Синдром токсического шока

СТШ - острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует заметить: тяжёлые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать СТШ, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30 - 60 процентов.

Эпидемиология:

1. Максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.
2. С менструацией связано 55 процентов заболеваний.
3. 99 % женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.
4. СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у стариков.
5. СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.
6. Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Этиология

Для развития СТШ необходимо три условия:

1. Колонизация S. aureus.
2. Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.
3. Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

При этом:

1. S. aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.
2. Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.
3. S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5 - 10 % здоровых женщин.
4. Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.
5. Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.
6. Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

Влагалищные тампоны

• абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.
• абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками.
• меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S. aureus и продукцию им токсина.
• материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.
• препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления

Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.

Для СТШ характерно:

1. Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39 град. С.
2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.
3. Десквамация, наступающая через 1 - 2 недели после начала заболевания.
4. Гипотензия: систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или ортостатическая синкопа.
5. Вовлечение трёх или более систем:
   • ЖКТ (рвота или понос),
   • мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму вдвое),
   • слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”, конъюнктивит без гнойного отделяемого),
   • почки (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей),
   • печень (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышающие норму),
   • кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм3),
   • ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),
   • сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени, миокардит).
6. Отрицательные данные культурального исследования глотки и спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).
7. Отрицательные серологические тесты на лептоспироз и рубеолу (корь).
8. Центральная гемодинамика: высокий сердечный выброс, низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.

Следует отметить: несмотря на тяжёлые клинические проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.

Последствия:

• между 4 - 14 днями заболевания: десквамация кожи, в т.ч. ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.
• на 60 дней позже: расслоение ногтей, обратимую потерю волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив СТШ.

Важное замечание:

СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками группы А, СТШ даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

Диагноз

1. Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациента с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.
2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.
3. Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спиномозговой жидкости.
4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:
   • Стрептококковая скарлатина.
   • СТШ, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes).
   • Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.
   • Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

Лечение

1. Активная трансфузионная терапия, направленную на поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8?12 л/сутки. Давление заклинивания в лёгочной артерии должно поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст.
2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина, который в низких дозах обладает слабым В-миметическим действием, повышая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения необходимого перфузионного давления.
3. У больных с СТШ применение глюкокортикоидовне рекомендуется.
4. В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с СТШ налоксона, антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов, присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса, и приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.
5. Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к В?лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.
6. Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.
7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.
8. У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов, диафрагм, шеечных колпачков или губок.
9. Выявление и лечение местных проявлений стафилококковой инфекции: вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.
10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина, который содержит высокие титры антител к токсину.

Профилактика:

1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное использование.
2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.
3. При анамнезе СТШ использование тампонов противопоказано.