Современные подходы к лечению ожирения

Ожирение относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме. В 1998 г. в мире зарегистрировано 250 млн больных ожирением, а по расчетам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число превысит 300 млн человек. В России ожирение в среднем встречается у 30% населения трудоспособного возраста, причем у женщин чаще, чем у мужчин.

Ожирение — заболевание с высоким риском для здоровья, являющееся основным после курения фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Как правило, ожирение (в большей степени с абдоминальным распределением жира) сопряжено с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет II типа. Около 70% больных с артериальной гипертонией и 80% пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточный вес или ожирение. Гиперхолестеринемия у молодых пациентов с ожирением встречается в 2,1 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Частота онкологических заболеваний при ожирении возрастает в несколько раз. Статистика свидетельствует, что риск смертности резко возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2.

Ожирение является не только важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества. Это заболевание, требующее огромных прямых и непрямых финансовых затрат. В развитых странах они составляют от до 10% всех расходов на здравоохранение.

Патофизиологические механизмы развития ожирения сложны. В общем смысле ожирение — это результат длительно существующего положительного энергетического баланса, возникающего в случае преобладания поступления энергии над ее расходом. Это приводит к накоплению жировой ткани и увеличению массы тела.

Основными причинами, определяющими развитие ожирения, могут быть генетические, демографические, социально-экономические, психологические, метаболические и гормональные факторы, действующие, как правило, в сочетании друг с другом, но определяющим является переедание в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью.

В настоящее время применяются следующие классификации ожирения:

По этиологическому принципу:

• алиментарно-конституциональное;
• гипоталамическое (при повреждении гипоталамуса);
• эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы);
• ятрогенное (на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.). 

По типу распределения жировой ткани:

• абдоминальное (андроидное, центральное);
• гиноидное (ягодично-бедренное);
• смешанное.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер (ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об абдоминальном распределении жира. Проводимые исследования показали, что высокое содержание жировой ткани в абдоминальной области связано с высоким риском развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища, чаще встречается у женщин и отличается доброкачественным течением. Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жировой ткани.

В зависимости от фазы развития ожирения выделяют динамическую (постоянное нарастание массы тела) и статическую (стабилизация массы тела) стадии.

Клиническая картина заболевания определяется выраженностью, длительностью, типом ожирения, а также наличием сопряженных заболеваний.

Диагностика. Основным критерием ожирения является чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Количество жировой ткани составляет у мужчин 10—15, а у женщин — 20—25% от массы тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии, биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее адекватный показатель — ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме: ИМТ= масса тела (кг) / рост, (м2). Необходимо учитывать, что у лиц старше 65 лет и атлетов ИМТ не отражает реального содержания жира в организме.

Лечение. Как любое хроническое заболевание, ожирение требует длительного медицинского лечения и наблюдения. Основными целями терапии являются: достижение оптимальной массы тела, профилактика развития сопутствующих ожирению заболеваний, поддержание достигнутой массы тела и адекватный контроль сопряженных ожирению нарушений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

В настоящее время принята методика поэтапного снижения веса. Отмечено, что снижение веса на 5—10% от исходной массы тела приводит к клинически значимому улучшению состояния больного, нормализации гормональных и метаболических показателей и увеличению продолжительности жизни. Перед назначением лечения проводится тщательное обследование пациентов для выявления сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В настоящее время применяются следующие методы лечения ожирения: немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое.

Поскольку ожирение рассматривается как результат энергетического дисбаланса, его лечение должно быть направлено на уменьшение поступления энергии и увеличение ее расхода. Энергия поступает с пищей и расходуется на основной обмен, термогенез и физическую нагрузку. Поэтому основой лечения ожирения является правильное рациональное питание, т.е. такое питание, которое обеспечивает достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов.

Принципы рационального питания

1.Разумное ограничение и разнообразие пищи

Для создания отрицательного энергетического баланса необходимо уменьшить суточный калораж на 500 ккал, но суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200, а для мужчин — 1500 ккал. Этот дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5—1 кг в неделю. Индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается по специальным формулам, при этом учитываются возраст, пол, вес, уровень физической активности.

Женщины:

• 18—30 лет (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240 (ккал);
   
• 31—60 лет (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240 (ккал);
   
• > 60 лет (0,0377 х вес в кг + 2,7545) х 240 (ккал).
   

Мужчины:

• 31—60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 (ккал);
   
• > 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 (ккал). 

При среднем уровне физической активности полученный результат умножается на коэффициент 1,3, при высоком уровне физической активности — на 1,5.

Более простой расчет калорийности пищевого рациона проводится по следующей формуле: фактический вес в килограммах умножается на 22 ккал и из этой цифры вычитается 700 ккал. Например, для пациента с весом 100 кг суточный рацион для снижения массы тела составляет: 100 кг х 22 ккал - 700 ккал = 1500 ккал.

Если исходно пациент питается на
3 000—5 000 ккал в сутки показано постепенное снижение калорийности на 300—500 ккал в неделю.

Через 3—6 месяцев, после снижения массы тела на 5—15%, проводят пересчет суточного калоража. Это необходимо для последующего удержания веса в течение 6—9 мес.

Низкокалорийная диета (500—700 ккал) с дополнительным приемом витаминов и микроэлементов назначается больным, нуждающимся в быстром снижении массы тела, но не более чем на 2 месяца в условиях стационара. Такие диеты противопоказаны больным с аритмией, бронхиальной астмой, декомпенсацией ИБС, при беременности, в детском и пожилом возрасте, при психических заболеваниях. В настоящее время голодание для лечения ожирения не рекомендуется.

2. Сбалансированное потребление белков, жиров и углеводов в суточном рационе

Рекомендуемое распределение основных компонентов пищи в суточном рационе: углеводы — 55%, с ограничением продуктов с высоким гликемическим индексом, включением в рацион продуктов, богатых клетчаткой; белки — 15%, с уменьшением продуктов, содержащих животный белок, т.к. в них много скрытого жира и холестерина; жиры — не более 30%, отдавая предпочтение продуктам, содержащим ненасыщенные жирные кислоты.

3. Распределение калорийности в течение суток

Рекомендуется 3 основных приема пищи и 2 промежуточных. Исследования показали, что при регулярном пропуске одного из основных приемов пищи в день достоверно увеличивается частота развития ожирения. Рекомендуемое распределение калорийности в течение суток: завтрак — 25, 2-й завтрак — 10, обед — 35, полдник — 10, ужин — 20%.

Важной составляющей программы снижения массы тела является увеличение физической активности, т. к. это приводит к повышению энергозатрат, что способствует снижению массы тела. В то же время увеличение физической активности позволяет добиться:

• уменьшения массы жировой ткани и объема висцерального жира;
   
• увеличения мышечной массы;
   
• повышения чувствительности к инсулину;
   
• нормализации показателей углеводного и липидного обменов;
   
• улучшения физического и психоэмоционального состояния.
   

Наиболее эффективными являются аэробные упражнения: ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи, прыжки на скакалке. Важна регулярность выполнения аэробных упражнений (не менее 3-4 раз в неделю), постепенное увеличение интенсивности и длительности занятий с учетом сопутствующих осложнений. Следует отметить, что только сочетание физической активности и рационального питания обеспечит снижение массы тела.

Однако при применении только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов, так как большинство больных не могут длительное время удерживать массу тела на достигнутом в процессе лечения уровне. Поэтому важной составляющей комплексного лечения ожирения является фармакотерапия, которая помогает более эффективному и быстрому снижению веса.

Показаниями к медикаментозному лечению являются: ИМТ> 30 кг/м2; ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету II типа, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии: неэффективность немедикаментозного лечения.

Фармакотерапия не проводится: детям, при беременности и лактации. Также необходимо учитывать индивидуальную непереносимость препаратов (снижение массы тела в течение 1 месяца менее 5% от исходного веса). Не рекомендуется одновременно принимать препараты сходного механизма действия. Лекарственная терапия обязательно назначается в комплексе с гипо- или эукалорийным питанием и увеличением физической активности.

Применяются следующие группы препаратов:

I. Уменьшающие поступление энергии

Центрального действия:

• фенилпропаноламин (тримекс);
   
• фентермин;
   
• сибутрамин (меридиа);
   
• дексфенфлурамин (изолипан);
   
• фенфлурамин (минифаж).

Периферического действия:

• орлистат (ксеникал).

II. Увеличивающие расход энергии

• сибутрамин (меридиа);
   
• эфедрин, кофеин.

Однако не все препараты эффективны и безопасны. Фентермин, тримекс уменьшают чувство голода, но вызывают привыкание, и поэтому для длительного применения противопоказаны. В 1997 г. широко использовался дексфенфлюрамин (изолипан), который оказывал стимулирующее влияние на центральные серотонинергические структуры. Однако в связи с регистрацией нескольких случаев развития легочной гипертензии и клапанных пороков сердца препарат в настоящее время не применяется.

Наиболее активно в настоящее время применяются сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал).

Сибутрамин (меридиа) обладает центральным механизмом действия: ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадреналина, тем самым усиливает чувство насыщения, что приводит к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, а также, активизируя симпатическую нервную систему, приводит к повышению расхода энергии. В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг в сутки; если в течение 1 месяца отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата увеличивают до 15 мг в сутки. Меридиа назначается не менее чем на 3 месяца, его не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного механизма действия.

По данным многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, проводимых в течение длительного периода
(6—12 месяцев), снижение массы тела было наибольшим (5—15%) в течение первых 3 месяцев приема меридиа в сочетании с гипокалорийным питанием. Это снижение продолжалось, но в меньшей степени, до 6 месяцев лечения и сохранялось в течение всего последующего периода лечения, длившегося 12 месяцев. Клинически значимое снижение массы тела отмечалось у 93% пациентов (5% массы тела), 54% пациентов снизили массу тела на 10%. В нескольких исследованиях изучали действие меридиа у больных с ожирением в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет II типа, артериальная гипертония, дислипидемия.

Анализ данных, полученных в результате этих исследований, показал, что наряду со снижением массы тела отмечалось достоверное улучшение углеводного и липидного обменов. Также показано, что меридиа можно применять для снижения массы тела у больных, страдающих артериальной гипертонией, он не оказывает отрицательного влияния на лечение артериальной гипертензии.

Препарат периферического действия орлистат (ксеникал), блокирует действие панкреатической липазы и тем самым на 30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов, применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами. Ксеникал способствует снижению и поддержанию массы тела, нормализации показателей липидного и углеводного обмена. Побочные эффекты: стеаторея и потенциальная возможность недостаточности жирорастворимых витаминов. Желудочно-кишечные проявления уменьшаются при уменьшении в рационе жирной пищи. Препарат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи.

При морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м2) и сопутствующих заболеваниях, неэффективности консервативного лечения (снижение массы тела в течение 3 месяцев менее чем на 10 кг) проводится хирургическое лечение. В настоящее время широко применяются вертикальная гастропластика и гастроеюнальное шунтирование. После проведения хирургического лечения отмечается снижение массы тела на 50—70% от избыточной массы. Наиболее интенсивное снижение веса отмечается в первые 6 месяцев.

По рекомендации ВОЗ эффективность лечения ожирения оценивается по следующим критериям: на этапе снижения массы тела лечение считается успешным, если пациент снизил массу тела больше чем на 5 кг, при этом уменьшились факторы риска развития сопряженных ожирению заболеваний, на этапе поддержания массы тела допускается увеличение массы тела, но не более 3 кг в течение 2 лет наблюдения при устойчивом уменьшении окружности талии на 4 см.