Побочная реакция на пищу.

Термин пищевая аллергия часто применяется в отношении побочных реакций, которые не являются иммунологической реакцией на пищевые продукты. В этом практическом руководстве описываются истинные реакции гиперчувствительности и методы их диагностики.

Основы понимания классификации побочных реакций на пищу являются важными для любого обсуждения вопроса относительно пищевой аллергии. Побочные реакции представляют собой термин, который может применяться ко всем клиническим случаям на потребляемую пищу и пищевые добавки. Побочные реакции на пищу могут вызываться пищевой гиперчувствительностью (аллергией) и пищевой непереносимостью. Применение этих терминов позволяет достичь лучшего взаимопонимания в научной литературе относительно реакций на пищу и её компоненты.

Пищевая гиперчувствительность (аллергия) иммунологическая реакция вследствие приема пищи или пищевой добавки. Она наблюдается у некоторых пациентов и может наблюдаться только после приема небольшого количества субстрата, и не связана с физиологическим действием пищи или пищевой добавки. Для большинства врачей этот термин является синонимом реакций включающих механизмы, связанные с иммуноглобулином (IgE), классическим примером которых является анафилаксия.

Пищевая непереносимость это общий термин, которым описывают аномальный физиологический ответ на прием пищевого продукта или пищевой добавки. В этом случае не является доказанным иммунологическая природа этого состояния и оно может вызываться многими факторами, включая токсические загрязнители-контаминанты (такие как гистамин при отравлениями рыбой из рода Scombroidei (морские костистые рыбы) и токсины выделяемые Salmonella, Shigella и Campylobacter), фармакологическими свойствами пищи (кофеин в кофе, тирамин в старом сыре), особенностями хозяина, такими как нарушения обмена веществ (дефицит лактазы) и идиосинкратические (необычные) реакции.

Термин пищевая непереносимость применяется излишне часто и, так же как пищевая аллергия, применяется некорректно при всех неблагоприятных реакциях на пищу.
IgE–опосредованной гиперчувствительностью (первого типа) объясняют большинство отчетливо выраженных аллергических реакций, хотя в основе различных проявлений гиперчувствительности часто лежат не опосредованные IgE иммунные механизмы второго типа . Обсуждая этот вопрос, я буду рассматривать пищевые аллергические реакции IgE опосредованные и не IgE опосредованные, так же как и те при которых имеют место оба типа гиперчувствительности.

IgE-опосредованная пищевая аллергия и смешанная гиперчувствительность
Признаки и симптомы индуцированной пищей IgE–опосредованной гастроинтестинальной аллергии могут наблюдаться в виде различных симптомов, включая оральный аллергический синдром и немедленную гастроинтестинальную гиперчувствительность. Небольшая подгруппа этих синдромов — аллергический эозинофильный гастроэнтерит — вызывается смешанной IgE–опосредованной и не IgE–опосредованной гиперчувствительностью.

Оральный аллергический синдром считают формой контактных уртикарий, которые ограничиваются почти исключительно ротоглоткой. Симптомы включают быстрое начало в виде прурита и ангионевротического отека в области губ, языка, неба, глотки, которые обычно быстро разрешаются. Этот синдром наиболее часто связан с употреблением в пищу свежих фруктов и овощей.

Интересно, что у пациентов с аллергическим ринитом, вызванным обычными воздушными пищевыми аллергенами (в особенности амброзия и пыльца березы) часто имеется сочетанный оральный аллергический синдром. Пациенты с аллергией на амброзию могут испытывать проявления этого синдрома после контакта с обычной дыней (водяной дыней, мускусной дыней, мускатной дыней) и бананами. Пациенты с аллергией к пыльце березы часто испытывают такие симптомы после поедания сырого картофеля, моркови, сельдерея, яблок и лесных орехов.

Диагноз орального аллергического синдрома основывается на убедительной истории и позитивных кожных уколочных (инъекционных) тестах с вовлеченными свежими фруктами и овощами /2/. Вследствие коммерческой доступности экстрактов аллергенов из свежих фруктов и овощей часто бывают недоступны иные пищевые экстракты и приходится применять метод «укол за уколом», при котором вещество сначала вводится в пищу, а затее в кожу.

Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность это форма IgE–опосредованной гастроинтестинальной гиперчувствительности, которая может сопровождаться аллергическими проявлениями со стороны других органов /3/.Симптомы варьируют и могут включать тошноту, абдоминальную боль, абдоминальные спазмы, рвоту и диарею.

В наблюдениях за детьми, которые страдают атопическим дерматитом и пищевой аллергией, частое введение пищевых аллергенов, по-видимому, вызывает частичную десенсибилизацию гастроинтестинальных тучных клеток, что проявляется менее выраженными симптомами (о чем свидетельствуют опыты, проводимые на грызунах).

Диагноз немедленной гастроинтестинальной гиперчувствительности основывается на убедительном клиническом анамнезе, позитивных инъекционных кожных тестах, разрешении симптомов после полной элиминации подозрительного пищевого аллергена на протяжении двух недель и оральной провокации. После избегания определенного вида пищи в течение от 10 до 14 дней, для пациента не является необычным рвота во время провокации хотя до того он ел этот вид пищи пищу без рвоты.

Аллергический эозинофильный гастроэнтерит (гастрит и гастроэнтероколит, таблицы 3 и 4) он характеризуется инфильтрацией желудочной и кишечной стенки эозинофилами и отсутствием васкулита, а во многих случаях, наличем периферической эозинофилии. У пациентов с этим синдромом часто отмечается тошнота, рвота и боли в животе после еды, а иногда стеаторея. При этом состоянии часто наблюдается нарушения развития у детей раннего возраста, потеря веса у детей, подростков и взрослых.

Подгруппа пациентов с аллергическим эозинофильным гастроэнтеритом имеет симптомы, вызываемые пищей (что вызывает симптомы у других пациентов остается неизвестным). Обычно они страдают слизистой формой заболевания, с пропитанными IgE клетками ткани тощей кишки, повышенный уровень IgE в жидкости двенадцатиперстной кишки, атопические заболевания, повышенный уровень концентрации IgE, позитивный кожный инъекционный тест в ответ на различные виды пищи и ингалянты, эозинофилию в периферической крови, железодефицитную анемию и гипоальбуминемию.

Диагноз аллергического эозинофильного гастроэнтерита основывается на соответствующем анамнезе, и данных гастроинтестинальной биопсии, при которой выявляется характерная эозинофильная инфильтрация. Для того, чтобы с уверенностью исключить эозинофильный гастроэнтерит может оказаться необходимым осуществить биопсию из различных мест (иной раз до восьми), так как распространение эозинофильных инфильтраты может быть очаговыми.

У пациентов со слизистой формой заболевания могут отмечаться атопические симптомы, такие как повышение уровня концентрации IgE в сыворотке крови, позитивный кожный тест и радиоаллергосорбентный тест (radioallergosorbent tests -RAST) и периферическая эозинофилия. Другими лабораторными признаками заболевания могут быть кристаллы Шарко-Лейдена (Charcot-Leyden) в стуле, анемия, гипоальбуминемия и патологический тест с D-ксилозой. Может потребоваться двенадцатинедельная элиминационная диета, до того как симптомы полностью разрешатся и данные кишечной биопсии нормализуются.

Не – IgE-медиированная гиперчувствительность

Состояния, вызываемые не-IgE–опосредованной пищевой аллергией включают пищевой (диетический) белковый энтероколит, диетический белковый проктит и целиакийную болезнь.
Диетический протеиновый энтероколит , так же известен как белковая непереносимость, это состояние наиболее часто появляется у детей между 1 неделей и 3 месяцем жизни.

В типичных случаях симптомы ограничиваются желудочно-кишечным трактом и состоят из повторной рвоты и диареи /6/. Они могут быть достаточно сильными, чтобы вызвать дегидратацию. Наиболее частыми причинами этого синдрома является коровье молоко и соевый белок (особенно в смесях для питания грудных детей), а у старших - чувствительность к яичному белку. Это расстройства имеет тенденцию исчезать в возрасте от 18 до 24 месяцев жизни.

У детей страдающих диетическим протеиновым энтероколитом часто имеется скрытая кровь в кале, полиморфноклеточные нейтрофилы (polymorphonuclear neutrophils -PMN), эозинофилы и редуцированные субстанции (что указывает на мальабсорбцию сахаров). Кожный инъекционный тест на подозреваемый пищевой белок в типичных случаях отрицателен.

Биопсия тощей кишки: в классических случаях отмечается уплощение ворсинок, отек и повышение количества лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток. Пищевая провокация с подозреваемым белком обычно вызывает рвоту и диарею в течение нескольких минут или нескольких часов, что в некоторых случаях может привести к шоку. Определенное число детей с этим состоянием чувствительно к белкам сои и коровьего молока.

Элиминация виновного аллергена обычно ведет к разрешению симптомов в течение 72 часов, хотя вторичная дисахаридазная недостаточность может персистировать в течение длительного времени. Оральная пищевая провокация должна проводиться в медицинском учреждении, потому что она может вызывать сильную рвоту, диарею, дегидратацию и гипотензию. Провокация состоит в назначении подозреваемого пищевого аллергена в дозе 0.6 г/кг веса.

Диетический протеиновый проктит в общем, появляется в первые несколько месяцев жизни и часто вызывается коровьим молоком и гиперчувствительностью к белку сои. Дети с этим расстройством часто не выглядят больными и имеют нормальный оформленный стул; а аллергия проявляется благодаря наличию крови в стуле (микроскопически видимой или скрытой). Гастроинтестинальные поражения ограничиваются тонкой кишкой и состоят в отеке слизистой с эозинофилами в эпителии и lumina propria.В том случае, если поражения тяжелые с деструкцией крипт, также выражен PMN.

Кровавый стул исчезает обычно в течение 72 часов после элиминации причинно значимого пищевого аллергена, но поражения слизистой, которые варьируют от очаговой инъекции до выраженной ломкости с мелкими афтозными изъязвлениями и кровоточивостью могут подвергаться заживлению в течение месяца, прежде чем исчезнуть. Колит, вызванный коровьим молоком и соевым белком, вероятно, разрешается в срок от шести месяцев с момента исключения аллергена, хотя имеется мало контролируемых исследований, которые могут подтвердить или опровергнуть этот факт.

Целиакийная болезнь это экстенсивная энтеропатия, которая приводит к мальабсорбции. В связи с чувствительностью к глиадину наблюдается тотальная атрофия ворсинок и рассеянная клеточная инфильтрация, растворимая в алкоголе фракция глютена обнаруживается в пшенице, овсе, ржи и ячмене. Предполагаемая общая встречаемость 1:4,000, но в Ирландии может достигать 1:500. Вероятно существует генетическое предрасположение к этому заболеванию: приблизительно 90% пациентов HLA-B8 - позитивны и примерно 80% имеют антиген HLA-DW3.

Имеющиеся симптомы включают диарею и очевидную стеаторею, абдоминальное растяжение и метеоризм, потеря веса и иногда, тошноту и рвоту. Другие экстраинтестинальные симптомы и в том числе оральные язвы редки и являются следствием мальабсорбции.

Диагностика и патологические реакции на пищу

Как и все медицинские состояния, диагностика при подозрении а патологические реакции на пищу заключается в сборе анамнеза и физикального исследования. Основываясь на начальных данных могут быть полезны различные лабораторные исследования (смотри A practical approach to diagnosing food allergy" по адресу http://www.contemporarypediatrics.com).

Анамнез и физикальное исследование. Настоящая ценность медицинского анамнеза большей частью зависит от вспоминания пациентом имеющихся у него клинических симптомов и способностей осматривающего дифференцировать расстройства, пищевую гиперчувствительность и других случаях.

Анамнез может оказать прямую помощь при диагностике пищевой аллергии при острых событиях, таких как системная анафилаксия после употребления в пищу рыбы, однако сообщается, что менее 50% аллергических реакций на пищу подтвержадются двойным «слепым» плацебо-контролируемой пищевой провокацией (double-blind, placebo-controlled food challenge -DBPCFC).
Однако существуют существенные информационные данные, которые важны для диагностики аллергической реакции на пищу:

• Пища, которую подозревают в провоцировании реакций
• Количество потребляемой пищи
• Время между употреблением продукта и развитием симптомов
• Описание симптомов
• Появление сходных симптомов в различных ситуациях, при которых употребляется данная пища
• Необходимы ли другие факторы (такие как упражнения) для провоцирования реакции
• Время прошедшее после последней реакции.

Любой пищевой продукт может вызвать, аллергическую реакцию, хотя ограниченное количество пищевых продуктов может вызвать до 90% реакций. У детей, которые преимущественно употребляют такие виды пищи как яйца, молоко, арахисовые орехи, соя пшеница (и рыба в Скандинавских странах). В случае хронических расстройств, таких как атопический дерматит, анамнез является ненадежным индикатором причинно значимого аллергена.

В дополнение к анамнезу часто используется пищевой дневник. Пациентам предлагается в хронологическом порядке записывать все виды пищи, которая съедается в течение определенного времени и записывать все симптомы, которые наблюдаются у них в течение этого времени. Во время визита пациента Вы можете просматривать этот дневник для того, чтобы определить действительно ли существуют взаимоотношения между вводимой пищей и испытываемыми симптомами.

Хотя этот метод редко позволяет выявить нераспознаваемые ассоциации между пищей и симптомами, имеющимися у пациента, это позволит вам собрать на проспективной основе информацию которая не зависит от памяти родителей или пациента, как это имеет место с анамнезом.
Элиминационная диета часто применяется и для диагностики и лечения патологических реакций на пищу. Обычно пищевой продукт (продукты) подозреваемые в провоцировании реакций полностью исключаются из диеты.

Успех элиминационной диеты зависит от ряда факторов, включающих корректную идентификацию аллергена (аллергенов), способность пациента соблюдать диету, в которой полностью исключены все возможные формы «подозреваемых» аллергенов, а так же допускается, что другие возможные факторы не будут провоцировать сходных симптомов во время исследования. Надежды, что все данные состояния могут быть выявлены - слабы.

Например, если у младенцев, которые реагируют на смеси с коровьим молоком, наблюдается исчезновение симптомов при замене их соевыми смесями и гидролизатами казеина (Alimentum, Nutramigen) это сильный аргумент в пользу аллергии к коровьему молоку, но не обязательно является результатом непереносимости лактозы.

Для усиления реакции перед слепой пробой рекомендуется исключение подозреваемых пищевых аллергенов. Элиминационная диета редко применяется в диагностике пищевой аллергии. В особенности у детей с такими хроническими заболеваниями как атопический дерматит и астма.
Аллергический кожный инъекционный тест высоко воспроизводим и часто применяется для выявления пациентов, у которых имеется подозрения на IgE–опосредованную пищевую аллергию.

Для проведения теста применяются глицеринсодержащие пищевые экстракты (1:10 или 1:20) которые вводятся при помощи укола (инъекции) с применением соответствующих контролей: положительного (гистамин) и отрицательного (соляного раствора). Позитивными считают пробы на пищевые аллергены, которые вызывают появление волдырей более 3 мм в диаметре, чем диаметр негативного контроля (не включая эритему). Все остальные реакции считают негативными.

Аллергологический инъекционный тест предоставляет два важных информационных момента: Во первых позитивный тест показывает, что пациент может иметь симптомы патологических реакций на пищу (общая пoзитивная прогностическая точность составляет менее 50%). Во вторых негативный тест подтверждает отсутствие IgE – опосредованных реакций (общая негативная прогностическая точность более 95%). Оба утверждения оправданы, если применяются пищевые экстракты хорошего качества.

Таким образом, кожный инъекционный тест - превосходный способ исключить IgE–опосредованную пищевую аллергию, но он только наводит на размышления относительно наличия клинической пищевой аллергии. Однако имеются небольшие исключения из общего правила:

• IgE–опосредованная чувствительность к некоторым фруктам и овощам (яблоки, апельсины, бананы, груши, дыни, картофель, морковь, сельдерей) часто не определяется коммерческими реагентами, предположительно вследствие неустойчивости причинно-значимого аллергена в пище.
• Дети в возрасте до 1 года могут иметь IgE–медиированную пищевую аллергию без позитивного инъекционного теста, а дети в возрасте менее двухлетнего возраста могут иметь волдыри меньшего размера, что, возможно, является результатом отсутствия реактивности кожи.
• Позитивный кожный тест на изолированный прием пищи, который спровоцировал серьезную системную аллергическую реакцию, может считаться диагностическим.

Внутрикожный тест в сравнении с DBPCFC является более чувствительным способом, чем инъекционный кожный тест .16 Пациент, который имеет негативный инъекционный тест, но позитивный интрадермальный тест к определенным пищевым аллергенам не имеет позитивную реакцию на этот вид пищи. Вдобавок внутрикожный тест несет с собой более высокий риск развития системной реакции, чем кожный инъекционный тест.

Радиоаллергосорбентные тесты и подобные методы исследования in vitro (включая связанный с ферментами иммуносорбентный тест) применяются для идентификации специфических IgE - антител. Эти тесты часто применяются для выявления IgE– ассоциированной пищевой аллергии. В общем, их считают менее чувствительными, чем кожные тесты. Однако одно из исследований посвященное сравнению Phadebos RAST с DBPCFCs показало, что кожных инъекционный тест и RAST имеют сходную чувствительность и специфичность.

В общем, исследование in vitro пищевых специфичных сывороточных IgE проведенное в высококлассных лабораториях дает информацию сходную с кожными инъекционными тестами. Новое поколение исследований на специфический IgE in vitro включает CAP-RAST (RAST-FEIA). В настоящее время считается, что если уровень специфического IgE выше, чем 95%, можно прогнозировать, что у пациента имеется аллергия к определенному виду пищи. Методы CAP-RAST лучше всего применять у пациентов с возможными аллергическими реакциями на молоко, яйца и арахисовые орехи.

Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая провокация является золотым стандартом диагностики пищевой аллергии. Она успешно применяется и у детей и у взрослых в течение последних лет для исследования большого количества симптомов ассоциированных с пищей. Продукты, тестируемые в оральных провокациях, выбираются на основании анамнеза, кожного инъекционного теста и результатов RAST.

DBPCFC – наилучший метод контроля для различных хронических заболеваний (таких как хронические уртикарии и атопический дерматит), любого потенциального временного эффекта и острых проявлений вызываемых снижением дозы и прекращением приема медикаментов. Он исключает t психогенные факторы и предубежденность исследователя.

Редко встречаются ложнонегативные результаты в том случае, когда пациент получает недостаточное количество материала во время провокативной реакции и когда лиофилизация пищевого аллергена повреждает релевантные аллергенные эпитопы (например, рыба). В общем, доказано, что в настоящее время DBPCFC является наиболее точным методом диагностики пищевой аллергии.

Неправильно истолковываемое состояние

К IgE–опосредованной гиперчувствительности относят большинство реакций с хорошо доказанной реакцией пищевой аллергии, однако не IgE–опосредованные механизмы так же вызывают некоторые случаи гиперчувствительностью. Различные гастроинтестинальные, кожные, респираторные и генерализованные симптомы ассоциированы с IgE–опосредованной пищевой аллергией.

Диагностические подходы к негативным реакциям на пищу начинаются с тщательного сбора анамнеза и физикального исследования, за которыми следуют лабораторные исследования. После того, как установлен диагноз пищевой аллергии, единственным доказанным методом эффективной терапии является строгое исключение данного вида пищи из диеты пациента.

Значительное число семей изменяют их пищевые привычки, основанные на неправильном толковании симптомов, которые, в самом деле, вызываются пищей, что происходит благодаря применению тестов обеспечивающих правильный диагноз. Проведенные исследования доказывают, что и у взрослых и у детей симптоматические реакции на пищевые аллергены со временем исчезают, за возможным исключением арахиса, древесных орехов и морепродуктов.

Практические подходы к диагностике пищевой аллергии

Диагноз пищевой аллергии основывается на тщательном сборе анамнеза, селективных инъекционных тестах и результатах RAST (в том случае, если имеется подозрение на IgE – опосредованные расстройства), соответствующей элиминационной диете и слепой провокации. Диагностические тесты которые, по-видимому, не обладают существенной ценностью включают уровень антител специфичных к пищевым продуктам (IgG и IgG4), комплексы пищевой антиген-антитело, доказательства лимфоцитарной активации (поглощение [3H], продукция интерлейкина [IL]-2, фактор торможениялейкоцитов) и сублингвальную и внутрикожную провокации.

Слепые провокации не обязательны для постановки диагноза при всех подозрительных гастроинтестинальных расстройствах. Допровокационные и постпровокационные лабораторные данные и биопсия применяются для документирования клинической чувствительности при проведении открытых провокаций .

Элиминационная диета, то есть диета, из которой исключаются все подозрительные, судя по анамнезу, кожному инъекционному тесту и RAST пищевые продукты должна проводиться, по меньшей мере, одну - две недели. Для некоторых гастроинтестинальных расстройств, элиминационная диета может быть растянута до 12 недель до той поры пока не будет осуществлена соответствующая биопсия.

В том случае, если после диеты не будет наблюдаться улучшение, мало вероятно, что причиной являются пищевые аллергены. В случае некоторых хронических заболеваний, таких как атопические дерматиты и хроническая астма, добавочные преципитирующие факторы могут затруднять дифференциацию эффектов пищевых аллергенов от других провоцирующих влияний.

Одинарная «слепая» провокация может помочь выявить подозрительные пищевые аллергены в клинических условиях. Предполагаемый диагноз пищевой аллергии основывается на анамнезе и кожном инъекционном тесте в том случае, если результаты RAST более не доступны, кроме таких обстоятельств как тяжелая анафилаксия после изолированного введения определенной пищи.

Очень важно, чтобы работник здравоохранения имел возможность поставить определенный диагноз пищевой аллергии. В том случае, если практика предполагаемого диагноза будет и дальше иметь место, более чем одна четвертая популяции будет продолжать изменять свои пищевые привычки на основании ложных представлений относительно пищевой аллергии.