Хирургическая реиннервация панкреатодуоденального комплекса

Оперативные приёмы, используемые в мировой трансплантационной практике при заборе поджелудочной железы (ПЖ) неизбежно влекут воздействия на неё двух факторов, составляющих так называемый "феномен трансплантационной изоляции", в частности сосудистой (в том числе и лимфатической) и нервной децентрализации, как результата полного прерывания анатомических связей органа на донорском этапе. Непосредственные эффекты сосудистой децентрализации при трансплантации органа общеизвестны - это ишемия ткани железы и интерстициальный лимфостаз.

Вопрос же об отрицательном воздействии трансплантационной денервации ПЖ оставался долгое время открытым, но после установления патогенетической причастности денервации и так называемого "нейродистрофического процесса" во всех солидных органах аллотрансплантатах к механизмам реализации и причин необратимости их хронического отторжения придало этому вопросу ту изначальную недостаточную важность, в результате которой данная проблема долго пребывала в тени неразрешившихся проблем современной трансплантологии.

Цель работы - экспериментально разработать и обосновать нейросохраняющие оперативные приёмы подготовки и аллотрансплантации панкреатодуоденального комплекса (ПДК).
Материалы и методы: Исследования проводились на безпородных панкреатэктомированных собаках ( =30) массой 18-21кг, которые были разделены на 3 группы (по 10 животных в каждой).

Для 1 группы (контрольной) - забор трансплантата осуществляли по модифицированной методики J.-M. Dubernard с сохранением сегмента ДПК: после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезёнку при этом перевязывают и пересекают желудочно-селезёночную связку с левой желудочно-сальниковой артерией и короткими артериями желудка; желудок отводят кверху, выделяют чревный ствол, при этом от аорты отделяют и пересекают диафрагмальные ножки, а от чревного ствола отделяют нервную и лимфатическую ткань.

Затем лигируют и пересекают левую желудочную и общую печеночную артерию, после чего подтягивая за селезёнку ПЖ вместе с селезеночными сосудами извлекают из ретроперитонеального пространства, лигируют и пересекают нижнюю брыжеечную вену. ПЖ мобилизуют до уровня верхней брыжеечной и воротной вен, причем верхнюю брыжеечную вену выделяют и пересекают краниально в печеночно-двенадцатиперстной связке. Чревный ствол отсекают от аорты с её дискообразной площадкой и после этого трансплантат ПЖ помещают в холодный интрацеллюлярный раствор, отделяют селезёнку и начинают отмывку трансплантата.

Для 2 и 3 группы забор ПДК осуществляли по разработанной нами в ИНВХ методике: брюшную полость вскрывали крестообразным разрезом, затем поперечно-ободочную кишку отводили вниз, а большой сальник вверх и рассекали желудочно-ободочную связку, входили в сальниковую сумку. Путем тракции селезёнки кпереди и книзу, натягивали желудочно-селезёночную, селезёночно-почечную, диафрагмально-селезёночную и ободочно-селезёночную связки, которые рассекали, а проходящие в них сосуды предварительно лигировали на зажиме.

Далее селезёнку отводили вверх и кпереди и рассекали париетальную брюшину по нижнему краю ПЖ, отступя от последней на 0,5 см. После чего мобилизовали поджелудочную железу по задней поверхности, верхнюю брыжеечную артерию и вену перевязывали и пересекали ниже отхождения от последней - нижних панкреатодуоденальных артерии и вены. Формировали сегмент двенадцатиперстной кишки - путем отсечения последнего от желудка чуть ниже пилорического жома и на 3 см ниже открытия в просвет кишки большого и малого дуоденального сосочка.

В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяли общий желчный проток и общую печеночную артерию, которые пересекали и перевязывали, а также воротную вену, которую брали на держалки. Затем выделяли органокомплекс вместе с брюшной частью аорты и экстракорпорально начинали отмывку трансплантата. Трансплантаты ПЖ во всех группах изымали из организма живого донора и отмывали раствором Eurocollins при +40С с добавлением 5000ЕД гепарина, при времени холодовой ишемии 1-1,5 часа.

Кровоток в трансплантате восстанавливали формированием межсосудистых соустий аортальной площадки, включающей чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию (в 1 группе) и ганглионарные артерии (во 2 и 3 группе), с инфраренальной частью аорты реципиента по типу "конец в бок". Между сегментом ДПК трансплантата, а именно дистальным концом и тонкой кишкой реципиента формировали анастомоз "конец в бок". Причём в 3 группе осуществляли гангиопексию с корнем брыжейки тонкого кишечника реципиента.

Функцию дуоденального сегмента ПДК оценивали через 20 и 60 минут после включения в кровоток, а также на 12 и 30 сутки после операции во время релапаротомии с помощью электромиографии. Функцию ПЖ оценивали путем измерения аппаратом Вальдмана давления в панкреатическом протоке (ПП) ПЖ, а также показателям активности амилазы в моче по Вольгемуту и глюкозы крови. Эндокринную функцию ПЖ изучали через 30 суток после трансплантации используя пробу с инсулином: инсулин внутривенно вводили из расчёта 0,1МЕ на 1 кг и определяли уровень глюкозы в крови через 30, 120, 180, 240 минут.

При обработки гистологического материала применяли импрегнацию серебром по Бильшовскому-Грос, окраску гематоксилином и эозином. Медиаторную активность адренергических компонентов нервной ткани трансплантата исследовали гистофлюоресцентным выявлением НА методом Фалька. Аксонотранспортную функцию нервов трансплантатов оценивали исследуя ретроградное перемещение в нейроны инъецированного в орган высокоочищенного препарата пероксидазы хрена.

Результаты исследования и их обсуждения: В 1 группе через 20 минут после включения в кровоток сегмент двенадцатиперстной кишки (ДПК) был атоничен, давление в ПП ПЖ не превышало 5-8 мм вод.ст. Через 60 минут кишка визуально отчетливо не перистальтировала, но электромиографически фиксировали низкоамплитудные осциляции, давление в ВП ПЖ составляло 130+10 мм вод.ст. Во 2 и 3 группе через 20 мин. ДПК отчетливо и асинхронно сокращалась, электромиографически фиксировались невысокие осциляции, давление в ПП ПЖ не превышало 110+5 мм вод.ст.

Через 60 мин перистальтика в ДПК несущественно (р>0,05) отличалась по данным электромиографии от осциляций, исходящих из собственной ДПК реципиента, давление в ПП ПЖ равнялось 140+15 мм вод.ст., что соответствовало близкому к исходному уровню параметра в ПП ПЖ интактного животного. Через 12 суток в 1 группе осциляции фактически не фиксировались, во 2 группе электромиограф фиксировал осциляции по амплитуде, которые в 4-5 раза уменьшились по сравнению с показателями через 60 мин; в 3 группе четких различий между показателями снятых через 60 мин и 12 суток не было.

Через 30 суток в 1 группе - ДПК полностью атонична, во 2 группе - электромиограф фиксировал осциляции, которые в 1,5-2 раза по амплитуде уменьшились по сравнению с показателями снятых через 12 суток; в 3 группе - без изменений.
Полученные данные свидетельствуют о том, что используя вегетативные нервные узлы как "центры местной нервной регуляции" позволяют более тонко регулировать функцию трансплантата ПЖ, которая улучшается при использовании направленной хирургической ганглиомезентерикопексии, по сравнению с классической методикой трансплантации ПДК.

При гистологическом исследовании через 8-10 суток наблюдалась гибель почти всех нервных клеток чревных узлов в 1 группе, а во 2 и 3 группах на светооптическом уровне обнаруживалась структурно сохранная нервная ткань с реактивными изменениями, что свидетельствует о том, что необходимым условием сохранения жизнеспособности нейроганглиев является адекватное кровоснабжение. Через 30 суток во 2 группе обнаруживались дегенеративные изменения в нервной ткани вегетативных узлов и ПЖ, а в 3 группе без динамики.

К тому же в 3 группе сохранялся ретроградный аксонный транспорт, который подтверждали окраской пероксидазой хрена. При изучении срезов по Фальку в 3 группе определялось свечение гранул норадреналина.
Выводы: Анализ полученных данных позволил установить, что использование нейросохраняющих оперативных приёмов аллотрансплантации ПДК позитивно влияет на структурно-функциональное состояние пересаженных ПЖ в составе ПДК и повышает физиологические качества, в частности, миогенный тонус и перистальтическую активность сегмента ДПК.

Сохранение ганглионарных артерий и осуществление ганглиопексии является необходимым условием обеспечения жизнеспособности вегетативных узлов, которое соответственно обеспечит улучшенную и более длительную функцию трансплантата. Это позволяет обоснованно рекомендовать использование разрабатываемых нейросохраняющих методик пересадки ПЖ в клинической трансплантологии.