Лечение алкоголизма

Введение

Медикаментозное воздействие, существенным компонентом которого является психофармакотерапия, продолжает оставаться, наряду с психотерапией и социо-реабилитационной помощью, одной из неотъемлемых составляющих ("стержнем") лечебного процесса в наркологии. С учетом того, что только учтенные, т.е. обратившиеся за помощью, больные алкоголизмом (2млн. 381тыс. в 1996г) составляют почти 2% населения России, а также того, что растет число алкогольных психозов, особую значимость приобретает появление в арсенале лекарственных средств борьбы с алкоголизмом новых, высокоэффективных и безопасных препаратов.

Об этом же говорит и тот факт, что согласно новейшим исследованиям риск самоубийства при диагнозе алкогольной зависимости (7%) выше, чем аналогичные показатели для аффективных расстройств (6%) и шизофрении (4%).

Направленность применения препаратов

Анализируя особенности использования фармакологических препаратов при лечении алкоголизма специалисты выделяют следующие основные направления их применения:

• изменение фармакологического эффекта алкоголя,
• снятие проявлений абстиненции,
• устранение влечения к алкоголю (т. н. "антикревинговое" действие),
• лечение психических нарушений, вызванных действием алкоголя,
• лечение сопутствующих (не вызванных алкоголем) психических расстройств.

С учетом этих основных направлений в настоящем обзоре будут рассмотрены различные аспекты клинического применения новых для российских наркологов психотропных препаратов: антидепрессанта ципрамила (циталопрама), наиболее селективного ингибитора обратного захвата серотонина, а также тиоксантенового нейролептика - флюанксола (флупентиксола). Эти препараты были официально зарегистрированы в России в 1997г., хотя в зарубежной психиатрической и наркологической практике они используются уже не один год.

Использование антидепрессантов при лечении алкоголизма

Антидепрессанты различной структуры традиционно широко применяются в наркологической практике, в частности, при лечении алкоголизма. Это связано прежде всего с высокой коморбидностью (т.е. сосуществованием) алкоголизма и депрессивных расстройств. Этот давно известный эмпирический факт был подтвержден в ходе ряда крупных популяционных исследований. Так, при обследовании 42862 взрослых лиц в США у 32,5% больных с диагнозом большая депрессия устанавливался также диагноз зависимости от алкоголя.

Сходные цифры - 30,5% коморбидности большой депрессии и зависимости от алкоголя были получены в Канаде. Еще в одном популяционном исследовании диагноз коморбидного аффективного расстройства был установлен 28,1% больных с диагнозом алкогольной зависимости.
Среди антидепрессантов, применяющихся при лечении алкоголизма, наиболее часто назначаются препараты, относящиеся к группе трициклических (ТЦА), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

СИОЗС, появившиеся в 1980-х, сразу же начали активно использоваться в наркологической практике, вероятно, в силу того, что при сопоставимой с ТЦА антидепрессивной активности, они обладали менее выраженным побочным действием и потенциалом к интеракциям, а также, как было обнаружено в ряде исследований, непосредственно уменьшали влечение к алкоголю и уровень его потребления. Потенциальные механизмы влияния СИОЗС на влечение к алкоголю могут быть объяснены с помощью гипотезы о центральной серотониновой недостаточности при алкоголизме.

Ципрамил (Ц), являясь селективным ингибитором обратного захвата серотонина, представляет немалый интерес и как препарат эффективно воздействующий на депрессивные расстройства, и как средство уменьшающее влечение к алкоголю. Ц принимается один раз в день, его суточная доза обычно не превышает 20 мг, лишь в случаях тяжелых депрессий рекомендуется повышение дозировки до 40 - 60 мг.

Ц прежде всего характеризуется высокой антидепрессивной активностью. Процент респондеров (т.е. больных с выраженным улучшением) на терапии циталопрамом в общей практике доходит до 75 - 81% [19, 20]. При этом по быстроте наступления эффекта (у Ц он проявляется через 7 - 10 дней после начала терапии) препарат превосходит некоторые другие СИОЗС. Так, в ходе сравнительного исследования было установлено, что через 2 недели после начала лечения у 27% больных, принимавших Ц, было зафиксировано выраженное улучшение, в то время как среди получавших флуоксетин улучшение отмечалось всего в 16% случаев (р=0.034).

Лечение депрессий при алкоголизме в силу сочетанности патологии предъявляет особые требования к переносимости и безопасности применяемого антидепрессанта. В этом плане циталопрам имеет ряд преимуществ как перед традиционными ТЦА, так и перед другими СИОЗС. Ц является наиболее селективным ингибитором обратного захвата серотонина из всех известных в настоящее время антидепрессантов, при этом высокая избирательность воздействия определяет крайне незначительное влияние препарата на норадренергическую и дофаминергическую системы.

Препарату свойственен и минимальный аффинитет к адренорецепторам, гистаминовым и дофаминовым рецепторам. Подобные фармакологические свойства циталопрама определяют благоприятный профиль его побочного действия, в частности, значительно менее выраженные, по сравнению с ТЦА, сердечно-сосудистые и антихолинергические проявления в виде ортостатической гипотензии, нарушений ЭКГ, сухости во рту или тремора. Следует подчеркнуть, что выраженность побочных эффектов в процессе терапии Ц уменьшается.

Важно отметить, что меньшими, чем у других препаратов связыванием с белками плазмы и ингибированием фермента печени - цитохрома Р-450 определяется крайне незначительный потенциал для лекарственного взаимодействия Ц. Особо привлекательным для применения в наркологической практике Ц делает то, что он не взаимодействует с алкоголем, практически не угнетает когнитивные и психомоторные функции, прекращение его приема не сопровождается развитием проявлений синдрома отмены, даже значительная передозировка (максимально зарегистрирован прием 5200 мг, т.е. 260 суточных доз) не приводит к летальному исходу.

Еще одной проблемой при алкоголизме является наличие коморбидной тревоги, а также панических расстройств. Ц рассматривается как перспективное средство для лечения подобного рода психической патологии. Его воздействие на панические атаки было зафиксировано в ходе недавнего большого (n=475), плацебо-контролируемого исследования. Как уже было отмечено выше в конце 1980-х - начале 1990-х годов были получены обнадеживающие результаты по применению СИОЗС, в частности, Ц, для уменьшения влечения к алкоголю.

В последующих исследованиях были получены данные, способствовавшие уточнению особенностей действия Ц на влечение к алкоголю и количество принимаемого алкоголя. Было обнаружено, что более выраженный эффект (уменьшение влечения и количества ежедневно принимаемого алкоголя) циталопрама наблюдался в случаях умеренного злоупотребления алкоголем, а также то, что в части случаев эффект уменьшался при длительном применении препарата.

Интересные результаты были получены при лечении Ц больных алкоголизмом в Финляндии и Италии. В финском исследовании с использованием плацебо-контроля Ц назначался на протяжении 3 месяцев больным алкоголизмом, у большинства из которых (68%) заболевание было расценено как тяжелое (алкоголизм 2 типа, Irwin). Через месяц после окончания терапии 19% больных полностью воздерживалось от приема алкоголя (до лечения максимальный период воздержания от алкоголя не превышал одной недели), а в 26% случаев родственники больных сообщали о значительном улучшениии.

Результаты исследования в Италии оказались еще более обнадеживающими. Ципрамил (20 мг/сут) и флювоксамин (150 мг/сут) были назначены соответственно 33 и 25 больным с диагнозом алкогольной физиологической зависимости (по DSM-IV). Исследование с плацебо-контролем продолжалось 16 недель. Оба препарата показали высокую противоалкогольную эффективность: к концу исследования около 60% больных в обеих группах воздерживались от приема алкоголя, что существенно отличало их от контрольной группы, принимавших плацебо (р=0.04).

Более того у больных на фоне назначенного циталопрама довольно быстро и значительно снижалось влечение к алкоголю. Хотя флювоксамин также уменьшал влечение к алкоголю, это происходило медленнее и не столь выражено как при использовании Ц. Оценивая эффективность использования СИОЗС как средства воздействия на влечение к алкоголю ряд авторов справедливо замечают, что результаты этих работ могли быть более определенными в случае, если бы в ходе исследований учитывались различные подтипы алкоголизма.

Таким образом, как показывают литературные данные антидепрессант Ц может применяться не только для лечения коморбидных депрессивных расстройств, но и как антикревинговое средство, непосредственно влияющее на влечение к алкоголю.

Место Флупентиксола в терапии алкоголизма

Второе из представленных в данном обзоре психотропных средств, нейролептик Флюанксол (Ф), являющийся производным тиоксантена, может использоваться при терапии сопутствующих алкоголизму психических нарушений (депрессий и шизофрении), а также для снятия проявлений алкогольной абстиненции. Воздействие Ф на симптомы абстиненции было отчетливо продемонстрировано в ходе исследования проводившегося в Швеции на протяжении почти 4 лет.

Всего флупентиксол назначался 225 больным алкоголизмом, находившихся в состоянии абстиненции. Ф давался перорально в каплях в виде однократной дозы в 80 мг. Уже через 2 - 3 часа проявлялось выраженное седативное действие препарата, которое продолжалось 2 - 3 суток. Больные, особенно в первый день, много спали или находились в состоянии сонливости. Помимо седативного препарат оказывал также и выраженное анксиолитическое действие, что было важным в подобных случаях. Эффективность воздействия Ф на основные симптомы абстиненции в 57% случаев оценивалась как высокая, еще в 31% случаев - как средняя.

Авторы отмечают "удивительно" редкое развитие экстрапирамидных симптомов, хотя 80 мг для препарата является высокой дозой. Именно в зависимости от дозировки проявляются различные клинические эффекты Ф, который характеризуется широтой спектра своей фармакологической активности. Так, Ф в малых дозах (до 3 мг) обладает отчетливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием, редуцирует психосоматические симптомы.

Ф в малых дозах сравнивался при лечении депрессий с такими антидепрессантами как амитриптилин, нортриптилин, миансерин, флювоксамин и показал равную с ними антидепрессивную активность. Следует отметить, однако, что во всех этих исследованиях речь шла о лечении амбулаторного контингента больных с неглубокими депрессиями невротического уровня. По выраженности анксиолитического действия Ф приравнивался к диазепаму. Было отмечено и активирующее, "энергизирующее" действие препарата.

Таким образом, обладая мягким антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием Ф может применяться для лечения неглубоких коморбидных депрессий, в том числе и с наличием апатии и/или тревоги, у больных алкоголизмом. Возможным объяснением наличия антидепрессивного эффекта у Ф служит профиль воздействия препарата на рецепторы, где аффинитет к D2 дофаминовым рецепторам, столь типичный для классических нейролептиков, сочетается с блокадой D1 дофаминовых рецепторов и влиянием на серотониновые 5-HT2 рецепторы, что сближает Ф с атипичными нейролептиками.

Необходимо отметить, что при лечении неглубоких депрессий Ф в малых дозах даже обладает известными преимуществами перед классическими антидепрессантами. Во-первых, он превосходит их по быстроте развития антидепрессивного действия, которое проявляется у него уже на 2-3 день после начала приема. Во-вторых, Ф в малых дозах практически не нарушает психомоторное функционирование. В-третьих, у флупентиксола менее выражены побочные эффекты и, наконец, он более безопасен, чем ТЦА при передозировке.

Особый интерес представляют исследования воздействия различных психофармакологических средств на суицидальное поведение и повторное совершение самоповреждений. Так, в недавнем исследовании в Великобритании было обнаружено, что флупентиксол депо значительно уменьшает риск повторных тяжелых самоповреждений у лиц, тяготеющих к такому паттерну поведения. Ф в малых дозах также уменьшал число повторных суицидальных попыток по сравнению с плацебо, в то время как некоторые антидепрессанты, в частности, мапротилин, напротив, ассоциировались с учащением таких попыток, несмотря на наличие у них противорецидивного действия.

В средних дозах (3 - 40 мг) флупентиксол проявляет собственно антипсихотическое действие, редуцируя бред и галлюцинации, а также оказывает воздействие на негативную симптоматику. С учетом того, что больным шизофренией свойственен повышенный риск развития злоупотребления алкоголем, Ф, в том числе в форме депо-инъекций, показан для лечения таких "смешанных" случаев. Ф деканоат (депо-инъекции) изучался и в качестве средства воздействия на кокаиновую наркоманию.

Авторы исследования пришли к выводу, что Ф значительно снижает собственно влечение к наркотику (антикревинговое действие). Заключая этот краткий анализ литературы, следует заметить, что отсутствие ссылок на работы российских психиатров и наркологов объясняется тем фактом, что история клинического применения Ц и Ф в России насчитывает немногим более одного года и лишь сейчас подводятся итоги первых, пока немногих самостоятельных исследований этих интересных и перспективных препаратов, расширяющих возможности терапии как психической, так и наркологической патологии.