Челюстно-лицевой травматизм у лиц, злоупотребляющих алкоголем

По данным ВОЗ, в настоящее время алкоголизм выходит на первое место среди причин ухудшения здоровья населения земного шара и является одной из острых проблем современности. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%.

Если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на четвертом месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, на втором. С каждым третьим мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный случай. Алкоголизм, как тяжелое заболевание, способствует наступлению летального исхода при травмах в 23,8% случаев, а при случайном алкогольном опьянении в 38,5%.

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата. Среди лиц, которые находятся на лечении в терапевтических и хирургических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 11% до 33%.
Злоупотребление алкоголем, занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм челюстно-лицевой области – как изолированных, так и сочетанных. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдается в 12,8-70 % случаев.

Значительное число травм происходит в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 40 лет. Частота возникновения травм у тех, кто злоупотребляет алкоголем, в 2,3-3 раза превышает аналогичные показатели у редко употребляющих или совсем не употребляющих алкоголь.

У пострадавших с переломами нижней челюсти (ПНЧ), злоупотребляющих алкоголем, отмечается недостаточно надежная иммобилизация костных фрагментов, развитие воспалительных осложнений в мягких тканях и кости, отсутствие сращения костных отломков или их замедленная консолидация. Частота развития осложнений у данной группы пострадавших в 2,5 раза выше по сравнению с лицами, не злоупотребляющими алкоголем.

Ведущей причиной, обуславливающей позднее обращение в стационар по поводу травмы нижней челюсти, является алкогольное опьянение - до 68% пострадавших. Позднее обращение к врачу способствует развитию усложненного течения процесса заживления костной раны, у этих больных травматический остеомиелит наблюдается в 10-17% случаев. В результате остеомиелитического процесса, который возникает на фоне хронического алкоголизма, формируются ложные суставы, происходит неправильное сращение отломков с потерей костной ткани, что требует остеопластических операций.

У больных, которые получили бытовые травмы в состоянии алкогольного опьянения, вследствие снижения репаративных способностей организма увеличивается срок выздоровления на 19%. Увеличение сроков выздоровления связано с возникновением ряда осложнений - нагноение мягких тканей, травматический остеомиелит, алкогольный делирий.

Для установления факта злоупотребления алкоголем используются как скрининговые тесты, так и лабораторные показатели. Большинство авторов указывает, что наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем следующие тесты: определение уровня g -глутамилтранспептидазы (ГГТ), уровня и соотношения аспартатаминотрансаминазы (АСТ) к аланинаминотрансаминазе (АЛТ), измерение средне-корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ), определение липопротеидов высокой плотности (ЛВП), числа тромбоцитов крови.

В комплексе обследования для экспресс-оценки содержания этанола в слюне применяют индикаторы – “Алкодиагностик”, “Alko-scan”, Alko-screen”, “Alko-range”.
В качестве скрининговых методов выявления злоупотребления алкоголем во всем мире наиболее часто используются тесты CAGE, AUDIT и MAST.

Все указанные тесты представляют анкеты, включающие в себя соответственно 4, 10 и 24 вопроса, отвечая на которые обследуемые набирает определенную сумму баллов, которая определяет, к какой из групп он относится – не злоупотребляющие алкоголем, имеющие риск злоупотребления алкоголем и злоупотребляющие алкоголем. Указанные тесты являются специфическими, поскольку тест CAGE правильно определяет до 98% пациентов-алкоголиков, находящихся на учете в наркологическом диспансере, а тест AUDIT - 100% этих пациентов.

В дополнение к тесту CAGE предлагается использовать разработанный русскими учеными тест постинтоксикационного алкогольного синдрома (ПАС), включающий в себя 35 симптомов, которые могут наблюдаться на следующий день после алкогольного эксцесса. Наличие многих (более 10-15) признаков ПАС предполагает высоко вероятное длительное и регулярное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах.

Признаки злоупотребления алкоголем могут быть обнаружены также при физикальном обследовании. Описаны следующие физические признаки ХАИ – ожирение, дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертензия, тремор, полиневропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных слюнных желез, обложенный язык, наличие татуировки, контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие конъюнктивы, гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров, гепатомегалия, телеангиэктазии, эритема ладоней, следы травм, ожогов, переломов, отморожений.

Один, реже одновременно два или три признака могут обнаруживаться у непьющих или малопьющих людей и не являются патогномоничными симптомами алкогольной болезни, сочетание же нескольких из них (шести и более) чаще всего свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя.

Следует заметить, что более точное установление факта злоупотребления алкоголем возможно при проведении комплексного обследования, включающих перечисленные выше лабораторные, скрининговые и физикальные исследования, на что и указывают большинство авторов.

До настоящего времени переломы костей у срадающих алкоголизмом обычно объясняли более частыми травмами из-за опьянения, однако в последние годы выяснен механизм нарушения гомеостаза Са при хроническом алкоголизме, что предрасполагает костную ткань к повреждениям.

Остеопороз часто развивается у лиц, страдающих алкоголизмом. В настоящее время убедительно доказано, что увеличение риска переломов достоверно связано с уменьшением минеральной плотности кости (МПК). Снижение МПК на одно стандартное отклонение от нормы (10-14 %) по сравнению с соответствующим показателем у женщин до менопаузы приводит к двукратному увеличению риска переломов.

В экспериментах доказано, что введение в рацион крыс этанола достоверно снижало МПК и осложняло процессы течения и лечения переломов костей нижней конечности.
Выраженные изменения в костной ткани при ПНЧ у хронических алкоголиков возникают, начиная со 2 стадии, что подтверждают данные ультразвуковой остеометрии.
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются изменения в иммунной системе, которые оказывают влияние на течение репаративных процессов.

При поступлении в клинику у пострадавших с ПНЧ, злоупотребляющих алкоголем, обнаружены лейкоцитоз, гипериммуноглобулинемия А, снижение числа “активных” Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и концентрации IgG, лизоцима. Через 7-8 дней после начала лечения сохранялся лейкоцитоз, нарастал уровень IgG и С-3 комплемента, почти в 2 раза уменьшилось содержание Т- и “активных” Т-лимфоцитов, к моменту выписки и стационара у больных оставалось высоким число лейкоцитов, лимфоцитов и низким содержание лизоцима, выявлялась слабая тенденция к восстановлению показателей Т-системы, в то время как количество В-лимфоцитов уменьшалось, а концентрация IgА, IgМ и IgG нарастала.

На снижение В-лимфоцитов при ПНЧ также указывают. Количество НК-клеток в период заживления костной раны, наоборот, увеличивается в сравнении с таковым у тех, кто не злоупотребляет алкоголем.
При хроническом алкоголизме заживление костной раны нижней челюсти происходит на фоне клеточного иммунодефицита, одновременно с этим уменьшается количество Тх- и Тс-клеток, их соотношение имеет также некоторую тенденцию к снижению.

Полученные данные относительно гуморального иммунитета не дают оснований говорить о значительных нарушениях, что подтверждается определением С-3 фракции комплемента, изменения которой несущественны у всех больных в течение всего периода наблюдения.
Поражения скелетных мышц встречаются в 30-60 % случаев при алкогольной интоксикации и они являются отдельным и существенным компонентом алкогольной болезни. Благодаря проведенным комплексным исследованиям (гистологические, гистохимические, гистоэнзиматические, морфологические), обнаружены достоверные специфические признаки атрофии мышечных волокон.

Одним из проявлений поражения скелетных мышц при алкогольной интоксикации является алкогольная миопатия - боль или набухание расположенных рядом участков мышц после запойной алкогольной интоксикации, которая сопровождается миоглобинурией и выраженными электромиографическими и гистологическими изменениями. В 80 % случаев встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, которые употребляют алкоголь от 15 до 25 лет, и в ряде случаев это сопровождается поражением мимических мышц.

Исследование секционных наблюдений больных алкоголизмом без клинических проявлений миопатии показало вовлечение в патологический процесс скелетных мышц в 22% случаев. Отмечается, что ЭМГ исследования при острой алкогольной миопатии (АМ) обычно слабо выражены и непостоянны. Хроническая АМ характеризуется развитием синдрома общей слабости и мышечной атрофии, который нарастает постепенно в течение многих недель или месяцев, поражая преимущественно мышцы нижних конечностей, тазового, затем плечевого пояса, изредка лицевые мышцы.

К ЭМГ-изменениям в скелетных мышцах при хронической АМ относится хаотичное расположение быстрых моно- и двухфазных небольших полей или “провал” моно- , ди- или полифазных потенциалов. Длительность “провала” и полициклических потенциалов – более 7 мкм. При стимуляционной электромиографии (СЭМГ) мышц конечностей с вычислением показателей М-ответа и Н- и F- рефлексов отмечаются сниженная в 10-15 раз по сравнению с нормой амплитуда прямого мышечного ответа при раздражении соответствующих нервов и очень высокий порог возбудимости двигательных волокон, Н- рефлекс отсутствует.

При ЭМГ-исследованиях мышц конечностей у больных, страдающих алкоголизмом, зарегистрировано снижение амплитуд потенциалов при пробе на утомляемость, отражающее выраженность пареза. У больных с двигательной и смешанной формами полиневрита отмечено снижение скорости проведения возбуждения по периферическим нервам до 30-40%, снижение фоновой активности "покоя" и при синергиях; снижение рефлекторной возбудимости периферических мотонейронов – амплитуд Н-рефлекса и отношения Н/М в камбаловидной мышце до 40%, в икроножной мышце до 15%.

У больных с чувствительной формой полиневрита зарегистрировано на фоне повышения спонтанной активности периферических мотонейронов (особенно при выраженном болевом синдроме) некоторое снижение рефлекторной возбудимости периферических мотонейронов.

Следует отметить, что у больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной интоксикации становится трудной диагностика травматических повреждений, в особенности тех, которые сочетаются с черепно-мозговой травмой, меняется клиническая картина и результаты лечения таких больных, при наличии алкогольного анамнеза становится трудным проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий.

Определенные диагностические трудности при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у пострадавших, злоупотребляющих алкоголем, возникают вследствие сочетания симптомов ЧМТ и ХАИ. В этих условиях наиболее информативны данные КТ и МРТ. Прогноз ЧМТ на фоне ХАИ определяется тяжестью травмы, выраженностью алкогольной энцефалопатии и патологии внутренних органов. Проведение активной патогенетической терапии позволяет за время пребывания в стационаре (2-4 недели) восстановить трудоспособность у большей части больных.

При хирургической патологии у больных алкоголизмом рекомендовано проведение непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) или плазмы. При первых симптомах абстинентного синдрома рекомендована инфузия 30-50 мл 96° этанола на 500 мл 5-10%-ного р-ра глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачивания крови. При делирии целесообразно применение барбитурового наркоза, оксигенотерапии, гемосорбции, плазмафереза.

Основываясь на данных снижения многих показателей естественного и инфекционного иммунитета при ХАИ, в комплексной терапии алкоголизма рекомендуют использовать ряд препаратов иммуномодулирующего действия, в частности – тимоптина, карбимида и левамизола.
При применении некоторых терапевтических препаратов на фоне хронической алкогольной интоксикации возможны разнообразные осложнения.

Например, для парацетамола - бласттрансформация в данной ситуации сопровождается образованием токсических метаболитов, которые способны вызывать некроз печени и острую почечную недостаточность. Очень тяжелым для организма может быть употребление алкоголя и нестероидных противовоспалительных препаратов: ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, ибупрофена, мефенамовой кислоты и др.

При применении некоторых групп антибиотиков (летамоксеф, цефоперазон, цефамандол, левомицетин, гризеофульвин, метронидазол) и антисептиков (фуразолидон, фурадонин), противодиабетических препаратов может возникать реакция, схожая с ТАР (тетурам-алкогольная реакция), которая опасна возможными последствиями и рассматривается как острое отравление образованным из этанола ацетальдегидом.

Среди методов хирургического лечения ПНЧ у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наиболее надежным способом является стабильная внутренняя фиксация с использованием минипластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости у 93,9% пациентов и достаточно низким уровнем воспалительных осложнений - у 6,1% пациентов, причем осложнения были связаны исключительно с неадекватной стабильностью перелома.

Для оптимизации репаративных процессов в костной ране нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в комплексном лечении наряду с общими и традиционными, хирургическими и консервативными методами предлагают применять препараты гидроксиапол (ГАП) и колапол (КП). Исходя из проведенных наблюдений авторы доказывают, что использование ГАП и колапола КП в комплексном лечении переломов нижней челюсти снижало сроки проявления местной реакции на травму как в контроле (не злоупотребляющие алкоголем), так и в основной группе (злоупотребляющие алкоголем).

Это отображалось на общем состоянии больного - быстрее нормализовалась температура тела. Костная рана в условиях присутствия ГАП и КП у больных хроническим алкоголизмом приобретала черты, характерные для контрольной группы, которая лечилась по традиционной методике.


Выводы:

1. Злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм челюстно-лицевой области – как изолированных, так и сочетанных.

2. У больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной интоксикации становится трудной диагностика травматических повреждений, в особенности тех, которые сочетаются с черепно-мозговой травмой, становится затруднительным проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий, возникают осложнения при приеме определенных групп медикаментозных препаратов. В организме злоупотребляющего алкоголем происходят нарушения иммунной системы, кальциевого обмена и связанные с ними остеопороз и миотрофия, которые обуславливают возможность возникновения переломов, затрудняют их заживление, являются фактором увеличения количества осложнений.

3. Наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем скрининговые методы – анкеты CAGE, AUDIT и ПАС, и следующие лабораторные тесты: определение уровня ГГТ, уровня и соотношения АСТ к АЛТ, измерение СКОЭ, определение липопротеидов высокой плотности, числа тромбоцитов крови.

4. Многие вопросы, касающиеся уровня злоупотребления алкоголем среди пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, особенностей лечения и реабилитации данной категории пострадавших с учетом локальных мышечных нарушений до настоящего времени еще не полностью решены.

5. Имеется настоятельная необходимость создания схемы быстрой и качественной диагностики злоупотребления алкоголем среди пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, выявления особенностей локальных мышечных нарушений и совершенствование с учетом полученным данных системы лечебных и реабилитационных мероприятий.