина-калипсола в той же дозировке.
Уход от ИК проводился при условии согревания больного не менее чем до 36,6°С, гемодинамической стабильности, ликвидации гипокальциемии и метаболического ацидоза. После прекращения ИК проводилась коррекция волемического статуса, анемии, газового состава артериальной крови. Противопоказания к ранней экстубации: необходимость использования высоких доз кардиотоников (допамин >5,0 мкг/кг×мин) или сочетаний кардиотонических препаратов с вазоактивными, рецидивирующие нарушения ритма сердечных сокращений, высокая концентрация вдыхаемого О2 (FiО2>0,5) для поддержания нормоксемии, интенсивная кровопотеря по дренажам. При отсутствии противопоказаний к ранней экстубации на этапе наложения кожных швов больной переводился на ручную ассистирующую ИВЛ О2-воздушной смесью с достижением и поддержанием умеренной гиперкапнии. Ассистирующая вентиляция проводилась до восстановления хорошего спонтанного дыхания больного и нормокапнии (рСО2 на выдохе в диапазоне 35—45 мм рт.ст.). Контроль за экспираторным рСО2 осуществлялся с помощью аппарата «Capnosat» (Германия). Экстубация трахеи в операционной выполнялась при условии восстановления эффективного спонтанного дыхания (рСО2 на выдохе не более 45 мм рт.ст.) и двигательной реакции на болевой раздражитель.
После экстубации транспортировка больного в ОИТР осуществлялась в условиях кардиореспираторного мониторинга и спонтанного дыхания 100% кислородом, подаваемым через лицевую маску. Сразу после прибытия в ОИТР всем больным налаживался мониторинг ЧСС, инвазивного АД и ЦВД, SatО2, ЧД, осуществлялась подача увлажненного О2 через носовые канюли или лицевую маску, выполнялся забор артериальной и венозной крови для оценки газового и биохимического составов.
В раннем послеоперационном периоде болевой синдром контролировался с помощью эпидуральной анальгезии. Использовались болюсные введения 0,125% раствора бупивакаина (анекаин, «Плива») в дозе 1,0 мг/кг, расчетная доза вводилась в течение 10 мин. Решение о необходимости купирования болевого синдрома основывалось на жалобах ребенка (старше 5 лет) на боль и на оценке статуса пациента в соответствии с визуальной шкалой оценки боли (Objective Pain Score).
Интраоперационно больным, оперированным по поводу дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), а также ДМПП с аномальным дренажом легочных вен, эпидуральный блок 0,125% бупивакаином-калипсолом выполнялся однократно сразу после катетеризации эпидурального пространства (за 30 мин до начала операции), повторное введение не требовалось. Средняя продолжительность операции при коррекции данных типов ВПС — 3,5±0,5 ч. Больным с более сложными ВПС — дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), ДМПП в сочетании с ДМЖП, ДМЖП со стенозами легочной артерии, как правило, проводилось двухкратное интраоперационное эпидуральное введение комбинации 0,125% бупивакаина-калипсола в связи с большей продолжительностью операции (в среднем 4±0,5 ч). Интервал между первым и вторым введением — 4,0 ч. В послеоперационном периоде у всех больных адекватное обезболивание достигалось медленным (в течение 20 мин) эпидуральным введением 0,125% бупивакаина в дозе 1,0 мг/кг. При условии однократного интраоперационного использования ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в послеоперационном периоде первое эпидуральное введение бупивакаина производилось через 30—40 мин после поступления больного в ОИТР, второе введение — через 6 ч. В том случае, когда интраоперационно эпидуральный блок выполнялся дважды, необходимость в эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде отмечалась не ранее чем через 3 ч от момента поступления больного в реанимацию, в повторном использовании эпидуральной анальгезии, как правило, необходимости не было. Ни в одном случае не требовалось использование наркотических анальгетиков ни в интра-, ни в послеоперационном периоде. Эвакуация эпидурального катетера проводилась на следующие сутки утром, т.е. менее чем через 24 ч от окончания операции, в связи с отсутствием болевого синдрома.
Из 54 больных, включенных в исследование, 50 были экстубированы в операционной. У 4 больных экстубация в операционной не проводилась, несмотря на поверхностный уровень седации, в связи со следующими обстоятельствами: необходимостью использования комбинированной кардиотонической поддержки — в одном случае, использованием высоких концентраций О2 по окончании операции — у одного больного и рецидивирующими нарушениями ритма, требующими использования пейс-мекера, — у двух пациентов.
Из 50 больных, экстубированных в операционной, ни один ребенок не был реинтубирован в ОИТР. У всех больных были признаки остаточной седации, при этом все дети отвечали не только на звуковой и болевой (попытка выведения нижней челюсти) раздражители, но и на задаваемые вопросы. Интерес оперированных детей к окружающей обстановке (просмотр телевизора) возникал в среднем через 2 ч с момента поступления в ОИТР.
У исследуемых больных не выявлено патологической неврологической симптоматики, эпизодов рвоты и головокружения в раннем послеоперационном периоде. Хорошая кооперация с медицинским персоналом облегчала проведение респираторного ухода (вибромассаж, стимуляция кашля, активизация двигательной активности больного).
Средняя продолжительность пребывания в ОИТР — 2,6 дня (минимальная — 1,5 дня, максимальная — 4 дня). Пребывание в ОИТР было связано с наличием плевральных и медиастинальных дренажей и отсутствием вакуумных систем для аспирации по дренажам за пределами отделения.
В данном исследовании мы продемонстрировали, что использование ВГЭА с 0,125% бупивакаином (анекаином) в дозе 1,0 мг/кг — калипсолом в дозе 0,5 мг/кг в сочетании с ингаляционной анестезией во время коррекции септальных ВПС у детей в возрасте от 2 до 13 лет с последующей послеоперационной эпидуральной анальгезией 0,125% бупивакаином в дозе 1,0 мг/кг дает возможность проведения экстубации больных в операционной без риска респираторной депрессии и реинтубации в ОИТР. Результаты исследования совпадают с данными V. Baum et al., в соответствии с которыми использование регионарных методик (эпидуральная и спинальная анестезия) при коррекции ВПС у детей позволяет производить экстубацию в операционной у 89% больных.
Исследованиями ряда авторов также показана возможность раннего перевода больных на спонтанное дыхание при использовании других методик интраоперационной анестезиологической защиты — ингаляционной анестезии в сочетании с низкими дозами наркотических анальгетиков. При этом проведение «fast track» анестезии безопасно не только у больных с «простыми» — септальными ВПС, но и у детей с комбинированными пороками. Исследованиями J. Shuller et al. среди 209 пациентов детского возраста было показано, что интраоперационное использование низких доз опиоидов в сочетании с ингаляционной анестезией при хирургической коррекции септальных ВПС позволяет производить перевод на спонтанное дыхание и экстубацию трахеи в операционной у 52% больных в возрасте до 12 мес и у 88% детей старше 12 мес. К недостаткам такого подхода можно отнести необходимость довольно частого использования антагонистов наркотических анальгетиков (налоксона), а также высокую вероятность послеоперационных побочных эффектов, характерных для системного использования опиоидов, основными из которых являются тошнота и рвота.
По мнению К. Turley et al., экс-тубация в операционной больных, оперированных по поводу ВПС, позволяет снизить продолжительность пребывания в ОИТР на 39%, а общую продолжительность пребывания в стационаре — на 44%.
Полученные результаты исследования, безопасность и простота используемой методики позволяют предложить ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией в качестве альтернативы традиционно применяемой комбинации наркотический анальгетик—ингаляционный анестетик при проведении “fast track” кардиоанестезии при коррекции ВПС у детей.