Лечение аллергических заболеваний

Аллергические заболевания являются серьезной проблемой и привлекают все более пристальное внимание врачей. В подавляющем большинстве регионов мира неуклонно растет число больных различными аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит, поллиноз, крапивница, атопический дерматит. По данным Института иммунологии Минздрава России от 13 до 35% населения нашей страны страдают аллергическими заболеваниями.

В течение последнего десятилетия заболеваемость бронхиальной астмой во всем мире возросла приблизительно на 50%, ее распространенность среди взрослого населения в среднем составляет 8—10% и 3—5% среди детей. Около 20% населения страдает аллергическим ринитом. Все это диктует необходимость создания новых эффективных и высоко-безопасных лекарственных средств для лечения аллергии.

В настоящее время основными принципами лечения аллергических заболеваний являются:

1. Уменьшение или полное прекращение контакта с причинно значимыми аллергенами.
2. Фармакотерапия.
3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
4. Образовательные программы для больных.

Терапевтические методы воздействуют на различные звенья патогенеза аллергии и применяются в конкретные фазы заболевания. В острый период больным поллинозом, как и больным другими аллергическими заболеваниями, назначается фармакотерапия, направленная на уменьшение симптомов аллергического воспаления, одновременно с осуществлением мер по элиминации аллергенов.

1. Уменьшение контакта с причинно значимыми аллергенами

Развитие аллергических заболеваний обусловлено сенсибилизацией к различным аллергенам, поэтому в комплексной терапии существенное место уделяется контролю за состоянием окружающей больного среды и осуществлению мероприятий, направленных на удаление причинно значимых аллергенов. В период цветения растений у многих людей развиваются симптомы поллиноза, причиной которого является аллергия к пыльце растений.  Наиболее частым симптомом поллиноза является сезонный аллергический риноконъюнктивит.

Для уменьшения контакта с пыльцой растений, к которым имеется аллергия, больным необходимо соблюдать достаточно простые рекомендации:

• ограничить пребывание на улице в период цветения растений, особенно в сухую жаркую и ветреную погоду;
• пользоваться очистителями воздуха, улавливающими пыльцу растений в помещении. На работе и дома по возможности не открывать окна, особенно в ранние часы;
• стараться не выезжать на природу. Находясь за городом, плотно закрывать окна в машине;
• при возможности уезжать в другие климатические зоны в период цветения причинно значимых растений, пользуясь календарем цветения растений разных регионов;
• соблюдать элиминационную диету с учетом наличия в пищевых продуктах и лечебных препаратах перекрестно реагирующих детерминант (табл. 2).

При уменьшении экспозиции аллергенов возможно значительное улучшение состояния больного, снижение потребности в лекарственных препаратах.

2. Фармакотерапия

Для лечения аллергических заболеваний применяются следующие основные группы лекарственных средств:

• антигистаминные препараты;
• стабилизаторы мембраны тучных клеток (препараты кромогликата натрия и недокромила натрия);
• глюкокортикостероиды;
• симптоматические лекарственные средства.

Антигистаминные препараты

Важное место в лечении аллергических заболеваний занимают антигистаминные препараты, что определяется ведущей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергии. При взаимодействии аллергена с иммуноглобулинами класса E (IgE), фиксированными на мембране тучных клеток и базофилов, происходит высвобождение биологически активных веществ, и в первую очередь гистамина из клеток. Взаимодействие гистамина с Н1-рецепторами ведет к развитию каскада сложнейших биохимических реакций и в конечном итоге — к формированию симптомов аллергических заболеваний.

Антигистаминные препараты применяются начиная с 40-х годов ХХ столетия. Н1-блокаторы I поколения обладают рядом свойств, существенно ограничивающих их применение. Наиболее известное из них — действие на центральную нервную систему (ЦНС), которое проявляется седативным эффектом. Это связано с прохождением препаратов через гематоэнцефалический барьер и блокадой Н1-рецепторов в ЦНС. Седативное действие присуще в той или иной степени всем препаратам I поколения и нередко может явиться поводом для их отмены.

Наименьшим седативным эффектом среди Н1-блокаторов I поколения обладают хинуклидиновые производные (фенкарол). Другими нежелательными последствиями воздействия Н1-блокаторов на ЦНС являются головокружение, нарушения координации, чувство вялости, снижение способности к обучению и концентрации внимания, восприятию новых знаний. Таким образом, влияние на ЦНС существенно ограничивает применение антигистаминных препаратов первой генерации, особенно у пациентов, чья профессиональная деятельность требует концентрации внимания, быстрого принятия решений, студентов и школьников.

Низкая селективность классических антигистаминных препаратов, влияние на другие типы рецепторов, в первую очередь холинергические, проявляется повышенной сухостью слизистых оболочек полости рта, носа; возможны нарушения мочеиспускания. Неполное связывание Н1-блокаторов с рецепторами, кратковременность клинического действия, относительно высокие терапевтические дозы, развитие тахифилаксии (снижение эффекта препарата при его применении) создают определенные трудности в лечении больных.

Так, развитие тахифилаксии диктует необходимость их замены каждые 7—10 дней. Нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут проявляться тошнотой, рвотой, поносом, снижением аппетита и т.п. Возможно также повышение аппетита и увеличение массы тела при назначении больным классических антигистаминных средств. С осторожностью антигистаминные препараты первой генерации следует назначать больным порфирией, глаукомой, гипертрофией простаты, при тяжелых поражениях печени.

Нежелательные эффекты и ограничения применения антигистаминных препаратов I поколения:

• влияние на ЦНС (седативный эффект и др.);
• усиление нежелательных эффектов со стороны ЦНС при совместном приеме с алкоголем;
• кратковременность действия, прием препаратов многократно в течение суток;
• высокие терапевтические дозы;
• развитие тахифилаксии;
• повышение аппетита и увеличение массы тела;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта;
• развитие желудочковой тахикардии;
• нарушения мочеиспускания;
• нарушение зрения.

В 70-х годах были разработаны новые антигистаминные препараты — высоко селективные антагонисты Н1-рецепторов, у которых отсутствовали выраженные побочные эффекты антигистаминных средств I поколения.

Новые антигистаминные препараты обладают значительными преимуществами по сравнению с антигистаминными средствами предыдущего поколения. Они характеризуются более высоким профилем безопасности, т. к. благодаря высокой селективности по отношению к Н1-рецепторам гистамина и незначительному проникновению через гематоэнцефалический барьер лишены большинства недостатков, характерных для ранних антигистаминных препаратов.

В последнее время выявлены новые данные и о механизме действия современных антигистаминных средств. Показано, что он основывается не только на хорошо известном эффекте блокады Н1-рецепторов гистамина, а является комплексным, оказывая влияние на различные механизмы формирования аллергического воспаления. Исследования, проведенные in vitro, показали, что в высоких концентрациях антигистаминные препараты II поколения способны блокировать высвобождение медиаторов воспаления базофилами и тучными клетками; уменьшают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) на эпителиальных клетках, оказывают влияние на цитокины, участвующие в формировании аллергического воспаления.

Препараты II поколения различаются между собой по фармакокинетике, выраженности седативного эффекта, что в конечном счете и определяет особенности их назначения больным, но общими преимуществами является безопасность и высокая эффективность. Новые препараты обладают еще одним немаловажным достоинством — большинство из них назначаются один раз в сутки и действуют в течение 24 ч.

Антигистаминные препараты II поколения

Преимущества по сравнению с классическими Н1-блокаторами:

• высокая селективность и высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина;
• отсутствие блокады других типов рецепторов;
• низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер;
• быстрое начало действия;
• более продолжительное действие (до 24 ч);
• отсутствие тахифилаксии;
• удобство применения.

Однако существуют и ограничения при назначении некоторых препаратов. В основном это касается терфенадина и астемизола. Серьезным недостатком этих препаратов является риск развития серьезных кардиоваскулярных осложнений — тяжелых желудочковых аритмий. Так как метаболизм указанных препаратов происходит в печени, необходимо помнить, что в случаях одновременного их назначения с рядом лекарственных средств, которые метаболизируются теми же ферментными системами (некоторые антибиотики группы макролидов — эритромицин, кларитромицин; противогрибковые средства — кетоконазол, итраконазол, циметидин и др.), концентрация неметаболизированных форм увеличивается и риск развития кардиотоксического эффекта возрастает.

Для предупреждения возможных побочных эффектов терфенадина и астемизола следует с особой тщательностью соблюдать режим их дозирования, не превышать рекомендуемую суточную дозу, исключить одновременное назначение эритромицина, кетоконазола, низорала и ряда других препаратов; не назначать больным с признаками удлинения интервала QT на ЭКГ и риском развития желудочковой аритмии, а также пациентам с поражением печени. Несоблюдение этих правил может привести к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Учитывая потенциальную токсичность препаратов, в некоторых странах применение терфенадина и астемизола запрещено.

Другие антигистаминные препараты второй генерации, такие как лоратадин, цетиризин, акривастин и фексофенадин, не обладают кардиотоксическим эффектом. Разработаны топические Н1-блокаторы в форме назального спрея и глазных капель: азеластин и левокабастин. Топические антигистаминные препараты характеризуются быстрым началом действия и минимальными нежелательными эффектами.

Препараты кромогликата натрия

Препараты кромогликата натрия для лечения сезонного риноконъюнктивита применяются в виде назального спрея, глазных капель. Механизм действия заключается в ингибиции IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Препараты этой группы, как правило, не имеют серьезных побочных эффектов, но по эффективности они значительно уступают антигистаминным средствам и топическим глюкокортикостероидам.

Кромоны не являются основными препаратами для лечения аллергического ринита у взрослых, показаны для профилактики и лечения аллергического риноконъюнктивита легкого течения. Более значимое место препараты кромогликата натрия занимают в педиатрии в связи с высокой безопасностью, отсутствием побочных эффектов. Назначают препараты кромогликата натрия за несколько дней до начала появления пыльцы причинных растений в воздухе, так как максимальный эффект развивается через 7—10 дней после начала терапии.

Топические глюкокортикостероиды

Топические глюкокортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным действием и по своей эффективности превосходят антигистаминные средства и препараты кромогликата натрия. Современные глюкокортикостероиды для местного применения хорошо переносятся. Побочные эффекты развиваются редко и особенно маловероятны при коротких курсах, назначаемых при поллинозе; системное действие отсутствует.

Топические глюкокортикостероиды при назначении больным с сезонным аллергическим ринитом оказывают выраженный терапевтический эффект, уменьшая как заложенность носа, так и зуд, чиханье, ринорею. В форме интраназальных аэрозолей представлены препараты беклометазона дипропионата, флютиказона пропионата, мометазона фуроата. Глазные формы глюкокортикоидов назначаются редко в связи с возможным развитием нежелательных эффектов.

Симптоматические препараты

При выраженной заложенности носа возникает необходимость назначения сосудосуживающих препаратов — стимуляторов a-адренорецепторов. Кратковременное применение местных сосудосуживающих средств не приводит к каким-либо серьезным осложнениям. Длительное лечение местными сосудосуживающими средствами может сопровождаться снижением клинической эффективности и, как следствие тахифилаксии, увеличением суточных доз препаратов, развитием медикаментозного ринита. Продолжительность лечения сосудосуживающими каплями, как правило, не должна превышать 5—7 дней.

Из системных сосудосуживающих средств наиболее часто применяется псевдоэфедрин. Системные препараты не рекомендуется назначать пожилым людям, детям младшего возраста, больным артериальной гипертонией, глаукомой, беременным женщинам.

Выбор препаратов для лечения сезонного аллергического ринита зависит от тяжести течения заболевания, особенностей клинического течения (преобладания чиханья и обильных водянистых выделений из носа или заложенности носа), наличия сопутствующих заболеваний. В таблице 3 представлены основные эффекты некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения аллергического ринита. Оптимальными являются ступенчатые схемы терапии лечения аллергических ринитов.

При легком течении аллергического ринита больным назначается антигистаминный препарат внутрь или топические антигистаминные средства, или препараты кромогликата натрия интраназально; при наличии глазных симптомов – местные антигистаминные средства или кромоны в форме глазных капель. При среднетяжелом и тяжелом течении ринита к лечению добавляются интраназальные глюкокортикостероиды в сочетании с антигистаминными препаратами.

3. Аллергенспецифическая иммунотерапия

Особое место в лечении больных поллинозом занимает аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

АСИТ является высокоэффективным методом лечения поллиноза. Это единственный из существующих методов лечения аллергических заболеваний, влияющих на Т-клеточные взаимодействия, видоизменяя их в сторону активации Тh 1 типа и угнетения Тh 2 типа, подавляя продукцию IL 4 и в конечном итоге — синтез IgE. В результате проведения АСИТ снижается выброс медиаторов воспаления тучными клетками и базофилами, существенно уменьшаются клинические симптомы, снижается потребность в медикаментах. АСИТ позволяет добиваться длительной ремисси заболевания. Важным моментов является профилактический эффект АСИТ — своевременно начатое и последовательно проводимое лечение предупреждает формирование бронхиальной астмы.

Лечение проводится специалистами аллергологами вне сезона цветения растений. Специфическая иммунотерапия аллергенами может проводиться несколькими методами: парентеральным, сублингвальным, интраназальным. Какой выбрать способ введения аллергена и схему терапии в каждом конкретном случае — решает врач-аллерголог. Специфическая вакцинация аллергенами проводится только в аллергологических кабинетах и аллергологических отделениях стационаров. Лечение обычно проводится длительно, в течение 3–5 лет. Назначение АСИТ на ранних этапах заболевания позволяет добиться максимального результата терапии. Данный метод лечения более эффективен у молодых больных.