Клещевой энцефалит

На территории России регистрируются две наиболее опасные для здоровья человека инфекции — клещевой энцефалит (КЭ) и клещевой боррелез (КБ), экологически связанные с одними и теми же видами иксодовых клещей. Во многих случаях очаги этих инфекций территориально совпадают, иногда наблюдается и схожая клиническая картина при заболевании, однако профилактика и лечение этих инфекций — различные.

КЭ распространен на огромной территории Евразии, включая многие страны Центральной и Восточной Европы. Особенно активные очаги этой инфекции выявлены в Германии, Австрии, Швеции, Чехии, Словакии, на Балканах, а также в лесной и лесостепной зонах стран бывшего СССР, особенно России, на севере Монголии, Китая и Японии.

Почему увеличивается заболеваемость КЭ

В настоящее время в разных зонах распространения КЭ наблюдаются и разные уровни заболеваемости этой инфекцией. Например, на территории бывшего СССР после продолжительного периода снижения заболеваемости КЭ, обусловленного в основном широкомасштабными клещеистребительными мероприятиями и вакцинацией людей, профессионально связанных с работой в лесу, в середине 70-х годов были достигнуты самые низкие показатели заболеваемости КЭ. Так, в Иркутской области в 1977 г. были зарегистрированы всего 42 случая КЭ.

После же запрета клещеистребительных мероприятий с применением дуста ДДТ, совпавшим с периодом интенсивных вырубок коренной тайги, резко возросла заболеваемость КЭ среди городского невакцинированного населения. При этом уровень заболеваемости среди горожан увеличивался с каждым годом и к 1999 г. достиг на территории Прибайкалья 465 случаев. Наоборот, на территории Австрии, где было вакцинировано около 90% населения, уровень заболеваемости КЭ с 1982 по 1995 г. снизился в шесть раз.

На протяжении последних 15-20 лет показатели заболеваемости КЭ на большей части территории Сибири имеют устойчивую тенденцию к увеличению и намного превышают таковые в среднем по России. Но особенно неблагоприятная ситуацию по КЭ сложилась в Восточной Сибири. Высокая заболеваемость (энцефалитом более 20 случаев на 100 тыс населения) отмечена в Красноярском крае, Томской и Иркутской областях. За последние 20 лет заболеваемость КЭ в Иркутской области, например, возросла более чем в 100 (!) раз.

90-е годы характеризуются резким ухудшением эпидобстановки по КЭ также на Дальнем Востоке и в европейской части ареала как на территории России, так и за ее пределами, особенно в странах Балтии. Фактически КЭ превратился в болезнь городских жителей, занимающихся трудовой деятельностью в пригородах, неблагополучных по КЭ. Стратегия же профилактики этого заболевания, основанная на вакцинации лиц, отнесенных к группам риска (работники лесной и лесоперерабатывающей промышленности, геологи и др.), во многом устарела и не может изменить сложившуюся ситуацию в лучшую сторону.

Дальневосточный вирус КЭ опаснее сибирского

Наиболее тяжелое клиническое течение заболеваний КЭ наблюдается в эндемичных очагах Дальнего Востока: здесь летальность нередко составляет 30%, в то время как для районов Сибири она обычно не превышает 1-5%. Учитывая результаты исследований антигенных свойств и особенности эпидемиологии вируса КЭ, показавших существенные отличия сибирских штаммов от дальневосточных, можно предположить, что КЭ в Сибири не идентичен таковому на Дальнем Востоке и имеет собственную специфику, что и обусловливает его особенности эпидемиологии, этиологии и клинического течения.

Относительно недавно в нашем институте получены новые данные о существовании шести разных генотипов вируса КЭ, о доминировании того или иного генотипа вируса в отдельных частях ареала и возможной роли каждого из них в формировании особенностей структуры заболеваемости и тяжести клинического течения КЭ. Например, штаммы дальневосточного генотипа вируса КЭ преобладают на территории Дальнего Востока и довольно часто встречаются в Калининградской области.

Почти на всей остальной территории ареала в пределах России между этими крайними точками доминируют штаммы урало-сибирского генотипа или же встречаются вместе со штаммами центрально-европейского генотипа. Ареал последних — это страны Центральной Европы, Белоруссия, Украина и некоторые области европейской части России. Прослеживается связь наиболее тяжелого клинического течения заболевания, высокой летальности и частого проявления паралитических форм этой инфекции на территориях, где преобладают штаммы вируса КЭ дальневосточного генотипа.

Неблагоприятная эпидемическая обстановка по КЭ в России выдвигает на первый план проблему рациональной организации его профилактики. Как показала практика, методы неспецифической профилактики, основанные на уничтожении клещей при помощи акарицидов, дают лишь временный эффект и не могут широко применяться из-за загрязнения окружающей среды вредными химикатами.

По нашему мнению, действенным способом профилактики заболеваний КЭ должна стать активная иммунизация городского населения имеющимися вакцинными препаратами. Необходимо разработать и реализовать расширенную программу вакцинации жителей городов, расположенных на эндемичных территориях. Практика применения вакцин, производимых в нашей стране и за рубежом, показывает, что в большинстве случаев вакцинация в состоянии защитить людей от заболеваний КЭ или способствовать более легкому течению болезни в случае заражения этой инфекцией.

Естественно, расширение показаний к вакцинации населения не снимает с повестки дня необходимость экстренной пассивной иммунизации людей, подвергшихся нападению клещей, специфическим иммуноглобулином. Дефицит этого препарата в России потребует, конечно, его закупок за рубежом. В перспективе же производство такого иммуноглобулина в достаточных количествах можно было бы наладить и в нашей стране, используя современные методы биотехнологии.

Недавно проведенные исследования показали, что некоторые люди генетически невосприимчивы к вирусу КЭ. В перспективе возможно организовать лабораторное обследование населения эндемичных территорий и отобрать нуждающихся в специфической профилактике.

Однако не утратили своего значения и меры индивидуальной профилактики этой грозной инфекции. Во многих случаях информированность населения об опасности заражения КЭ и соблюдение простых правил поведения в лесу являются решающими для предупреждения нападения клещей. Поэтому санитарное просвещение населения является важной задачей медиков.

Эти коварные боррелии

В начале 80-х годов нашего столетия американскими учеными была описана новая инфекция, вызываемая боррелиями, которая тоже передается через укусы клещей, это так называемая болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз (КБ). Исследования, проведенные в России, показали, что КБ распространен повсеместно, от Прибалтики до Дальнего Востока. И переносится возбудитель этой инфекции теми же видами клещей, что и КЭ. Таким образом, очаги боррелиоза в России, особенно в Сибири и на Дальнем Востоке, являются во многих случаях совмещенными с очагами КЭ. Однако в то же время было установлено, что на территории нашей страны КБ вызывается другими геновидами боррелий, нежели болезнь Лайма в США.

Сведения о распространении тех или иных боррелий на территории Сибири и Дальнего Востока пока немногочисленны. По нашим данным, на территории, например, Восточной Сибири распространены по крайней мере два геновида боррелий (официальная регистрация КБ в России начата в 1992 г.). В настоящее время зарегистрированы около 7 тыс случаев КБ, большинство из которых приходится на Сибирь и Иркутскую область, в частности, а также на Дальний Восток. Однако эти цифры, конечно же, не отражают истинной картины заболеваемости КБ.

Для успешной профилактики КБ необходима дифференциальная лабораторная диагностика различных инфекций, передаваемых клещами, сразу же после заражения. Огромное значение имеет и своевременный клинический диагноз и адекватное лечение больных, среди которых чаще встречается КБ, а в четверти случаев — заражение обеими инфекциями (КЭ и КБ).

Заслуживает изучения и распространения опыт работы иркутского Центра диагностики и профилактики трансмиссивных инфекций, организованного по инициативе нашего института. Здесь осуществляется экспресс-диагностика КБ и КЭ, причем исследуются не только материалы от пострадавших, но и покусавшие их клещи.

В этот центр уже обратилось несколько тысяч иркутян. Учитывая, что в Иркутске ежегодно регистрируется от трех до шести тысяч человек, искусанных клещами, примерно третья часть пострадавших, обратившихся за медицинской помощью после нападения на них клещей, смогла получить достоверные сведения об их зараженности. Средние же показатели зараженности питавшихся на теле людей клещей вирусом КЭ в отдельные годы составляет от 6 до 34%, а боррелиями — от 15 до 23,5%.

Противоклещевой иммуноглобулин вводится только при обнаружении антигена вируса КЭ в клеще или в крови пострадавшего. За счет этого удалось сократить расход дефицитного препарата на 70-80% (в то время как в среднем по городу иммуноглобулин вводится примерно половине обратившихся за помощью). В результате только за один сезон удается экономить несколько литров дефицитного препарата на сумму до 450 тыс руб (по средним ценам препарата в иркутских аптеках в 1999 г.).

Нами также введена экстренная антибиотикопрофилактика среди пациентов, укушенных клещами, у которых были обнаружены боррелии. Взрослым назначаем 4-дневный прием доксициклина по 0,2 г в сутки, а детям, беременным и кормящим женщинам — амоксициллин в дозах соответственно возрасту и степени зараженности клеща. Результаты экстренной профилактики как КЭ, так и КБ оказались высокоэффективными (свыше 90%) и высокоэкономичными. Следует также отметить, что среди пациентов центра не было ни одного случая заболевания клещевыми энцефалитами при отрицательном анализе на вирус присосавшегося клеща.

Таким образом, на примере Иркутска и прилегающих к нему районов можно наблюдать два противоположных явления: с одной стороны, практическое отсутствие заболеваемости КЭ и КБ среди лиц, обратившихся за оказанием экстренной помощи в Центр по диагностике и профилактике этих инфекций; а с другой стороны — неуклонный ежегодный прирост заболеваемости этими инфекциями среди остального населения региона. Последнее обстоятельство во многом объясняется еще недостаточной информированностью медиков и населения, недостаточной санпросветработой по профилактике инфекций, передаваемых клещами.

Вакцинация плюс просвещение

В настоящее время для профилактики КЭ в нашей стране применяется инактивированная культуральная сорбированная вакцина производства НПО «Вирион» (Томск), изготовленная на основе штамма 205 вируса КЭ. Полный курс вакцинации состоит из первичного курса (три инъекции) и трех ежегодных однократных ревакцинаций. Предусматривается возможность использования этой вакцины и для экстренной профилактики в виде двух инъекций с интервалом от 30 до 60 суток, но не позднее, чем за две недели до выхода в очаг инфекции. Однако имеются многочисленные противопоказания к применению этой вакцины, что ограничивает ее использование для массовой иммунизации населения.

Определенный интерес представляет инактивированная культуральная концентрированная вакцина против весенне-летнего менингоэнцефалита (центрально-европейского энцефалита) производства фирмы «Иммуно» (Австрия). Вакцина не имеет для применения ни медицинских противопоказаний, ни возрастных ограничений. Использование ее для массовой иммунизации в Австрии позволило снизить заболеваемость КЭ в стране с относительно высоких показателей до спорадических случаев.

В последние годы в некоторых научных учреждениях нашей страны и за рубежом ведутся перспективные работы по созданию вакцин нового поколения против КЭ с помощью методов генной инженерии. Можно надеяться, что в недалеком будущем появятся высокоэффективные и совершенно безопасные препараты, схемы применения которых будут максимально упрощены. Это позволит использовать их для массовой иммунизации жителей эндемичных по КЭ районов и прежде всего городского населения.

Конечно, и среди вакцинированных регистрируются случаи КЭ, однако уровень заболеваемости этой категории населения значительно ниже, чем у непривитых. И, что немаловажно, болезнь у них протеках значительно легче.

Для экстренной профилактики КЭ применяются противоклещевые иммуноглобулины отечественного производства и концентрированный иммуноглобулин против вируса центрально-европейского менингоэнцефалита производства фирмы «Иммуно» (Австрия).

Для экстренной же профилактики КБ среди взрослых целесообразно применять доксициклин, а среди детей, беременных и кормящих женщин — амоксициллин, амоксиклав и азитромицин. Поиск высокоэффективных и безопасных препаратов для профилактики клещевых энцефалитов продолжается. Но не следует забывать, что в профилактике клещевых энцефалитов помимо вакцинации, огромное значение имеет и санитарное просвещение населения.