Внутриполостные мио-висцеро-фасциальные связи

Проведенное изучение биоэлектрической активности внутриполостных мио-висцеро-фасциальных связей у больных с патологией желчного пузыря показало, что наиболее значимым анатомическим субстратом для распространения отдалённых висцеро-моторных влияний у данных больных является печёночно-диафрагмально-лёгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцеро-фасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрёберной области с мышечно-сухожильными меридианами ипсилатеральной верхней конечности.

Второе по значимости место занимает печёночно-тазовая ветвь, включающая в себя печёночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу. Третье место принадлежит печёночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа.

Ключевые слова: холецистит, электромиография, отражённые синдромы, мышечно-сухожильные меридианы

Как известно, внутренние органы с помощью фиброзных мембран, фасций и связок тесно "привязаны" не только друг к другу, но и к мышцам опорно-двигательного аппарата. Согласно нашим представлениям, за счёт эластических свойств соединительной ткани, а также содержащиеся в них мышечных волокон, эти структуры могут вовлекаться в цепные миотатические рефлексы, распространяющиеся на весьма значительное расстояние, и служащие основой для несегментарных висцеро-висцеральных, висцеро-моторных и моторно-висцеральных реакций.

Таблица 1. Схема регистрации биоэлектрической активности элементов мио-висцеро-фасциальной системы у больных с патологией с патологией желчного пузыря
 

Настоящее полимиографическое исследование больных с патологией гепато-билиарной зоны было предпринято в рамках дальнейшего изучения клинико-патогенетической значимости предлагаемой системы мио-висцеро-фасциальных связей (см. предыдущую статью этого номера).

Обычно клиническая симптоматика со стороны печени или желчного пузыря сопровождается болями в правом подреберье, в центре эпигастрия и в области пупка, однако они могут иррадиировать в правую надключичную ямку, надплечье и руку. По нашим предположениям, анатомическими субстратами для такой явно несегментарной реперкуссии могут служить печеночно-диафрагмальные связки, диафрагма, lig. teres hepatis, lig. pulmonale, корень легких, бронхо-легочная система, купол плевры, плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки, а также миотатические синкинезии (мышечно-сухожильные меридианы) верхней конечности.

Кроме того, используя печёночно-пупочно-паховую или печёночно-почечно-тазовую ветви висцеро-фасциальной системы, миофасциальные и альгические изменения могут распространяться из эпигастральной области к пупартовой связке и далее - на нижнюю конечность по мышечно-сухожильным меридианам желудка, печени или селезёнки-поджелудочной железы.

Материалом для настоящей работы послужили 25 пациентов с клинически актуальной патологией желчного пузыря (желчно-каменная болезнь, обострение хронического холецистита). При отборе контингента мы руководствовались следующим правилом: все больные должны были иметь боль или болезненность в области правой пупартовой связки (миофасциальный пахово-генитальный синдром), что служило основанием подозревать у них заинтересованность печёночно-паховых висцеро-фасциальных связей.

В качестве средства для регистрации электромиографических (ЭМГ) потенциалов использовался 16-ти канальный чернильнопишущий электроэнцефалограф (EEG-16S), производства венгерской фирмы "Медикор". Воспринимающие датчики располагались над наиболее доступными для отведения ЭМГ-потенциалов элементами висцеро-фасциальной системы. (Таблица 1.). Кроме того, исследовалась биоэлектрическая активность участка паравертебральных мышц на уровне ThVIII - ThIX справа, являющегося зоной Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря.

В местах неглубокого залегания крупных мышц (надключичная ямка, паховая связка и т.д.) применялись стандартные накожные биполярные электроды. Там же где поверхностной регистрации препятствовала толстая жировая прослойка (круглая связка печени, срединная и боковые пупочные связки) или же исследовалась ЭМГ-активность отдельных, вплетённых в фиброзно-связочные структуры мышечных волокон (середина тела груди-ны), использовались толстые концентрические игольчатые электроды.

С целью унификации условий отведения ЭМГ у всех обследованных больных расположение электродов соответствовало определённым аку-пунктурным точкам, максимально совпадающим по локализации с изучае-мыми висцеро-фасциальными структурами.

Запись ЭМГ проводилась в состоянии исходного покоя, а также при раздражении пальцевым надавливанием болезненных миофасциальных образований в области обоих надключичных ямок, подреберий, пупарто-вых связок и паравертебральной области ThVIII - ThIX справа.

При сравнении уровня биоэлектрической активности в условиях по-коя сразу же после наложения электродов (Таблица 2.) амплитуда ЭМГ статистически достоверно преобладала в области надключичной ям-ки, паховой складки и боковой пупочной связки справа, то есть ипсилате-рально патологическому очагу.

Анализ сводных данных по раздражению типичных рефлексогенных зон (Таблица 2.), продемонстрировал, что кинестетическая стимуляция точек левосторонней локализации, независимо от их топографии, не вызывает существенного прироста биоэлектрической активности в изучаемых элементах висцеро-фасциальной системы по сравнению с состоянием покоя. В тоже время, аналогичная стимуляция правых точек практически повсеместно давала скачёк амплитуды ЭМГ. Данная тенденция была крайне характерна для надключичной ямки, затем в порядке убывания следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и икроножная мышца.

Таблица 2. Сравнение сводных данных о биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении надключичных ямок, подреберий, пупартовых связок и области Th₈-Th₉ с состоянием исходного покоя у больных с патологией желчного пузыря

Примечане. ¹У одного больного производились измерения по нескольким записям.
Знаком "*" помечены статистически достоверные различия .(при P < 0,05).

При раздражении, как левого, так и правого подреберья ЭМГ-потенциалы достоверно преобладали в мио-висцеро-фасциальных структурах правой стороны тела; особенно отчётливо это прослеживалось на одноимённой очагу поражения стороне (Таблица 3.). При стимуляции правого подреберья у больных с патологией желчного пузыря превалировало возбуждение лестничных мышц, квадратной мышцы поясницы, пупартовой связки и икроножной мышцы. При стимуляции подреберья слева из вышеописанного ансамбля выпадала квадратная поясничная мышца.

Таблица 3. Сравнение биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении правого и левого подреберий у больных с патологией желчного пузыря

Примечане. ¹У одного больного производились измерения по нескольким записям.
Знаком "*" помечены статистически достоверные различия (при P < 0,05).

В результате кинестетической провокации надключичных ямок наиболее низкий уровень биопотенциалов генерировался в большинстве отведений левой половины тела (Таблица 4.), особенно при одноимённом раздражении. Исключение составляет квадратная мышца поясницы, показывавшая в обоих случаях весьма значительную активность. Затем, в порядке возрастания, следует возбудимость мио-висцеро-фасциальных структур правой стороны тела в ответ на раздражение левой надключичной ямки.

В этом случае повсеместно демонстрировался некоторый средний уровень ЭМГ, за исключением мышц правой надключичной ямки, активность которых пикообразно возрастала. Как и следовало ожидать, наиболее высокой оказалась амплитуда электромиограмм в правых отведениях при раздражении одноимённой (правой) надключичной ямки, особой активностью при этом отличались мышцы самой fossa subclavius и m. qudratus lumborum.

При воздействии на паховую область (Таблица 5.) наименьший уровень возбудимости обнаруживался в левых отведениях при раздражении правого паха. В случае раздражения левой пупартовой связки на соответствующей ей стороне наблюдалось незначительное равномерное повышение активности висцерофасциальных структур. На противоположной же стороне тела (ипсилатерально очагу поражения) возбудимость исследуемых образований была значительно выше, особенно в области надключичной ямки, паховой связки и медиальной головки икроножной мышцы.

Наиболее чувствительными к раздражению правой пупартовой связки оказались одноимённые ей элементы висцеро-фасциальной системы. Пик активности в этом случае приходился на мышцы надключичной ямки, пупартову связку, квадратную мышцу поясницы и внутреннюю головку икроножной мышцы.

Таблица 4. Сравнение биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении надключичной ямки справа и слева у больных с патологией желчного пузыря

Примечане. ¹У одного больного производились измерения по нескольким записям.
Знаком "*" помечены статистически достоверные различия (при P < 0,05).

Графическая оценка возбудимости непарных висцерофасциальных структур и паравертебральной области Th_VIII- Th_IX справа при кинестетической стимуляции различной локализации свидетельствовала о их особой чувствительности к стимуляции правого подреберья и обеих пупартовых связок. Практически во всех случаях наблюдалось повышение биоэлектрической активности в области середины тела грудины и в зоне Захарьина-Геда для желчного пузыря. При раздражении правого подреберья имело место возбуждение всех непарных висцерофасциальных структур (особенно круглой связки печени и срединной пупочной связки), а также зоны Захарьина-Геда.

Таблица 5. Сравнение биоэлектрической активности элементов висцеро-фасциальной системы при раздражении пупартовой связки у больных с патологией желчного пузыря

Примечане. ¹У одного больного производились измерения по нескольким записям.я
Знаком "*" помечены статистически достоверные различия .(при P < 0,05).

При статистической оценке описанных событий (Таблицы 3, 4, 5.) установлено достоверное преобладание ЭМГ-потенциалов от круглой связки печени и срединной пупочной связки при стимуляции правого подреберья по сравнению с противоположным подреберьем; а также круглой связки печени при раздражении правой надключичной ямки по сравнению с левой. Статистически достоверных различий в активности зоны Захарьина-Геда для желчного пузыря в зависимости от стороны раздражения надключичной ямки и подреберья не выявлялось, а в случае пупартовой связки она была даже несколько выше при стимуляции слева.

Проведённое полимиографическое исследование свидетельствует, что у больных с клинически актуальной патологией желчного пузыря, как в условиях покоя, так и при кинестетической стимуляции ключевых рефлексогенных зон преобладает активность мио-висцеро-фасциальных структур, расположенных справа, а также по средней линии передней брюшной стенки. Перечисленные элементы единой внутриполостной висцеро-фасциальной системы были особенно чувствительны к правосторонней стимуляции. В этой связи абсолютным лидером является раздражение правого подреберья, затем в порядке убывания следуют правые надключичная ямка и паховая складка.

Максимальная амплитуда ЭМГ регистрировалась в мышцах правой надключичной ямки, затем следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и медиальная головка икроножной мышцы справа, а также круглая связка печени, срединная пупочная связка и правая боковая пупочная связка.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных с патологией печени и желчного пузыря наиболее важным анатомическим субстратом для распространения отдалённых висцеро-моторных влияний является печёночно-диафрагмально-лёгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцеро-фасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрёберной области с мышечно-сухожильными меридианами (миотатическими синкинезиями) ипсилатеральной верхней конечности.

Второе по значимости место занимает печёночно-тазовая ветвь, включающая в себя печёночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу. Третье место принадлежит печёночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа. Эти ответвления соединяют правое подреберье и подложечную область с расположенными на медиальной поверхности ноги мышечно-сухожильными меридианами селезёнки-поджелудочной железы или желудка.

Следует добавить, что при стимуляции правого подреберья не было выявлено достоверного повышения тонуса в участке паравертебральных мышц, соответствующих зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря (Th_VIII - Th_IX справа), что, вопреки ожиданиям, свидетельствует о весьма скромной роли сегментарных висцеро-вертебральных связей для данного случая.

Проведенное исследование убедительно подтверждает большую значимость описанной нами внутриполостной миовисцеро-фасциальной системы в патогенезе несегментарных отраженных висцеро-соматических си