Анализ неблагоприятных исходов у беременных с осложнениями беременности и родов на фоне экстрагенитальной патологии различной этиологии

Материнская летальность вследствие различных осложнений беременности и родов остается одной из главных проблем современного акушерства. В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных анализу неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения, основное внимание уделяется прежде всего причинам возникновения кровотечений, гестозов, осложнений родов и разработке соответствующих рекомендаций, преимущественно лечебно-профилактического характера. В то же время вопросам влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и исходы родов посвящены единичные работы.

Результат родоразрешения сегодня во многом зависит не только от знаний и мастерства акушера-гинеколога, но и от своевременного участия анестезиолога-реаниматолога. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы стало изучение влияния экстрагенитальной патологии на возникновение неблагоприятных исходов и анализ эффективности интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения родоразрешения.  Для выяснения основных причин материнской летальности, оценки качества оказываемой помощи проанализировали индивидуальные карты беременных и родильниц, истории родов 35 женщин, умерших в Гомельской области в 1991—1999 гг.

Анализ результатов обследования женщин в дородовый период выявил различную экстрагенитальную патологию у 24 (68,58%) из них. Преобладали сердечно-сосудистые заболевания — артериальная гипертензия у 6 (17,1%) и стеноз устья аорты у 1 (2,86%) женщины, ожирение у 5 (14,3%) беременных, пиелонефритами страдали 4 (11,44%) женщины, патология эндокринной системы выявлена у 3 беременных: сахарный диабет — у 1 (2,86%), диффузный зоб — у 1 (2,86%), гиперплазия щитовидной железы — у 1 (2,86%). Отмечены также варикозное расширение вен, пневмония, острый аппендицит, полипоз толстого кишечника, травма живота (по одному случаю, или по 2,86%).

Таким образом, одним из ведущих факторов риска материнской смертности следует считать экстрагенитальную патологию, в структуре которой преобладают сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ и почек, эндокринная и хирургическая патология. Течение беременности на фоне сопутствующих заболеваний внутренних органов сопровождалось или завершалось тяжелыми осложнениями.  В структуре осложнений беременности и родов главным фактором риска были кровотечения различной этиологии, которые встречались у 14 (40%) женщин. Преждевременная отслойка плаценты развилась у 8 (22,9%) беременных.

Важно, что кровотечения возникали на фоне сочетанной и экстрагенитальной патологии: у 2 — пиелонефрит + эклампсия, у 2 — артериальная гипертензия + эклампсия, у 2 — ожирение + эклампсия, у 1 —диффузный зоб, у 1 — гиперплазия щитовидной железы. У 4 (30,8%) родильниц возникли гипотонические маточные кровотечения, в том числе на фоне артериальной гипертензии — у 1, при сочетании пиелонефрита с эклампсией — у 1. Причинами массивных кровотечений были также прервавшаяся трубная беременность (у 1 женщины) и травма живота в сроке 34 недели (у 1 беременной).

Вторым по частоте осложнением была эклампсия (12 (32,9%) женщин). Эклампсия вследствие сочетанных гестозов отмечена у 10 беременных, из них на фоне артериальной гипертензии — у 3, стеноза устья аорты — у 1, пиелонефрита — у 2, ожирения — у 3 и сахарного диабета — у 1. Осложнения беременности и родов являлись главным показанием к выбору объема оперативного вмешательства. Радикальные операции, направленные на ликвидацию источника кровотечения, были выполнены у 15 (42,3%) женщин (при этом повторно после кесарева сечения — у 9), из них у 12 произведена экстирпация матки и у 3 — надвлагалищная ампутация матки.

Кесарево сечение выполнено у 12 (34,24%) беременных без расширения объема операции; декапсуляция правой почки произведена по поводу апостематозного процесса вследствие гнойного пиелонефрита у 1 беременной; тубэктомия слева выполнена в связи с прервавшейся трубной беременностью у 1 женщины; лапаротомия с дренированием брюшной полости произведена в связи с каловым перитонитом, развившимся вследствие заворота тонкого и толстого кишечника и их тотального некроза, у 1 беременной. Интенсивная терапия и реанимация без оперативного вмешательства была проведена у 4 (11,1%) женщин.

Таким образом, экстрагенитальная патология в большинстве случаев сочеталась с тяжелыми осложнениями беременности и родов, что в свою очередь привело к дисфункции жизненно важных систем и увеличивало и без того высокий риск оперативного вмешательства, которое является третьим фактором риска материнской летальности. В структуре непосредственных причин материнской летальности ведущую роль играла кровопотеря (10 (28,6%) женщин).

Эклампсия была причиной смерти у 9 (25,7%) женщин, сепсис — у 5 (14,3%), 4 (11,1%) женщины умерли в результате ТЭЛА, эмболия околоплодными водами стала причиной смерти у 2 (5,72%) беременных, перитонит — у 2 (5,72%), отек мозга — у 1(2,86%), аспирация желудочного содержимого — у 1 (2,86%) и пневмония — у 1 (2,86%) женщины. Углубленный анализ кровотечений позволил вскрыть их причины и некоторые ошибки в лечении беременных женщин.

Основными причинами массивной кровопотери стали преждевременная отслойка плаценты, которая развилась после приступа эклампсии у 4 (11,1%) беременных с сочетанными гестозами, и гипотония матки в послеродовом периоде. Но, несмотря на возникновение гипотонического кровотечения, в одном случае не были использованы утеротонические средства.  На фоне сопутствующей патологии внутренних органов, осложнений беременности и родов произо- шло быстрое истощение про- и антикоагулянтных компонентов свертывающей системы, поэтому даже небольшое кровотечение привело к повышенной кровоточивости.

В нескольких случаях имела место недооценка совокупности клинических и лабораторных критериев, свидетельствующих о повышенной кровоточивости; отсутствие патогенетического подхода к осложнениям беременности и родов на фоне экстрагенитальной патологии привело к недостаточному объему введения свежезамороженной плазмы и к повышенному объему введения декстранов, что обусловило усиление коагулопатии и способствовало неблагоприятному исходу.

В период предоперационной подготовки беременных с гестозами в большинстве случаев проводилась интенсивная терапия, соответствующая тяжести состояния. Вместе с тем премедикация была недостаточной у 3 больных: использовали только атропин и димедрол без нейролептиков и гипотензивных препаратов. Вводная анестезия у 8 женщин была обеспечена тиопенталом натрия, у 2 — кетамином при исходном АД 160/120 мм рт. ст. Однако известно, что кетамин оказывает гипертензивное действие, повышает внутричерепное давление, усиливает тонус поперечно-полосатой мускулатуры.

Всем беременным проведена многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия. По показаниям ИВЛ продолжена в ближайшем послеоперационном периоде. Только у одной родильницы это правило было нарушено, произведена ранняя экстубация и перевод на самостоятельное дыхание, которое оказалось недостаточно эффективным.

Объем интенсивной терапии в послеоперационный период зависел от функционального состояния и компенсаторных возможностей жизнеобеспечивающих систем кровообращения, дыхания и выделения. У 9 родильниц в послеоперационном периоде продолжена ИВЛ, которая при эклампсии является важным патогенетическим компонентом интенсивной терапии и осуществляется по следующим показаниям:

1) повторные эклампсические припадки;

2) сочетание эклампсии с кровопотерей;

3) отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

4) артериальная гипертензия, не устраняемая общепринятой гипотензивной терапией;

5) судорожная готовность, не устраняемая общепринятой противосудорожной терапией.

Однако, несмотря на правильно выбранные параметры ИВЛ, у 5 беременных ликвидация гипоксии оказалась невозможной в связи с развитием респираторного дистресс-синдрома. На протяжении всего периода лечения сохранялись гипоксемия в пределах 37—58 мм рт. ст. и гиперкапния около 51—63 мм рт. ст.

Для развития респираторного дистресс-синдрома (РДС) у беременных с гестозом существенное значение имели следующие факторы: олигоцитемическая гиперволемия и артериолодилатация гипопротеинемия и снижение коллоидноосмотического давления плазмы, повышенная гидрофильность тканей, повреждение эндотелия, поражение недыхательных функций легких избытком сладжей, микротромбов, токсинов, биологически активных веществ. К одному из признаков РДС относится снижение растяжимости легких, что получило название «жесткие легкие».

В повседневной практике симптомом этого осложнения, наряду с гипоксемией и гиперкапнией, было повышение давления в дыхательных путях в конце вдоха до 20 см вод. ст. и более. Во всех пяти наблюдениях давление в конце вдоха было 20 см вод. ст. и более (норма — 10—15 см вод. ст.). К важным косвенным признакам острой левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности относится динамика ЦВД. У 8 родильниц в 1-е сутки послеоперационного периода отмечены колебания ЦВД от 60 до 210 мм вод. ст. Наиболее информативным было изучение этого показателя в совокупности с АД, ЧСС и почасовым диурезом.

При РДС происходило снижение АД от 190/110 до 90/50 мм рт. ст., учащение ЧСС от 110 до 150, повышение ЦВД от 60 до 150 мм вод. ст. и снижение диуреза от 80 до 20 мл/ч на фоне стимуляции мочеотделения достаточными дозами салуретиков.  Коррекция водно-электролитных нарушений при гестозе оставалась одной из серьезных проблем интенсивной терапии. Анализ использованных схем инфузионно-трансфузионной терапии показал, что свежезамороженная плазма составила 9,6—44,4%, растворы альбумина — 7,6—12,4%.

Несмотря на противоречивое отношение к инфузии растворов альбумина при эклампсии, его восполнение было единственным действенным средством в коррекции тяжелой гипопротеинемии. Использование достаточных доз плазмы обосновано профилактикой и лечением ДВС-синдрома — постоянного спутника эклампсии. Однако не у всех родильниц плазма была перелита в достаточном количестве. Таким образом, анализ неблаго- приятных исходов интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения показал, что основной причиной танатогенеза у беременных является экстрагенитальная патология, в структуре которой преобладают сердечно-сосудистые заболевания, патология обмена веществ, болезни почек и эндокринной системы.

Сопутствующие заболевания не только приводили к таким осложнениям, как маточные кровотечения, тяжелые гестозы, но и ухудшали их течение, что обусловливало необходимость проведения экстренной интенсивной предоперационной подготовки для адекватного обеспечения оперативного вмешательства.  Существенное значение для конечных результатов родоразрешения имеет патогенетическое лечение на всех этапах родоразрешения и в ближайшем послеоперационном периоде.

Недоучет особенностей патогенеза сочетанной патологии привел к недостаточному объему интенсивной терапии до родоразрешения и оперативного вмешательства, что значительно снизило эффективность интра- и послеоперационной интенсивной терапии, способствовало утяжелению состояния больных и играло не последнюю роль в неблагоприятном исходе родоразрешения. Для предотвращения неблагоприятных исходов родов у беременных с экстрагенитальной и сочетанной патологией необходимо соблюдать основные принципы интенсивной терапии, заключающиеся в комплексном и избирательном подходе к лечению.

Комплексный принцип в терапии направлен на ликвидацию основных звеньев патогенеза, являющихся главными причинами критического состояния, на стабилизацию гемодинамики и свертывающей системы, ликвидацию острой дыхательной недостаточности, профилактику и лечение острой почечной и печеночной недостаточности, регуляцию метаболизма.  Использование принципа избирательности основано на патогенетическом лечении экстрагенитальной патологии и способствует предот- вращению критического состояния, являясь существенной частью комплексной интенсивной терапии.