Ограничение контактов с аллергенами у больных астмой

За последние десятилетия увеличилась заболеваемость астмой и другими аллергическими болезнями в высокоразвитых странах. Население этих стран большую часть времени сегодня проводит в домах, которые стали более герметичными и энергоэкономичными, что создает идеальные условия для размножения домашнего пылевого клеща. Низкий уровень вентиляции, а также увеличивающаяся концентрация в воздухе различных веществ внутри помещения, вероятно, приводят к тому, что количество вдыхаемых аллергенов растет.

Увеличивается и количество домашних животных. Сейчас в домах в Великобритании живет 15 миллионов собак и кошек. В последнее десятилетие разработаны методы, позволяющие измерять уровень аллергенов в эпидемиологических исследованиях. Большое внимание уделяется также свойствам аллергеноносителей, так как знание аэродинамических характеристик частиц, на которых содержатся аллергены, важно для понимания клинических черт болезни и разработки успешных методик, позволяющих избегать вредных контактов.

К наиболее важным источникам аллергенов внутри помещений в Великобритании относятся домашний пылевой клещ, кошки и собаки. Характеристики частиц, переносящих эти аллергены, к сожалению, очень различны. Самые высокие уровни клещевых аллергенов обнаруживаются в кроватях и переносятся на крупных частицах, поэтому они оказываются в воздухе, когда постель сильно встряхивают, и вскоре оседают вниз. Контакты с этими аллергенами являются постоянными и в основном приходятся на время сна. Зачастую пациенты не подозревают о связи между аллергией на клещей и симптомами их астмы.

Напротив, около четверти кошачьих и собачьих аллергенов переносятся по воздуху малыми частицами (диаметром менее 5 мкм). Они длительное время остаются в воздухе и с легкостью попадают в дыхательные пути. У пациентов с аллергией на кошек или собак может развиться приступ буквально через несколько минут после того, как они окажутся в доме, где содержатся эти животные.

Связь между контактами с аллергенами и аллергической сенсибилизацией подтверждена в ряде исследований, проводившихся в разных странах (см. раздел «Контакт с домашними аллергенами и астма: факты»). Однако достаточно сложно продемонстрировать доза-зависимую связь между контактом с аллергеном и тяжестью астмы.

Многие астматики имеют аллергию более чем на один аллерген, «вклад» каждого из которых в развитие воспаления воздухоносных путей неясен. Существенно утяжелять течение астмы могут такие триггерные факторы, как вирусы, загрязнение воздуха, физическая и эмоциональная нагрузка. Кроме того, некоторые сенсибилизированные пациенты реагируют на минимальное присутствие аллергена, в то время как для развития симптомов требуется гораздо более высокое его содержание.

В Австралии у детей с аллергией на пылевого клеща, живущих в районах с высоким его содержанием, наблюдается более тяжелое течение астмы, чем у таких же больных детей, но живущих в районах с менее высоким уровнем пылевого клеща.

Мы обнаружили небольшую, но значимую корреляцию между концентрацией клещевых аллергенов в постели и объективными характеристиками тяжести астмы (неспецифической гиперреактивностью бронхов, объемом форсированного выдоха за одну секунду и изменениями объемов выдыхаемого воздуха) у взрослых больных с аллергией на домашнего пылевого клеща. Но это не относится к пациентам с негативной кожной пробой на клещей. На основании этих фактов представляется вероятным, что пациенты с более массивными контактами с аллергеном болеют астмой в более тяжелой форме.

Однако избегать контактов с аллергенами рекомендуется только тем пациентам, у которых аллерген точно установлен на основании кожных проб или уровня специфических IgE сыворотки. В общей практике кожная проба является наиболее доступным и дешевым методом. Мы рекомендуем кожные пробы на домашнего пылевого клеща, кошек, собак и смесь из цветков восьми трав.

Поскольку наиболее высокие уровни клещевых аллергенов выявлены в кровати, где человек проводит по 6-8 часов в сутки в тесном контакте с матрацами, подушками и постельным бельем, снижение здесь контакта с аллергеном является критичным. Способы избежать таких контактов, которые мы рекомендуем нашим пациентам-астматикам с аллергией на домашнего пылевого клеща, перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Способы избежать контактов с клещевыми аллергенами в Великобритании

Для владельцев домашних животных с соответствующей аллергией лучшим выходом было бы избавиться от своего питомца. В нашей практике нам редко удавалось уговорить пациента поступить подобным образом; в этом случае можно дать несколько советов, основанных на известных методах по уменьшению содержания аллергенов в воздухе (табл. 2).

Таблица 2. Способы избежать контактов с кошачьими и собачьими аллергенами*

Стоимость лечения астмы постоянно растет. Терапия астмы строится на сочетанном применении ингаляционных кортикостероидов (таких как будесонид и флютиказон) и b2-агонистов. В Англии при нетяжелой астме по-прежнему применяются только b2-агонисты короткого действия. Однако при утяжелении течения астмы требуется дополнительное назначение ингаляционных кортикостероидов. Если невозможно контролировать состояние и астма переходит в среднетяжелую форму, приходится значительно увеличивать дозу кортикостероидов или дополнительно вводить b2-агонисты длительного действия.

Однако многие пациенты предпочитают не увеличивать дозу стероидных препаратов, опасаясь побочных эффектов. В таких случаях хорошо зарекомендовал себя сальметерол (например, сальметер), который существенно восстанавливает функцию легких. В любом случае подбор медикаментозной терапии сложен, необходим индивидуальный подход, а сами медикаменты дороги. Поэтому лучшим подходом здесь является интегративный, при котором противовоспалительная терапия (как правило, заключающаяся в адекватной дозе вдыхаемых стероидов) дополняется мерами по контролю за содержанием аллергена в окружающей пациента среде.

Успешные, простые и широко применимые методы контроля за окружающей средой могли бы принести немалую пользу. Однако по-прежнему существует острая необходимость проведения в Великобритании массовых исследований, которые позволили бы избежать контактов с антигенами (например, использование чехлов для матрацев, непроницаемых для клещей) и выявить, как эти мероприятия повлияют на симптомы болезни, ее обострения, прием лекарств и общее состояние больного.

Если усиленный контакт с клещевыми и другими аллергенами внутри помещений провоцирует рост заболеваемости астмой, важно установить, можно ли предотвратить развитие астмы путем удаления различных аллергенов из домов. Первичное избегание контактов с аллергенами может уменьшать сенсибилизацию и ее проявления в виде аллергического заболевания; в настоящее время проводится наблюдение за несколькими группами пациентов, которое позволит ответить на этот вопрос.

Контакт с домашними аллергенами и астма cогласно обширным эпидемиологическим данным, домашние аллергены, особенно аллергены домашних пылевых клещей, играют основную роль в развитии астмы. Во французских Альпах, где контакты с аллергенами домашних пылевых клещей нечасты (вследствие относительно низкой влажности, задерживающей рост популяции клещей), у местных жителей наблюдается низкая, по сравнению с живущими на уровне моря, заболеваемость астмой, вызванной аллергией на клещей.

Многосторонее исследование атопии, проведенное в Германии, охватывало большое количество новорожденных, у которых изучали влияние контактов с домашними аллергенами на развитие атопической сенсибилизации. Оказалось, что у детей с развившейся аллергией на домашнего пылевого клеща уровень клещевого аллергена дома был в четыре раза выше, чем у здоровых детей. То же самое относится и к аллергии на кошек.

В сообществах, где численность домашнего пылевого клеща низкая, в аллергической сенсибилизации доминируют другие аллергены. По данным последних исследований, проведенных в Швеции, где пылевых клещей очень мало, только у одного из 86 детей, родители которых страдают атопическими заболеваниями, развилась аллергия на домашнюю пыль, а у 11 — аллергия на кошек.

Даже в областях с низким количеством клещей (таких, как Стокгольм, Швеция) положительные кожные пробы и наличие специфических сывороточных IgE-антител против клещей напрямую связаны с тем, что домашние клещи были обнаружены в матрацах и пыли.

Контакт с аллергеном в младенчестве часто приводит к первичной сенсибилизации. В Пуле (Доросет) оценили степень контактов с пылевыми аллергенами у детей, за которыми впоследствии продолжали наблюдение. При проведении кожной пробы у детей в возрасте десяти лет было обнаружено, что те из них, кто имел ограниченные контакты с клещевыми аллергенами в младенчестве, не страдают аллергией к клещам или астмой. Напротив, у половины детей, подвергшихся воздействию высоких концентраций аллергена в раннем возрасте, к десяти годам наблюдалась аллергия на клещей.

На восточном побережье США, где пылевой домашний клещ чрезвычайно распространен, аллергия на клещей служит важнейшим фактором риска развития астмы у детей среднего школьного возраста. Точно так же прослеживается четкая связь между аллергией на клещей и острым астматическим приступом у детей, госпитализированных в английские больницы.

Результаты последних исследований в Австралии доказывают роль контактов с домашним пылевым клещом в развитии детской астмы.

В шести областях Нового Южного Уэльса проводилось наблюдение за детьми, в домах которых были установлены различные уровни аллергенов. Удалось выявить взаимосвязь между уровнем аллергенов в области и ростом числа детей, страдающих пылевой аллергией. У детей с положительной кожной реакцией на пыль возрастал риск развития астмы, который был тем больше, чем выше оказывалась концентрация аллергена у них дома.

С удвоением концентрации пылевых аллергенов вдвое увеличивается и риск развития астмы, если, конечно, отсутствует аллергия на другие агенты.

Кошки и собаки

В Лос-Аламосе (Нью-Мексико, США) уровень клещевых аллергенов незначителен, но более трех четвертей семей держат кошку или собаку. В Лос-Аламосе около 67% детей, страдающих астмой, сенсибилизированы к собакам, и около 62% — к кошкам. Низкий уровень аллергенов клещей и тараканов отражается низким уровнем сенсибилизации. В некоторых районах Скандинавии с очень низким уровнем клещевых аллергенов аллергия на домашних животных непосредственно связана с заболеваемостью астмой.