Ведение родов у женщин с рубцом на матке

1. Введение

«Современное акушерство отвечает сложившимся в обществе условиям: низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие не позволяют рассчитывать только на естественное, «природное» течение событий. Беременность нуждается в интенсивном наблюдении, подготовке к родам и нередко в оперативном родоразрешении. Если в XIX веке основными акушерским инструментом были акушерские щипцы, помогавшие спасти мать, то в настоящее время основным инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенка, является операция кесарева сечения».

Сегодня достижения в области анестезиологии, антибактериальной терапии, неонатологии создали условия для безопасного оперативного родоразрешения, однако это не означает, что следует отказываться от естественных родов и переходить на оперативное родоразрешение, которое должно производится строго по медицинским показаниям.

В последнее время, особенно за рубежом, частота консервативного родоразоешения женщин с рубцом на матке постепенно возрастает. По данным иностранных авторов около 20 % всех родов в развитых странах заканчивается операцией кесарева сечения, поэтому ведение таких женщин при последующих беременностях становится весьма актуальной проблемой.

2. Актуальность проблемы

В настоящее время рубец на матке имеется у 4 – 8 % беременных и рожениц. По данным многих авторов , каждое пятое и даже третье кесарево сечение является повторным. В связи с неполноценностью рубца на матке только в плановом порядке подвергается повторному кесареву сечению около 40 – 50 % беременных. Всего же посредством этой операции родоразрешается от 55 до 85 % женщин с рубцом на матке . По данным Айламазяна Э.К. с соавт. у каждой 2 – 4-ой женщины с рубцом на матке, у которых роды предоставляют естественному течению, в родах возникает показание к кесареву сечению.

В последние годы, особенно за рубежом в связи с новыми достижениями в оперативной технике и послеоперационном ведении больных растет процент самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. Исходы таких родов по данным разных исследователей неоднознычны (см. табл. 1, 2, 3)  Причиной смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66-90%) являются шок и анемия, реже – септические осложнения; большое количество летальных исходов приходится на женщин с разрывом матки после корпорального кесарева сечения (которое в некоторых учреждениях производят до сих пор).

Кроме того, нельзя забывать о том, насколько разрыв матки опасен для плода: перинатальные потери достигают 40-50%, а при некоторых формах разрыва – и 100%. Выжившие дети страдают от последствий гипоксии и родовой травмы.

Таблица 1.

Таблица 2.

Таблица 3.

3. Рубец на матке – абсолютное или относительное показание к кесареву сечению
Показания к кесареву сечению традиционно принято делить на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям можно выполнять без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождения плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки.

Относительные показания к кесареву сечению возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно относительные показания подразделяются на две группы: первая – показания к операции со стороны матери и вторая – показания к операции со стороны плода. К показаниям со стороны плода относят: начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки развития плода, тазовое предлежание, поперечное положение плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение).

К группе показаний со стороны матери относятся такие состояния, как упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению, клинически узкий таз, тяжелый гестоз при отсутствии эффекта от лечения или его осложнения (отслойка сетчатки, угроза кровоизлияния в мозг, острая печеночная недостаточность), кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях, перенесенные в прошлом операции по поводу мочеполовых и кишечно–половых свищей, экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития, тяжелые травмы и др.

Такое состояние, как наличие рубца на матке, по данным из разных авторов, относится в одних случаях к абсолютным, а в других к относительным показанием к операции кесарева сечения. Так, Серов В.Н. угрожающий разрыв матки, в том числе несостоятельность рубца на матке после предшествовавших операций, включает в группу относительных показаний к кесареву сечению со стороны матери.

Айламазян Э.К. неполноценность рубца на матке (т.е. рубец после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ) относит к группе абсолютных показаний к кесареву сечению, при которых эта операция является методом выбора. С другой стороны наличие рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения или других операций с последующим его благоприятным заживлением автор считает лишь относительным показанием (т.е. в этом случае операция может быть произведена только при наличии дополнительных акушерских осложнений).

Учитывая вышесказанное, наличие рубца на матке принципиально не исключает возможности родоразрешения через естественные родовые пути. Айламазян Э.К. считает, что повторное кесарево сечение показано в следующих случаях:

1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения;

2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее 1 года или более 4 лет;

3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке;

4) 2 и более кесаревых сечения в анамнезе. В остальных же случаях роды при наличии рубца на матке можно вести через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу.

4. Современный взгляд на проблему

Количество операций кесарева сечения увеличивается с каждым годом. Этому способствует как стремительное развитие современной медицинской науки, усовершенствование техники операции, появление новых шовных материалов и антибиотиков широкого спектра действия, так и изменение в обществе отношения к процессу родов. Однако кесарево сечение является серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения, поэтому акушеры-гинекологи так стремятся вести роды естественным путём.

Как известно, каждая последующая операция ухудшает прогноз и увеличивает количество осложнений. Учитывая это, врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Таким образом, сегодня классическое выражение E.Gradin (1916): "одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение" стала постепенно опровергаться. Так, в ЦПСиР в 2000 году роды через естественные родовые пути проведены у 57 пациенток, перенесших в прошлом операцию кесарева сечения.

В каждом конкретном случае решение принималось индивидуально, учитывая все показания и противопоказания к консервативному ведению родов. С целью диагностики состояния рубца каждой пациентке было проведено УЗИ области нижнего маточного сегмента; роды велись под тщательным мониторным наблюдением за состоянием матери и плода, с целью обезболивания применялись спазмолитические (но-шпа, папаверин и др.) или наркотические (промедол) средства, а 19-ти пациенткам применялась эпидуральная анестезия. Все роды закончились рождением здоровых детей.

Критериями отбора женщин с рубцом на матке для консервативного ведения родов являются (Иванян А.Н., Густоваровой Т.А.):

- отсутствие абсолютных показаний к кесареву сечению;

- неосложненное течение послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении;

- отсутствие клинических признаков несостоятельности рубца;

- ЭХО-скопические признаки полноценности рубца (однородность, толщина рубца не менее 4 мм, хорошая васкуляризация);

- желание женщины.

По данным Иванян А.Н., Густоваровой Т.А более, чем у 40, а по данным МОНИИАГ – у 50 % женщин с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути. Таким образом, сегодня наличие рубца на матке после кесарева сечения и миомэктомии является резервом снижения частоты кесарева сечения.

5. Тактика ведения беременности и родов при наличии рубца на матке

Появление и развитие методов объективной оценки состояния рубца способствует возрастанию частоты консервативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке. Вне беременности оценить состояние рубца можно, используя гистероскопию и гистерографию, а во время беременности – эхографию. УЗИ желательно проводить в динамике, но наиболее информативными являются данные, полученные при сроке беременности 36 – 37 недель и более.

При выявлении клинических или аппаратных признаков неполноценности рубца беременная должна быть госпитализирована в стационар за 3 – 4 недели до предполагаемых родов. При наличии признаков полноценности рубца и условий для возможности консервативного ведения родов женщина может быть госпитализирована за 2 недели до родов.

При ведении родов через естественные родовые пути врачи должны быть чрезвычайно осторожны: следует ограничить применение родостимулирующих средств, использование наркотических анальгетиков, а также эпидуральной анестезии (т.к. первые резко увеличивают вероятность возникновения разрыва матки, а вторые могут привести к стертости клинической картины в случае развития данного осложнения).

По данным зарубежных авторов установлено, что среди рожениц с рубцом на матке ее разрыв в родах происходит в 1 случае из 200. Возникновение разрыва матки по рубцу наиболее вероятно:

1) в конце первого периода родов;

2) при родовозбуждении или родостимуляции;

3) при наличии крупного плода.  Однако по данным Габидуллиной А.И., Шамсутдиновой Л.Г. применение препедил-геля для подготовки родовых путей и родовозбуждения у беременных с состоятельным рубцом на матке не повышает риск разрыва матки по рубцу в родах.

По мнению Гурьева Л.Д., Охапкина М.Б., Орлеанского А.Г. при отборе пациенток с анамнезом «кесарево сечение» для консервативных родов необходимо ориентироваться на клинико-анатомические данные. Ультразвуковая оценка нижнего сегмента не должна быть определяющей при выборе способа родоразрешения. Необходимо помнить, что неполный разрыв матки асфиксия новорожденного, патологическое течение неонатального периода встречаются при попытке родов и при элективном КС со статистически одинаковой частотой.

Осложненное течение послеоперационного периода у женщин, родоразрешенных элективно абдоминальным путем, встречается чаще, чем при попытке родов через естественные родовые пути. Попытка родов не приводит к увеличению частоты перинатальной смертности, гистерэктомии, и гемотрансфузии. Благополучное окончание родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке наиболее вероятно у тех из них, которые до или после кесарева сечения уже рожали, и у тех, у которых кесарево сечение производилось при значительном раскрытии шейки матки.

В то же время по данным многих авторов даже после нескольких успешно проведенных консервативно родов разрыв матки может иметь место, что свидетельствует о возникновении патологических изменений (в том числе рубцовых) в стенке матки не только после произведенного кесарева сечения, но и после предшествующих родов через естественные родовые пути (вследствие ущемления, «перетирания» тканей матки головкой плода о кости таза).

Нецелесообразность в любом случае проведения повторного кесарева сечения без наличия обоснованных медицинских показаний обусловлена возможностью возникновения значительных технических трудностей: выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущей операции увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря, удлиняет время операции. Кроме того, при повторной операции возрастает частота и интенсивность кровотечений, вызванных как гипотонией матки, так и аномалиями расположения и прикрепления плаценты, что может привести к необходимости расширения оперативного вмешательства.

6. Последствия повторного кесарева сечения

Повторное кесарево сечение у женщин с неполноценным рубцом на матке обычно производят за 2 недели до предполагаемых родов, что значительно ухудшает прогноз для плода. Дети, извлеченные в этот срок, даже при достаточной массе тела нередко оказываются функционально незрелыми. У таких детей очень высок риск развития респираторных заболеваний, в том числе болезни гиалиновых мембран. Следовательно, при необходимости досрочного родоразрешения следует своевременно проводить профилактику дистресс-синдрома у новорожденных.

Доказано, что адаптация новорожденных к внеутробной жизни после кесарева сечения происходит значительно тяжелее, чем после спонтанных родов, а заболеваемость по сравнению с общей популяцией выше. В структуре патологии у новорожденных преобладает гипоксия (достигая 60 %) и гипоксические повреждения ЦНС, что в 43 % случаев является следствием погрешностей в технике хирургического вмешательства и дефектов анестезиологического пособия.

По данным Айламазяна Э.К. с соавт. материнская смертность после кесарева сечения в 4 – 10 раз превышает таковую после самопроизвольных родов. Повторные операции для матери и плода представляют еще большую опасность. Поэтому беременные женщины с рубцом на матке должны госпитализироваться только в крупные, хорошо оснащенные акушерские стационары, в которых возможно мониторное наблюдение за состоянием плода, имеются круглосуточные бригады квалифицированных акушеров, анестезиологов и неонатологов, способных к оказанию полноценной помощи.

7. Беременность и роды у женщин после миомэктомии

По данным различных авторов частота наступления беременности после миомэктомии колеблется от 33,5 до 71% наблюдений. В связи с этим вопросы ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии являются актуальной проблемой современного акушерства. Особенности течения беременности и развития плода у женщин после миомэктомии в значительной степени определяются функциональным состоянием фето-плацентарного комплекса и объемом перенесенного оперативного вмешательства.

Борисова Н.И. и соавт. в результате проведенных исследований по оценке состояния фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии пришли к выводу, что беременность, наступившая после миомэктомии, с ранних сроков характеризуется высокой частотой невынашивания (41,2%), что требует раннего профилактического назначения препаратов, направленных на ее сохранение; риск невынашивания беременности значительно возрастает у пациенток с имплантацией плодного яйца в проекции рубца на матке (63,3%), после миомэктомии, произведенной в связи с множественными (43,6%) и крупными (более 5 см) узлами миомы (41,9%), после удаления интерстициальных и субмукозных узлов (50%), а также – после операций, произведенных со вскрытием полости матки (62,5%). 

Выбор метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии должен определяться индивидуально. Наиболее оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение, произведенное в плановом порядке, по совокупности относительных показаний, в сроки, близкие к родам. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с рубцом на матке после миомэктомии являются: рубец на матке после удаления крупных узлов миомы со значительным интерстициальным компонентом или со вскрытием полости матки; локальное истончение рубца на матке; расположение рубцов по задней стенке матки; локализация плаценты в проекции послеоперационного рубца.

8. Профилактика разрывов матки по рубцу

Основной причиной разрыва матки после предшествующего кесарева сечения является несостоятельность рубца. Следовательно, именно борьба с неполноценностью рубца может существенным образом снизить частоту разрывов матки и повысить процент консервативного ведения родов у женщин с рубцом на матке. Для формирования полноценного рубца немаловажно улучшение техники операции.

Использование разреза брюшной стенки по Джоэлю-Кохену снижает частоту гнойно-септических осложнений по данным Баева О.Р., Рыбина М.В. почти в 2 раза; клиновидное или дугообразное рассечение апоневроза, в ряде случаев с надсечением прямых мышц живота улучшает условия извлечения плода; применение поперечного разреза в нижнем маточном сегменте с закруглением концов разреза кверху, снижение рядности швов на матке способствует снижению реакции ткани на шовный материал и улучшает кровоснабжение в области раны; использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонезацией, использование современного шовного материала (синтетическая рассасывающаяся нить викрил с атравматической иглой) улучшает условия формирования рубца.

Огромная роль в образовании неполноценного рубца принадлежит инфекции. По данным различных авторов гнойно-септические осложнения после кесарева сечения возникают в десятки раз чаще, чем при самопроизвольных родах – до 50-76 % случаев. По мнению Серова В.Н. частота развития перитонита после кесарева сечения составляет 0,47- 2 % при летальности почти 33 %.

Поэтому борьба с инфекцией (применение современных антибиотиков широкого спектра действия, иммуностимуляторов, экстракорпоральной детоксикации и др.) имеет существенное значение для предотвращения несостоятельности рубца на матке при последующей беременности. По данным Азановой Д.Б, Габидуллиной Р.И., Фаткуллина И.Ф. и др. (Казанский государственный медицинский университет) профилактикой разрыва матки при повторных родах является объективная оценка состояния рубца с помощью гистологическая характеристика гладкомышечных и соединительнотканных элементов.

Для этого производилась трансабдоминальная трансвезикальная биопсия миометрия в области рубца на матке, что позволяло провести гистологическое исследование рубца еще до наступления повторной беременности. Иммуногистохимический анализ с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани дает возможность объективной оценки процессов заживления рубца на матке, что имеет несомненную прогностическую ценность. Однако достоверно судить о состоятельности рубца можно только в родах.

Предотвращение разрывов матки по рубцу должно начинаться еще на этапе женской консультации: тщательный сбор анамнеза позволяет выявить женщин, у которых имелись осложнения при абортах, предыдущих родах (аномалии родовой деятельности, инфекции, кровотечения и др.), операции на матке, сопутствующая патология; своевременное выявление узкого таза, крупного плода, многоплодия, перенашивания, неправильного положения плода и т.д. позволяет своевременно сформировать группы повышенного риска по возможности возникновения в родах разрыва матки по рубцу, выработать наиболее оптимальный план ведения беременности и родов у таких женщин.

9. Заключение

Учитывая все вышесказанное, необходимо отметить, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому никогда нельзя быть твердо уверенным в конечном благоприятном исходе родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке ни для матери, ни для ребенка. Тем не менее накопленный акушерами опыт позволил выделить ряд условий, при наличии которых формируется полноценный рубец и роды через естественные родовые пути становятся возможными.

Этими условиями являются: наличие в анамнезе единственного кесарева сечения, произведенного поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте; неосложненное течение операции и послеоперационного периода; отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показаниями к первой операции; головное предлежание плода; средние размеры плода при нормальных размерах таза; расположение плаценты вне зоны рубца; отсутствие признаков неполноценности рубца.