Оценка эффективности различных способов хирургического лечения фибрилляции предсердий при протезировании митрального клапана

В работе представлен первый опыт 33 случаев хирургической коррекции фибрилляции предсердий (ФП) одномоментно с протезированием митрального клапана. Особенностью данных вмешательств было то, что все они были выполнены при помощи радиочастотной деструкции миокарда предсердий. В 28 случаях применена методика изоляции левого предсердия (ЛП), в пяти случаях - схема "лабиринт". При радиочастотной изоляции ЛП эффект достигнут у 19 пациентов. Однако ранние пароксизмы ФП зафиксированы в 16 случаях. У 16 из 19 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена дисфункция синусового узла. Выписаны из клиники 17 пациентов с изолированным левым предсердием. У 6 из них на момент выписки был синусовый ритм (СР). Через 6 месяцев после операции 11 пациентам выполнена кардиоверсия с последующим назначением кордарона. 5 пациентам была выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме "лабиринт". Все пациенты были выписаны с СР. У одной пациентки в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено преходящее нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости. После выписки все эти пациенты имеют СР и свободны от приема антиаритмических препаратов. Таким образом, при радиочастотном воздействии на стенку пред-сердий удается осуществить трансмуральное повреждение функциональных элементов при сохранении ее целостности. Данный метод предпочтительно использовать при сочетанных операциях на открытом сердце для хирургической коррекции ФП. Предпочтение следует отдавать комбинированной (эпи- и эндокардиальной) радиочастотной процедуре типа "лабиринт". Однако, для того, чтобы сделать более опре-деленные выводы, необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов.

Ключевые слова

Фибрилляция предсердий, хирургическая коррекция, РЧ воздействие.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) - часто встречающееся и нередко фатальное нарушение ритма сердца у пациентов, страдающих пороками митрального клапана. Оно обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастание сердечной недостаточности, наступающей вследствие неконтролируемости частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) сердца и утраты контрактильной функции предсердий; и высокой частотой тромбозов левого предсердия (ЛП), значительно повышающих риск системных тромбоэмболий (ТЭ). При лечении пациентов с ФП широко используются антикоагулянты, антиаритмические препараты (ААП) и препараты, направленные на борьбу с недостаточностью кровообращения. Однако, при регулярном применении все эти средства, дают большое количество побочных эффектов, в связи с чем, с 1980 года разрабатываются немедикаментозные методы коррекции данного вида нарушений ритма сердца (НРС). Основными из которых являются предложенные: изоляция ЛП; катетерная фулгурация пучка Гиса; процедура изоляции ЛП и правого предсердий (ПП) ("корридор"). Тем не менее, ни одна из этих операций не устраняла все вредные последствия ФП. Поэтому большие надежды кардиологов и кардиохирургов были связаны с операцией типа "лабиринт-1", разработанной группой J. Сох после многочисленных электрофизиологических исследований на животных и впервые примененной в клинике в 1987 году. Затем процедура была модифицирована в 1995 году и получила название "лабиринт - III". Цель данной операции - прервать все возможные круги макро re-entry путем нанесения множественных разрезов на ЛП и ПП, сохранив контрактильную функцию предсердий и функцию синусного узла (СУ). При этом до сих пор многие хирурги с неохотой делают эту операцию ввиду ее сложности и длительности по времени, особенно в период освоения. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства от выполнения ее в так называемом "мини"-варианте до эндокардиальной катетерной радиочастотной (РЧ) абляции миокарда предсердий по линиям, аналогичным предложенным J. Сох. Учитывая то обстоятельство, что необходимым и достаточным условием воздействия на миокард предсердий для прерывания фронта волны возбуждения является трансмуральность повреждения, нами с 1998 года при операциях на открытом сердце используется интраоперационная РЧ деструкция стенки предсердий без нарушения ее целостности.

Целью исследования была отработка методик и сравнительная оценка клинического эффекта радиочастотной изоляции левого предсердия на "сухом сердце" у пациентов с хронической формой ФП и радиочастотной процедуры "лабиринт" при протезировании митрального клапана (МК).

Материал и методы

С сентября 1998 года эти вмешательства нами выполнены у 33 пациентов (13 мужчин, 20 женщин, средний возраст - 46.5 ± 11.5 лет, средняя давность хронической ФП - 4.3 ± 2.2 года). Все пациенты до операции были отнесены к IV функциональному классу (ФК) NYHA, с недостаточностью кровообращения II-III стадии (по классификации Стражеско-Василенко), получали до операции минимум два ААП (как правило, сердечный гликозид в сочетании с в-адреноблокатором), купирующая терапия была опробована у 25 (75.8 %) пациентов и ни в одном случае ритм восстановлен не был. Среднее давление в легочной артерии на момент операции составляло 42.4 ± 6.9 ммНg. Инсульт в анамнезе имели 5 (15 %) человек, из которых на момент операции выраженный неврологический дефицит сохранялся у одного пациента. Средний диаметр ЛП составил 49.2 ± 5.8 мм (от 4.2 до 6.7 см). Тромбоз ЛП у одного пациента. Недостаточность трикуспидального клапана (ТК) различной степени (от I до IV) диагностирована у всех оперированных пациентов, из них более II степени - у 18. Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий - у одного пациента.

РЧ изоляция ЛП выполнена у 28 пациентов (9 мужчин, 19 женщин), РЧ фрагментация предсердий по типу "лабиринт" у 5 пациентов (трое мужчин, две женщины). Все эти вмешательства были выполнены как дополнения к коррекции порока МК, которая у части пациентов сочеталась со следующими процедурами: аннулопластика ТК - у 18 пациентов, протезирование аортального клапана - у двух пациентов, аортокоронарное шунтирование - у одного пациента, тромбэктомия из ЛП также у одного пациента. Для доступа к МК у всех пациентов использовали стандартную левую атриотомию вдоль задней межпредсердной борозды. Всем пациентам по окончании основного этапа была выполнена резекция ушка ЛП, а после окончания искусственного кровообращения - резекция ушка ПП.

Методика радиочастотной изоляции левого предсердия

Данный вид вмешательства выполнялся в один этап сразу после иссечения МК. При проведении процедуры пользовались РЧ-генератором "Электропульс RF-100TZ" и электродами конструкции фирмы "Электропульс". Использовались биполярная (п = 7) и монополярная (n = 21) методики.

При монополярном воздействии применяли два электрода - активный, которым непосредственно выполнялось воздействие, и пассивный, расположенный под спиной пациента (n = 8) либо непосредственно под ЛП между правыми и левыми легочными венами (n = 13). После накопления определенного экспериментального и клинического опыта, мы остановились на сферической форме рабочей поверхности активного электрода диаметром 6 мм. При такой форме и размерах его рабочей поверхности снижена вероятность искрообразования между поверхностью и стенкой предсердия.

При биполярной схеме воздействие производилось одновременно со стороны эндокарда и со стороны эпикарда ЛП биполярными электродами
в виде набора пинцетов оригинальной конструкции. Недостатком данной схемы явилась необходимость в 100 % случаев дополнять биполярное воздействие монополярным со стороны эндокарда в тех точках, где стенка ЛП лежит экстраперикардиально и в точках, непосредственно прилегающих к фиброзному кольцу (ФК), что, таким образом, сводило "на нет" преимущества этого способа и удлиняло саму процедуру.

РЧ воздействие начинали непосредственно от верхнего и нижнего углов разреза ЛП и проводили его вдоль межпредсердной перегородки (МПП) до ФК МК в области комиссур.

Критерием полноты изоляции ЛП считали тест с электрокардиостимуляцией (ЭКС) ЛП и интраоперационное ультразвуковое исследование кровотока через МК и ТК. При отсутствии проведения возбуждения на другие отделы сердца во время электростимуляции (ЭС) ЛП.