Описторхоз и бронхиальная астма

В последние годы большое внимание уделяется изучению влияния паразитарных инвазий на развитие и течение аллергических заболеваний. Такой повышенный интерес к данной проблеме возник в связи с выдвинутой F. Martinez и P. Holt в 1994 г. “hygiene hypothesis”, объясняющей парадоксально низкую частоту аллергических заболеваний в странах с низким уровнем жизни.

Согласно данной “гигиенической гипотезе”, рецидивирующие инфекции дают мощный стимул иммунной системе на переориентацию иммунного ответа в сторону Th1-профиля лимфоцитов, что способствует предупреждению развития аллергенной сенсибилизации у детей. В отличие от других инфекций, в патогенезе гельминтозов большую роль играют аллергические реакции немедленного и замедленного типов, определяя стереотипность клиники гельминтозов и их сходство с аллергическими заболеваниями.

Эволюционной основой иммунного ответа при гельминтозах является повышенная продукция иммуноглобулинов Е (IgE) и выраженная активность Th2-популяции лимфоцитов. Исследования, проведенные в Венесуэле, предполагают, что паразитарные болезни стимулируют выработку IgE. Однако повторные и хронические инвазии подавляют синтез реагиновых антител. Преобладание активности Th2-лимфоцитов в ответ на аллергены характерно и для атопической бронхиальной астмы (БА).

Западная Сибирь является гиперэндемичным очагом описторхоза. Пораженность местного населения данным гельминтом на отдельных территориях достигает 97%. Учитывая, что в последние десятилетия отмечается увеличение распространенности БА среди детей Западно-Сибирского региона, “гигиеническая гипотеза” требует дополнительного обсуждения в аспекте влияния сопутствующей описторхозной инвазии на риск развития и воспалительный ответ при атопической БА.

С этой целью в Томской области в 1998–2001 гг. проведено проспективное клинико_патогенетическое исследование, в рамках которого было обследовано 150 детей в возрасте от 6 до 16 лет, наблюдавшихся на базе Областной детской больницы. Оценивали клиническое течение атопической БА в двух группах пациентов в зависимости от наличия (БА, протекающая на фоне описторхоза, n = 40) или отсутствия (изолированная БА, n = 40) описторхозной инвазии. Кроме того, изучалась клиническая характеристика описторхоза у больных, имеющих хроническое течение данного паразитоза при одновременном отсутствии аллергических заболеваний и аллергического анамнеза (хронический описторхоз, n = 40).

В этих группах проводилось определение маркеров аллергического воспаления: IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-альфа и ИФ-гамма, эозинофилов индуцированной мокроты (ЭИМ), эозинофилов назального секрета (ЭНС); исследовались функция внешнего дыхания и степень бронхиальной гиперреактивности в метахолиновом тесте. Измерения проводили исходно и в динамике через 6 мес после антигельминтной терапии. Комплексное клинико-иммунологическое наблюдение за пациентами, включенными в исследование, осуществлялось в течение 1 года. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей того же возраста, не имеющих аллергических заболеваний и гельминтозов.

Наблюдение показало, что для пациентов с БА, сочетанной с описторхозом, было характерно неконтролируемое течение БА, в отличие от больных без инвазии. Появление симптомов астмы у больных БА, протекавшей на фоне описторхоза, как правило, совпадало с симптомами со стороны желудочно_кишечного тракта (ЖКТ), причем у них была зарегистрирована более высокая частота гастроэзофагеального рефлюкса по сравнению с больными изолированной БА или хроническим описторхозом.

Для инвазированных пациентов с БА были характерны достоверно более низкие, чем при изолированной БА, значения таких маркеров воспаления, как ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-альфа, ИФ-гамма, ЭИМ и ЭНС. Сравнительно низкая активность аллергического воспаления у пациентов с БА, протекающей на фоне описторхозной инвазии, подтверждалась также и данными, характеризующими течение БА: снижением бронхиальной гиперреактивности (PC20 метахолина 4,9 ± 0,7 мг/мл) и уровня ЭИМ (12,9 ± ± 2,1%) по сравнению с группой изолированной БА (1,8 ± 1,0 мг/мл; 24,5 ± ± 2,7% соответственно).

Контрольное клинико-иммунологическое обследование больных, проведенное через 6 мес после антигельминтной терапии, показало положительную динамику клинического течения БА у пациентов с сочетанной патологией, получавших адекватную противовоспалительную базисную терапию. Так, у них достоверно уменьшилась частота дневных и ночных симптомов, а также потребность в бронхолитиках; не зарегистрировано обращений за неотложной помощью.

Наряду с этим у пациентов с сочетанной патологией отмечалось нарастание уровня маркеров воспаления по сравнению с их исходными значениями до дегельминтизации. Одновременно происходило повышение уровня бронхиальной гиперреактивности (2,8 ± 0,8 мг/мл) и увеличение числа ЭИМ (22,4 ± 1,6%). Напротив, у больных хроническим описторхозом в динамике отмечалось снижение значений изучаемых маркеров аллергического воспаления, и через 6 мес после антигельминтной терапии они были сопоставимы с контрольными.

Таким образом, обсуждая проведенное исследование с точки зрения “гигиенической гипотезы”, можно заключить, что полученные результаты не в полной мере соответствуют ее основным положениям. Понятно, что данная гипотеза рассматривает инфекционные факторы риска в аспекте их влияния на частоту формирования атопических заболеваний, в то время как наше исследование выполнено при уже сформировавшейся атопической БА. В такой ситуации можно оценивать описторхоз только как сопутствующее заболевание, которое, как показали результаты работы, оказывает неблагоприятное влияние на клиническую характеристику БА, приводя к ее неконтролируемому течению.

С другой стороны, исследование, выполненное в дизайне “случай–контроль”, позволило обозначить базисные механизмы атопической БА, протекающей на фоне описторхоза. Определявшиеся маркеры воспаления имели достоверно более низкие значения у больных БА, инвазированных описторхисами. По всей видимости, инфицирование данным гельминтом может рассматриваться как фактор, предотвращающий прогрессирование воспаления при атопической БА у детей. Полученные данные согласуются с результатами выполненных за последние 5 лет работ, касающихся других паразитарных инвазий (шистосомоз, аскаридоз, токсокароз).

Казалось бы, результаты позволяют с оптимизмом взглянуть на распространенность БА на территории ОбьИртышского бассейна – самого обширного и интенсивного мирового очага описторхоза. Но, согласно проведенным в России эпидемиологическим исследованиям, распространенность БА в Томске, Новосибирске, Барнауле, эндемичных по описторхозу, составляет от 6,5 до 8%, в то время как в неэндемичных местностях: Иркутске – 9,4%, Ангарске – 10%, в Воронежской области – 12,7%.

Согласно эпидемиологическим данным, приводимым в подтверждение положений “гигиенической гипотезы” F. Martinez и P. Holt, в странах Запада с высоким уровнем жизни отмечается наибольшая заболеваемость БА и, напротив, снижение ее распространенности в развивающихся странах, где высока пораженность населения гельминтами. Таким образом, описторхоз, аналогично другим изученным гельминтозам, вносит существенный вклад в течение атопической БА у детей, снижая активность воспаления и уровень бронхиальной гиперреактивности.

Однако сравнительные эпидемиологические данные по регионам России, пораженным и непораженным этим гельминтом, не позволяют утверждать, что описторхозная инвазия оказывает значимое влияние на распространенность БА. В этой части “hygiene hypothesis” не соответствует реальной клинической практике в России и требует дальнейшего изучения.