Лейомиома матки

Лейомиома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, выявляемой у 20–25% женщин репродуктивного возраста. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20–50% пациенток с этой патологией имеют симптомы, обусловленные наличием опухоли. Хотя в последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза лейомиомы, этиология ее остается неизвестной.

Отсутствует единое общепризнанное мнение о характере лечебной тактики у больных лейомиомой. Несмотря на достижения лекарственной терапии у пациенток с этой патологией приходится констатировать, что хирургический метод является по–прежнему ведущим. Показаниями к оперативному лечению являются: повторяющиеся маточные кровотечения, приводящие к возникновению малокровия; стойкий болевой синдром, требующий применения анальгетиков; нарушение функции соседних с маткой органов (мочевого пузыря и прямой кишки), проявляющееся соответственно учащением или затруднением мочеиспускания и запорами; быстрый рост опухоли (более 4 недель в течение года), размеры опухоли, превышающие величину матки при 14–недельной беременности.

Выбор объема оперативного вмешательства у больных лейомиомой матки является дискутабельным. Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки обеспечивает снижение частоты повреждения мочевых путей и уменьшение числа нарушений сексуальной функции после операции. К сожалению, не у всех больных лейомиомой матки своевременно выявляется сопутствующая патология (гиперпластический процесс эндометрия и эндоцервикса, аденомиоз). Кроме того, у больных после надвлагалищной ампутации матки могут возникать рецидивы опухоли и другая патология в шейке матки.

В настоящее время у хирургического лечения больных с большими лейомиомами матки появилась альтернатива – эмболизация маточных артерий. Методика эмболизации маточных артерий используется в медицине последние два десятилетия в качестве метода остановки послеродовых кровотечений и в других акушерско–гинекологических ситуациях. В 1990 году Jacques Ravina применил эмболизацию маточных артерий в качестве подготовительного этапа перед операцией удаления матки. При этом он установил, что у некоторых больных после эмболизации исчезали беспокоившие их симптомы и отпадала необходимость в самой операции. Позднее он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

Эмболизация маточных артерий может быть произведена при любых размерах миоматозных узлов. Исключение составляют субсерозные лейомиомы на ножке и подозрение на наличие злокачественной опухоли гениталий. Кроме того, эта операция противопоказана при почечной недостаточности, воспалительном процессе в органах малого таза, наличии венозно–артериального порока развития, васкулита, аллергии на контрастное вещество и неуправляемой коагулопатии.

Под влиянием эмболизации маточных артерий возникает некроз миоматозных узлов, при этом неизмененный миометрий страдает в меньшей степени. Объясняется это тем, что артерии, питающие миоматозные узлы, – концевые, а миометрий имеет богатое коллатеральное кровоснабжение. В случае отсутствия эффекта от эмболизации маточных артерий можно использовать другие методы лечения больных лейомиомой матки, а возможные хирургические вмешательства выполняются при этом со снижением риска повышенной кровопотери.

Лейомиома матки является гормонально–зависимой опухолью, поэтому при лечении этого заболевания представляется перспективным применение препаратов, блокирующих гонадотропную функцию гипофиза. В эту группу лекарственных средств входит гонадотропин–рилизинг–гормон (ГнРГ), представляющий собой пептид, состоящий из 10 аминокислот. Две из них (в положении 2 и 3) ответственны за биологическую активность, а три (в положении 1, 6 и 10) – за связывание с рецепторами клеток гипофиза. Аминокислоты в положении 6,7 и 9,10 расщепляются аминопептидами.

Изменение молекулы ГнРГ в положении 6 и 10 позволило создать его агонисты. Первый агонист ГнРГ (а–ГнРГ) – лепролид–ацетат – синтезирован в 1974 году. Он обладает значительно большей биологической активностью по сравнению с эндогенным гонадотропин–рилизинг–гормоном. Синтетические аналоги ГнРГ имеют повышенное сродство к его рецепторам, выраженную устойчивость к разрушающему действию ферментов, а также замедленный метаболизм, приводящий к увеличению периода их полураспада.

Постоянное длительное применение а–ГнРГ вначале ведет к связыванию значительной части рецепторов клеток гипофиза и транзиторному повышению уровня ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови, а в последующем в процессе введения а–ГнРГ происходит исчезновение рецепторов с поверхности клеток гипофиза. В настоящее время получено более двух тысяч а–ГнРГ с созданием более 12 их коммерческих типов. В Российской Федерации зарегистрированы следующие ГнРГ: трипторелин (Диферелин), гозерелина–ацетат, нафарелин и бусерелин.

Диферелин вводится в\м в дозе 3,75 мг, гозерелина–ацетат – п/к по 3,6 мг. Оба препарата вводятся на 2–4 день менструального цикла, 1 инъекция – каждые 28 дней в течение 4–6 месяцев. Нафарелин и бусерелин применяются в виде эндоназальных спреев в дозе 900 мкг в сутки. Суточная доза лекарственного средства вводится равными порциями (разовая доза препарата составляет 150 мкг) по одному впрыскиванию в каждый носовой ход три раза в сутки с интервалом в 6–8 часов, на первый или второй день менструального цикла. Механизм действия а–ГнРГ, результатом которого является уменьшение размеров матки и узлов лейомиомы, до настоящего времени в полной мере не изучен.

Наиболее отчетливый эффект применения а–ГнРГ у больных лейомиомой матки заметен после 3–4 месяцев лечения с последующим его снижением после 6 месяцев. Как показали R. Hackenberg, проводившие лечение 27 пациенток гозерелина–ацетатом в дозе 3,6 мг каждые 28 дней в течение 3 месяцев, уменьшение размеров узлов лейомиомы отмечалось: у половины из них более чем на 50%, у трети больных – на 10–50%, эффект отсутствовал у 18% больных. Интерес представляет тот факт, что уже после первой инъекции а–ГнРГ можно составить представление о возможном эффект его применения, оценивая динамику уменьшения величины матки.

При сравнительном анализе морфологических изменений, проведенных J.N. Gutmann в оперативно удаленных узлах лейомиомы у 12 пациенток, получавших а–ГнРГ до операции, и у 24 пациенток, не получавших его, не выявлено различий в частоте выявления отека, некроза, ишемии, фиброза и кальциноза. Заслуживает внимания сообщение S.Harding о пациентке 19 лет, страдавшей лейомиомой матки. После второй инъекции гозерелина–ацетата у нее появились боли в животе. При ультразвуковой компьютерной томографии был обнаружен асцит в значительном количестве.

С диагностической целью была произведена лапароскопия с удалением 5 литров асцитической жидкости и биопсия узла лейомиомы. При патоморфологическом исследовании выявлены дегенеративные изменения узла лейомиомы при отсутствии признаков его малигнизации. Пациентке произведена миомэктомия. Вышеприведенное наблюдение свидетельствует о том, что применение а–ГнРГ не приводит к озлокачествлению лейомиом матки, хотя клинически это можно подозревать.

Наиболее частыми симптомами лейомиомы матки являются мено– и метроррагии, приводящие ко вторичной анемии. Стойкая аменорея, обусловленная введением агонистов гонадолиберина, приводит к повышению содержания гемоглобина, гематокрита, концентрации сывороточного железа. Особо заметное повышение содержания гемоглобина отмечено у пациенток с его низким уровнем до начала лечения. При этом изменение содержания гемоглобина в периферической крови не было связано с проведением гемостимулирующей терапии.

Вместе с тем отмечено неблагоприятное влияние а–ГнРГ на женский организм, выражающееся в возможном появлении приливов, потливости, сухости во влагалище, депрессии, нервозности, понижении либидо, появлении периферических отеков. Одним из серьезных негативных эффектов применения а–ГнРГ является снижение плотности костной ткани, определяемое с помощью денситометрии. Прекращение гормональной терапии приводит к восстановлению менструального цикла через 2–3 месяца после отмены препарата и быстрому повторному росту матки и лейомиомы до первоначальных размеров.

Особое значение имеет применение а–ГнРГ при подготовке больных к оперативному лечению в условиях медикаментозной псевдоменопаузы. Изменения кровоснабжения матки под влиянием препаратов приводят не только к уменьшению величины узлов лейомиомы, но также к снижению кровопотери при последующем оперативном лечении. Так, по данным А. Friedman, применение агонистов гонадолиберина в дозе 3,75 мг в течение 3–4 месяцев перед операцией приводило к значительному уменьшению кровопотери во время миомэктомии.

В последнее время оперативное лечение больных лейомиомой матки все чаще проводится с использованием лапароскопического доступа. Последний особенно предпочтителен у пациенток, страдающих лейомиомой матки и бесплодием. Миомэктомия, выполненная лапароскопическим путем, снижает риск развития спаечного процесса в малом тазу. Серьезные трудности возникают при удалении лапароскопическим путем лейомиомы больших размеров при низком интралигаментарном расположении узлов и ограниченной подвижности матки.

По данным В.И. Кулакова, при лечении больных лейомиомой матки необходимо комбинировать применение агонистов гонадолиберина с целью уменьшения размеров опухолевых узлов перед операцией и проведение последующей миомэктомии лапароскопическим доступом. При этом заметно улучшаются условия хирургического лечения. Было проведено сравнительное изучение эффективности применения Диферелина (трипторелина) и гозерелина–ацетата при подготовке больных к консервативной миомэктомии, при этом было показано, что все побочные эффекты выражены в меньшей степени у больных, у которых был использован Диферелин, по сравнению с таковыми при приеме гозерелина–ацетата.

Представляется целесообразным назначение а–ГнРГ и в послеоперационном периоде, что приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства. При использовании препаратов сохраняется состояние гипоэстрогении с предотвращением венозных кровотечений, образования гематом и спаек в брюшной полости. В случае получения хорошего клинического результата от монотерапии а–ГнРГ либо от ее комбинации с консервативной миомэктомией показано проведение реабилитационных мероприятий. Если больная заинтересована в последующей реализации репродуктивной функции, то при наличии показаний проводится стимуляция овуляции либо экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона в полость матки.

При отсутствии заинтересованности пациентки в беременности реабилитационный этап включает применение препаратов, стабилизирующих достигнутый эффект и предупреждающих рецидив возникновения или рост имеющихся узлов лейомиомы матки. С этой целью применяют микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, обеспечивающие защитный эффект. Применение оральных контрацептивов приводит к нормализации менструального цикла, уменьшению объема кровопотерь, предупреждению развития гипрепластических процессов в эндометрии, устранению синдрома предменструального напряжения и явлений альгоменореи.

В заключение следует указать, что агонисты гонадолиберина могут быть использованы в качестве эффективного предоперационного лечения, позволяющего проводить более щадящие реконструктивные операции на матке с применением современных технологий. Препараты могут также применяться при проведении первичного медикаментозного лечения пациенток в перименопаузальном периоде, что позволяет избежать у них оперативного вмешательства.

Лечение агонистами гонадотропин–релизинг–гормона имеет особое значение у пациенток с маточными кровотечениями и малокровием. Их применение не только восстанавливает основные показатели периферической крови, но и уменьшает возможный риск оперативного лечения. Изменение плотности костной ткани не имеет существенного клинического значения при длительности лечения до полугода и у большинства пациенток обратимо после окончания терапии.