Актуальные проблемы практической венерологии

В настоящее время среди венерических болезней (включают, по классификации ВОЗ, сифилис, гонорею, мягкий шанкр, венерическую лимфогранулему и паховую гранулему) сифилис остается одной из самых актуальных. За последние десять лет заболеваемость в России выросла почти в 90 раз, достигая 274 на 100 тыс. населения. Если в 80-х годах в нашем диспансере за год регистрировали 30-40 больных сифилисом, то последние три года их число ежегодно составляет 500-600 человек.

Сифилис, являясь хроническим инфекционным заболеванием (возбудитель бледная трепонема), протекает волнообразно. Выделяют несколько его стадий:
1) инкубационный период, обычно продолжающийся от трех недель до двух месяцев, отличается отсутствием каких-либо клинических и серологических проявлений. Применение в это время антибиотиков по поводу иных заболеваний может удлинять его сроки;
2) сифилис первичный, характеризуется появлением эрозивно-язвенных шанкров на месте внедрения возбудителя и регионарным лимфаденитом (сопутствующим бубоном). Типичной локализацией шанкра обычно бывают не только половые органы; в настоящее время нередко наблюдаются шанкры в анальной области, на слизистой полости рта, губах, миндалинах и других местах. Когда больной не получает специфического лечения, шанкр спонтанно регрессирует, оставляя небольшой инфильтрат или рубец, и заболевание переходит в скрытую стадию. В этот период отсутствуют высыпания на коже. Диагноз сифилиса можно установить только по анализу крови в реакции Вассермана, которая спустя полтора месяца с момента заражения становится положительной. Одновременно возникает на туловище мелкая бледно-розовая пятнистая сыпь. Это
3) сифилис вторичный, свежий. Никак не беспокоя больного субъективно, эти высыпания через две-три недели самопроизвольно регрессируют, и вновь наступает скрытая стадия. Но бледная трепонема, проникая в другие органы и ткани, приводит к тому, что сифилис может протекать под маской различных заболеваний: гриппа, ревмокардита, полиартрита, менингита и др.;
4) через три-четыре месяца на смену скрытому периоду приходит сифилис вторичный рецидивный. Он проявляется розеолезно-папулезными высыпаниями на коже и слизистой полости рта, ангиной, “заедой”, осиплостью голоса, нарушением общего самочувствия. Через один-два месяца и эта симптоматика исчезает и далее сифилис протекает бессимптомно. Это
5) скрытый ранний сифилис. Человек может несколько лет болеть сифилисом и не знать об этом.

За последние годы появилась тенденция изменения течения сифилиса. Все чаще регистрируются скрытые формы сифилиса. У таких больных не всегда удается выяснить сроки заболевания, так как они не замечают у себя никаких проявлений, а половые связи нередко носят случайный характер. В таких случаях диагноз устанавливается лабораторно по анализам крови (реакция Вассермана, РИБТ, РИФ). Вот почему важнейшее звено нашей службы — активное выявление сифилиса в стационарах, поликлиниках, консультациях, отделениях медосмотров.

Так, в нашем диспансере за последние три года у 85-87% зарегистрированных больных сифилис выявлен активно.

В России серодиагностика сифилиса унифицирована и обязательна при установлении этиологического диагноза и контроля за качеством лечения. При этом используется целый комплекс лабораторных тестов: реакция связывания комплемента (РСК) антигенами, реакция микропреципитации, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), имммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).

На практике для диагностики сифилиса и сероконтроля применяют стандартный комплекс серологических реакций (КСР): РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигеном, микрореакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном. Для уточнения диагноза и выявления ложноположительных результатов при установлении критерия излеченности и при снятии с учета используют РИБТ и РИФ.

Серологические реакции как таковые не имеют самостоятельного значения, они оцениваются только вкупе с клиническими проявлениями.

Одним из наиболее ранних признаков первичного сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время как КСР остается еще отрицательным. В дальнейшем, спустя шесть недель после заражения, КСР и РИБТ становятся положительными. Если при клинически выраженных формах сифилиса серореакции позволяют подтвердить диагноз, то при скрытом течении они являются основным и нередко единственным критерием.

В связи с резким ростом заболеваемости сифилисом остро стоит вопрос о лечении. Еще пять-шесть лет назад лечение занимало от полугода до полутора лет и включало от двух до шести курсов (с месячными перерывами между ними) с применением пенициллина, бициллина-3, солей тяжелых металлов (бийохинол, бисмоверол). При этом все больные подлежали госпитализации в первые сутки постановки диагноза. Начиная с 1993 года ГМУ было разрешено амбулаторное лечение сифилиса с использованием препаратов пенициллина пролонгированного действия (экстенциллин, ретарпен). При этом больной получает лечение амбулаторно, один раз в неделю являясь на прием в диспансер, что позволило в зависимости от формы заболевания значительно сократить сроки лечения. С одной стороны, такой вариант психологически благоприятен для больного, с другой — существует риск поддаться соблазну лечиться у частнопрактикующих врачей, что чревато нежелательными последствиями. Сифилис болезнь далеко не простая, течение его непредсказуемо, негативация КСР наступает далеко не сразу после окончания лечения. Поэтому важно грамотное ведение больного, квалифицированное обследование и лечение, проведение профилактического лечения беременных, обследование и наблюдение детей, которые родились от матерей, переболевших сифилисом. Терапия с применением только экстенциллина эффективна лишь на первичной стадии заболевания. При более поздних проявлениях сифилиса необходимо включать иммунокорригирующие препараты.

За последние годы участился бытовой сифилис у детей, контактирующих с больными родителями (особенно в активной рецидивной стадии с высыпаниями на коже и слизистой полости рта). Поэтому все дети до 15 лет, бывшие в тесном бытовом контакте с больным сифилисом, подлежат профилактическому лечению.

Все эти вопросы могут быть решены в условиях диспансерного наблюдения (КВД), где врачи несут ответственность за здоровье больных, их настоящих и будущих детей.

Урогенитальный микоплазмоз

Менее известен, чем сифилис. Он относится к группе инфекций, передающихся половым путем, число которых на сегодняшний день превышает 20. Значительное распространение этой инфекционной патологии, неясность роли урогенитальных микоплазм в патогенезе урогенитального тракта обусловливают актуальность проблемы микоплазмозов. Одни исследователи относят микоплазмы к абсолютным патогенам, другие считают их условно патогенными микроорганизмами. К наиболее патогенетически значимым из группы микоплазм относят M.hominis, Ureaplasma urealiticum и M.genitalium.

Уреаплазма — разновидность микоплазм, продуцирующих фермент уреазу, который расщепляет мочевину с образованием углекислого газа и аммиака.

Эпидемиология. Урогенитальный микоплазмоз широко распространен среди разных групп населения, особенно у лиц с повышенной половой активностью (проституток, гомосексуалистов). Распространенность инфекции, вызванной M.hominis, варьирует от 10 до 50%. По данным американских авторов, уреаплазмы были обнаружены у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции. Кроме полового пути передачи микоплазменной инфекции возможен вертикальный путь инфицирования, приводящий к внутриутробному заражению плода. Об этом свидетельствует факт выделения уреаплазм из амниотической жидкости, плаценты и крови плода при целости плодных оболочек, а также обнаружение уреаплазм у детей после оперативного родоразрешения (кесарева сечения). В период беременности возможна трансплацентарная передача антител плоду.

Имеющую место микоплазменную репродуктивную дисфункцию у мужчин связывают не только с воспалительными процессами, но и с нарушением сперматогенеза. У женщин бесплодие обычно является следствием воспалительных процессов урогенитального тракта, вызванных микоплазмами. Вовлечение в патологический процесс эндометрия приводит к инфицированию плодного яйца и прерыванию беременности на ранних сроках.

Характеристика микоплазм. Микоплазмы группа разнообразных и характерных по морфологии микроорганизмов, отличительными признаками которых являются: отсутствие клеточной стенки и способность персистировать на мембране клеток хозяина. Некоторые из них по величине приближаются к вирусам.

Размножаются микоплазмы внутриклеточно путем деления материнских клеток и отпочкования дочерних клеток от поверхности мембраны материнской клетки. Цикл их развития около 6 суток.

Еще в 1965 году было установлено, что микоплазмы обладают способностью вызывать в клетках хромосомные абберации, в частности в хромосомном аппарате диплоидных клеток эмбриона человека. Возможно, этим объясняются хромосомные аномалии в клетках плода у 20% женщин, зараженных U.urealiticum, выявляемые при спонтанных абортах.

Клинические проявления инфекций у мужчин, как и у женщин, слабо выражены. Различают свежий уреаплазмоз (острый, подострый, вялотекущий) и хронический с давностью заболевания свыше двух месяцев. Клиническими проявлениями уреаплазмоза и микоплазмоза у мужчин могут быть: баланит, баланопостит, простатит, везикулиты, эпидидимит; у женщин вульвовагинит, бартолинит, эндометрит, уретрит, парауретрит, аднексит. Нередко наблюдается комбинация микоплазмоза с другими инфекциями, в частности с хламидиозом (25-30% случаев), в 89-90% отмечают ассоциации с различными патогенными микробами (трихомонадами, гарднереллами, дрожжеподобными грибами и др.).

Инкубационный период составляет три-пять недель. Микоплазменную инфекцию отличает многоликость клинического выражения. Проникновение уреаплазм в глубокие отделы мочевыделительной системы может привести к развитию уретрального синдрома. Установлено участие уреаплазм в разнообразной патологии: изоляция возбудителя в 20% случаев из мочевых камней при мочекаменной болезни; при остром геморрагическом цистите; при конъюнктивите и артрите (синдром Рейтера). Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекции представляют для беременных, когда поражается плодное яйцо на разных стадиях его развития. Так, инфицирование M.hominis приводит к прерыванию беременности в 70-80% случаев. У женщин, инфицированных микоплазмами, беременность обычно протекает с осложнениями: угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты и ее аномальное прикрепление, поражение самой плаценты. Внутриутробно микоплазмозы развиваются у 5,5 – 23% детей. Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в три раза чаще доношенных.

При внутриутробном микоплазмозе возможна генерализация инфекции с вовлечением в патологический процесс органов дыхания и зрения плода, печени, почек, ЦНС, кожных покровов.

Диагностика. Диагноз микоплазмоза основывается на использовании различных лабораторных методов, в частности метода люминесцентной микроскопии и метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки, также из первой порции утренней мочи. Для бактериального посева может быть использован секрет предстательной железы. Широкая распространенность урогенитальных микоплазмозов среди населения, возможная их патогенная роль, частое бессимптомное их течение могут служить основанием для организации службы эпидемиологического надзора за лицами, относящимися к группе риска. Важно также обследовать женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными процессами урогенитального тракта неясной этиологии. Следует целенаправленно обследовать беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагоприятным течением беременности. К группе повышенного риска по заболеванию микоплазмозом можно отнести больных пиелонефритом, мочекаменной болезнью, простатитами, везикулитами, уретритами, бесплодием.

По данным нашего диспансера, у 28% больных с везикулитами и простатитами выявлен уреаплазмоз и микоплазмоз в процессе лечения (по мере рассасывания воспалительных инфильтратов). До лечения микоплазмы и уреаплазмы не были обнаружены.

Лечение урогенитального микоплазмоза индивидуальное и комплексное. Оно включает как средства, воздействующие на возбудитель, так и средства, стимулирующие неспецифическую сопротивляемость организма. Необходимо привлекать к обследованию и лечению половые контакты. В качестве иммуномодуляторов можно использовать: метилурацил, декарис (левамизол), тактивин, тимоптин, тималин, циклоферон, пирогенал, протеолитический фермент химотрипсин.

Специфическая терапия включает антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, юнидокс салютаб), макролиды (рулид, макропен, клацид), группа фторхинолонов (офолоксацин, ципрофлоксацин). С целью восстановления микробиоциноза влагалища после антибиотикотерапии используют бифидумбактерин или ацелакт в свечах для ректального и вагинального применения.

Профилактика. Меры профилактики такие же, как при других ЗППП. Целенаправленное обследование всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагоприятным течением беременности будет способствовать улучшению перинатальных показателей.

Установленные недавно свойства микоплазм, такие как способность влиять на кроветворение, вызывая лейкопению, индуцировать иммуносупрессию и аутоиммунные реакции организма, вызывать необратимые хромосомные абберации и оказывать тератогенный эффект при воздействии на половые клетки, позволяют по-новому оценивать эти микроорганизмы.

Мочеполовой дисбактериоз: основные аспекты венерологической практики

Из числа ЗППП наименее исследованным остается мочеполовой дисбактериоз, не являющийся нозологической классификационной единицей, а объединяющий этим термином состояния нарушения обычного биоценоза: у женщин бактериальный вагиноз (БВ), у мужчин бактериальный (негоноккоковый) уретрит (НГУ). Чаще названная патология регистрируется у женщин. БВ — состояние, характеризующееся резким снижением или полным отсутствием во влагалище лактофлоры и заменой ее на гарднереллы и анаэробную флору.

Эпидемология. Мочеполовой дисбактериоз, обусловленный гарднереллой, бактериями рода мобилункус и лептотрикс, относится к наиболее распространенным бактериально- воспалительным заболеваниям. Отмечается сезонный рост регистрируемых случаев заболеваемости (январь, сентябрь — октябрь), что, возможно, связано с прохождением профосмотров в эти месяцы. По некоторым усредненным данным, у 5,5- 18% обращающихся в дерматовенерологические и акушерско-гинекологические учреждения выявляется дисбактериоз влагалища. У пациентов, предъявляющих жалобы на обильные выделения, он обнаруживается значительно чаще — в 40-60% случаев.

Контагиозность инфекций, вызываемых Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и Leptotrix, очень высока. У 60-90% половых партнеров женщин с выявленным заболеванием эти возбудители обнаруживаются в уретре лабораторно. Однако последнее время в литературе сообщается (что подтверждается практикой) о случаях бытового заражения детей (с младенческого до пубертатного возраста), особенно девочек, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста. Внеполовое заражение возможно при пользовании общими предметами ухода (мочалки, полотенца, белье), если они загрязнены выделениями больного.

Инфекция, попавшая в уретру (как у мужчин, так и у женщин), на слизистую влагалища и преддверия, стремится распространиться восходящим путем, вызывая передний и задний уретриты, простатиты и везикулиты у мужчин; уретриты, бартолиниты, сальпингиты, аднекситы, эндометриты у женщин.

Этиология. Морфология. При бактериальном вагинозе в мазке, окрашенном по Граму, гарднерелла — грам-отрицательная или грам-вариабельная палочка, неподвижная, без капсулы, паразитирует только в организме человека. Этиологический диагноз гарднереллеза ставится при обнаружении в отделяемом исследуемых очагов:
а) “ключевых” клеток с обильной кокко-бациллярной гарднереллезной флорой;
б) сниженного количества лейкоцитов (до одного-двух в поле зрения);
в) уменьшенного числа или полного отсутствия палочек Дедерлейна, лактобацилл. Основным диагностическим признаком заболевания является обязательное обнаружение “ключевых” клеток, остальные признаки могут варьировать. Другие микроорганизмы также встречаются при бактериальном вагинозе. В частности: микроорганизмы рода мобилункус, лептотрикс, представители рода фузобактерий, стрептококки, стафилококки. В основе классификации гарднереллеза и других анаэробных инфекций лежит принцип клинической выраженности и длительности заболевания.

1. Свежая форма:

а) острая;
б) подострая;
в) торпидная.

2. Хроническая форма (длительность заболевания более трех месяцев).

Клиника. Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней. При остром воспалительном процессе, вызванном гарднереллой, женщины жалуются на обильные влагалищные выделения с резким неприятным запахом “тухлой рыбы”, который чувствуется даже на расстоянии, жжение в области преддверия и во влагалище. Эти жалобы более выражены перед менструацией. Частой жалобой, по нашим наблюдениям, является дисменорея (задержка менструации на несколько дней, иногда “пробой” в середине цикла — незначительные буроватые выделения; длительная “мазня” до и после основных дней менструации). Иногда бывают умеренные рези в конце мочеиспускания.

Мужчины при остром гарднереллезе жалуются на жжение в конце мочеиспускания, повышенную влажность головки полового члена и неприятный “селедочный” запах.

Клинически локальные проявления у женщин характеризуются гиперемией и отечностью преддверия влагалища, губок уретры, слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки. Нередки явления эктропиона и псевдоэрозии шейки матки. Свободные выделения и выделения, скапливающиеся в заднем своде в большом количестве, жидкие, клееподобные, сероватого цвета.

Локальные проявления у мужчин: в острой форме гиперемия и легкая отечность губок уретры на фоне обычной окраски чрезмерно увлажненной головки полового члена. Свободных выделений нет.

В остром периоде заболевания, вызванном флорой Mobiluncus, у женщин пастозность преддверия, отечность губок уретры, свободные выделения белого цвета, клейкие, умеренные и обильные, однородные, с пузырьками газа.

У мужчин небольшая отечность губок уретры без гиперемии, свободные выделения отсутствуют, после массажа выделения в соскобе умеренные, однородные, на стекле молочно-серозные со своеобразным запахом.

В остром периоде заболевания, вызванном флорой Leptotrix, у женщин гиперемия, отечность губок уретры, свободные выделения отсутствуют, беспокоит в основном посторонний запах, при осмотре в зеркалах небольшое количество молочно-слизистых выделений, содержащих пузырьки газа; у мужчин специфических признаков не наблюдается.

Если воспалительный процесс в острой форме вызывается ассоциацией вышеперечисленных анаэробных микроорганизмов, то клиническая картина более выражена: выделения очень обильные, “текут по ногам”, в заднем своде влагалища, при осмотре в зеркалах, пенистые выделения, запах зловонный, гнилостный.

Для подострой формы характерны менее выраженные клинические симптомы и субъективные ощущения.

Торпидно протекающая инфекция носит бессимптомный характер или симптомы слабо выражены: у женщин постоянные скудные “бели”, усиливающиеся перед менструацией; клинически картина вялотекущего вагинального кандидоза.

Хронический процесс характеризуется многоочаговостью, малосимптомностью, длительным течением с периодическими, умеренно выраженными обострениями. Возможен восходящий характер инфекции с развитием эндометрита, анаэробной послеродовой септицемии.

У мужчин наряду с клиническими заболеваниями встречаются носительство инфекции у клинически здоровых лиц. При этом бактериоскопически и бактериологически микроорганизмы могут быть обнаружены.

Клинически воспалительный процесс у мужчин характеризуется малосимптомностью и вялотекущим течением. Характерны баланиты, баланопоститы, редко болезненные эрозии. Без лечения заболевание может протекать неопределенно долго, осложняясь вялотекущим простатитом.

Лабораторная диагностика БВ.

• Определение рН влагалищного отделяемого, установление изменения кислой среды на щелочную. При гарднереллезе и анаэробной инфекции значения рН от 5,5 до 7,0 (в норме рН равно 3,8-4,5).
• Проба на выявление аммиачного запаха. Принцип метода основан на обнаружении освобождающихся диаминов: путресцина, кадаверина, триметиламина. На предметное стекло помещают одну каплю выделений из очага и добавляют одну каплю 10%-ного раствора едкого калия, смешивают, определяют наличие запаха.
• Для бактериоскопического и бактериологического исследования необходимо, чтобы пациент в течение трех-четырех недель не принимал перорально и местно антибактериальные препараты. При бактериоскопическом методе материал наносится на предметное стекло и окрашивается 1%-ным раствором метиленового синего по способу Грама. Особенностью оценки этого результата при гарднереллезе и других анаэробных инфекциях является отсутствие повышенного содержания лейкоцитов в мазках из уретры, шейки матки, а порой их малое количество, что при отсутствии в препарате самой бактериальной клетки может ввести врача-клинициста в заблуждение, особенно при обследовании мужчин. Следует обратить внимание на показатели графы “Другая флора”, которая, как правило, оценивается как “обильная мелкопалочковая и кокковая флора”.

Отмечается преобладание мелких форм микроорганизмов.

Бактериологическая диагностика гарднереллеза должна проводиться у мужчин и детей, а как критерий излеченности и у женщин. Материал для исследования с очагов бактериологической петлей переносят на стерильную питательную среду. Инкубация проводится в термостате при температуре 36-370С в течение 24-28 часов. Если рост скудный, инкубирование продолжают до 72 часов. Затем микроорганизмы идентифицируют и дифференцируют.

Лечение гарднереллеза и других анаэробных инфекций проводится с учетом этиологического фактора и формы заболевания.

На грам-отрицательную флору действуют препараты имидазолового ряда (тинидазол, метранидазол, трихопол, флагил, атрикан, наксоджин); далацин С (клиндамицина гидрохлорид пальминат) антибиотик из группы линкозамина, тиберал (орнидазол).

Комплексное лечение включает аминокапроновую кислоту в порошке по 1-2 грамма на прием для снятия побочных эффектов от препаратов имидазолового ряда, а также препараты тетрациклинового ряда (доксициклина гидрохлорид, доксициклина моногидрат, юнидокс солютаб) в адекватных дозировках. Для устранения микотических осложнений назначают нистатин, леворин, орунгал, дифлюкан, пимафуцин.

Курсовое лечение женщин включает местное применение вагинальных средств: полижинакс, крем далацин С, ванночки с раствором метранидазола, свечи гиналгин, клион D. При хроническом бессимптомном течении показана неспецифическая иммунокоррекция, витаминотерапия.

Продолжительность этиологического лечения: острой свежей формы 3-5 дней, подострой 5-7 дней; торпидной и хронической 10-14 дней.

Критерий излеченности. Излеченность определяют после наступления клинического выздоровления не раньше чем через три недели, проводя бактериологическое обследование; для женщин в течение двух-трех менструальных циклов, для мужчин и детей бактериологический контроль с провокацией в течение трех месяцев.

Профилактика. В последнее десятилетие профилактическая сторона работы врачей постепенно утратила свое ведущее значение. Информированность медицинских работников о распространении, методах выявления и диагностике заболеваний, вызываемых гарднереллой и другими анаэробами, явно недостаточна. Данное обстоятельство имеет определенное эпидемиологическое значение, поскольку указанные заболевания часто сочетаются с гонореей, трихомониазом, уреаплазмозом, хламидиозом, микоплазмозом, сифилисом. При их лечении не всегда уделяется должное внимание воспалительным заболеваниям мочеполовой сферы, что в дальнейшем понуждает больных лечиться у врачей разных специальностей.

Важное значение имеет обследование контактов в семье, в том числе и бытовых, особенно если пациенты несовершеннолетние. Половые партнеры при отсутствии у них клиники и лабораторного подтверждения подлежат профилактическому лечению, если половая связь с заболевшим была в течение месяца, предшествующего постановке диагноза.