Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза

Урогенитальный хламидиоз является одной из самых распространенных в мире инфекций, передающихся половым путем. На его долю приходится до 60% негонококковых уретритов, а число заболевших в ряде стран составляет миллионы человек. Об этиологии, клинических проявлениях, принципах диагностики и назначения антибактериальной терапии для лечения этого заболевания рассказывает доцент кафедры фармакологии РГМУ, канд. мед. наук Наталья Борисовна ДМИТРИЕВА.

Хламидии впервые были описаны еще в начале XX в. Вследствие облигатного внутриклеточного паразитизма и тропности к цилиндрическому эпителию длительное время их считали крупными вирусами. Позднее выяснилось, что это грамотрицательные бактерии, которые вне клеток хозяина не могут поддерживать свое энергообеспечение, т.к. лишены способности самостоятельно синтезировать макроэргические соединения (“энергетические паразиты”). Из обнаруженных четырех видов хламидий два патогенны для человека: C. pneumoniae является актуальным возбудителем бронхолегочных инфекций, а C. trachomatis – мочеполовой системы. Жизненный цикл хламидий длится 40–72 часа и сопровождается образованием двух основных форм: элементарного (инфекционная внеклеточная форма) и ретикулярного тельца (репродукционная внутриклеточная форма). Элементарное тельце путем эндоцитоза проникает в чувствительную эпителиальную клетку с образованием вакуоли, в которой превращается в ретикулярное тельце, размножающееся бинарным делением. После этого происходит вторичная дифференцировка ретикулярных телец в элементарные — их экзоцитоз, сопровождающийся гибелью клетки хозяина, и инфицирование новых клеток. Одно элементарное тельце может давать от 100 до 1 тыс. инфекционных единиц.

Заражение C. trachomatis происходит половым путем (бытовой путь передачи существенного эпидемиологического значения не имеет). Инкубационный период в среднем составляет 7–21 дней. По данным ряда исследователей, риск инфицирования особенно высок в возрасте до 25-27 лет и прогрессивно повышается при увеличении количества половых партнеров и пренебрежении барьерными средствами контрацепции (презервативами). Возможна “вертикальная” передача инфекции (через плаценту и в родах), результатом чего является развитие пневмонии и конъюнктивита у новорожденных.

У мужчин хламидии чаще всего вызывают уретрит и проктит, а у женщин цервицит. Хламидийная инфекция у мужчин может осложниться простатитом, эпидидимитом, орхоэпидидимитом, а у женщин эндометритом, сальпингитом и другими воспалительными заболеваниями органов малого таза. У лиц обоего пола возможно развитие синдрома Рейтера (уретрит, конъюнктивит, реактивный артрит). Поражение репродуктивных органов, особенно у женщин, может приводить к бесплодию.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза мало отличаются от таковых при патологии мочеполовой системы, вызванной другими возбудителями. Часто течение заболевания приобретает вялотекущий характер, приблизительно у 50% пациентов симптомы выражены слабо или отсутствуют (“тихая болезнь”). Это несет в себе двойную угрозу: во-первых, пациенты, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии осложнений, а во-вторых, продолжают инфицировать хламидиями здоровых половых партнеров.

Отсутствие патогномоничных симптомов заболевания делает лабораторную диагностику урогенитального хламидиоза приоритетной (хотя и здесь приходиться сталкиваться с определенными трудностями). “Золотым стандартом” является выделение C. trachomatis в культуре клеток, но метод трудоемок и требует значительных затрат. В последние годы все больше используются методы ДНК-диагностики – полимеразная или лигазная цепные реакции (ПЦР или ЛЦР), реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА) и др. Диагноз устанавливается при наличии положительных результатов, полученных, как правило, двумя перечисленными методами.

Лечение урогенитальной хламидийной инфекции в первую очередь предполагает назначение этиотропной антибактериальной терапии. C. trachomatis является внутриклеточным возбудителем, поэтому для ее эрадикации применяют антимикробные препараты, способные создавать высокие концентрации в тканях и проникать через клеточные мембраны. Таким требованиям отвечают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Тетрациклины

Из препаратов этой группы предпочтение отдают доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних отделов мочеполовых органов его назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первый прием – 200 мг) в течение 7 дней. Доксициклин противопоказан пациентам с тяжелым поражением печени, беременным и матерям, кормящим грудью. Необходимо предупреждать больных о возможном развитии фототоксических реакций.

Макролиды

В настоящее время вместо традиционного эритромицина, который длительное время являлся альтернативой доксициклину в лечении хламидийных инфекций, большинство руководств предлагает использовать макролидные антибиотики “второго поколения”. Во многом это связано с частым развитием нежелательных эффектов при приеме эритромицина со стороны ЖКТ (эпигастральные боли, анорексия, тошнота, рвота, диарея), быстром его разрушении кислым содержимом желудочного сока, необходимостью многократного приема в сутки. В этой связи особый интерес представляет азитромицин, полученный путем включения атома азота с метильной группой в 9-е положение 14-членного лактонного кольца, и поэтому названного азалидом. Как и макролидные антибиотики, препарат нарушает синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов, но при этом имеет ряд собственных отличительных свойств. Азитромицин обладает большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает полноту его всасывания. Препарат отличает тканевонаправленная фармакокинетика (концентрации в тканях превышают плазменные в 10–100 раз), хорошее проникновение внутрь клеток, что особенно важно при лечении хламидийной инфекции. Азитромицин хорошо переносится, а благодаря уникальным фармакокинетическим свойствам назначается всего 1 раз в сутки, что резко увеличивает приверженность пациентов к лечению.

Препарат имеет высокую эффективность в лечении уретритов и цервицитов, вызванных C. trachomatis: однократный пероральный прием 1,0 г при неосложненном свежем хламидиозе обеспечивает такой же высокий уровень элиминации патогена (85–100%), как и семи-дневный курс доксициклина.

Фторхинолоны

При лечении хламидийных уретритов препараты этой группы обычно рассматриваются как ЛС второго ряда. Фторхинолоны являются синтетическими антимикробными средствами с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. Наиболее оптимальным считается применение офлоксацина – препарата с высокой антихламидийной активностью. При неосложненном урогенитальном хламидиозе он назначается внутрь по 300–400 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней.

Необходимо учитывать, что при хламидиозе верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов, а также при хроническом течении болезни в схемы назначения антибиотиков вносятся коррективы, направ-ленные в первую очередь на увеличение длительности терапии. Свои особенности имеет и лечение урогенитального хламидиоза у беременных.

Оценка эффективности терапии проводится через 4–6 недель после окончания лечения; лучше всего использовать сразу два диагностических теста (предпочтение отдается культуральному выделению C. trachomatis и ПЦР-диагностике).

Профилактика урогенитального хламидиоза, как и других инфекций, передающихся половым путем, заключается в использовании презервативов, одновременном лечении половых партнеров и сведении их числа к минимуму.