Лазерная хирургия глаза

О лазерной хирургии нынче рассказыают легенды, причем противоположного свойства. Одни говорят: это просто чудо, пришел в клинику, несколько минут подождал пока хирург над тобой колдует, - и ушел уже со стопроцентным зрением. Другие возражают: что это так опасно, осложнения почти неизбежны, да и неизвестно еще, как вы будете видеть после операции...

Обе точки зрения - крайние. Конечно, эффект операции проявляется быстро, но необходим восстановительный период. Что касается осложнений и остроты послеоперационного зрения, все зависит от метода, аппаратуры и мастерства хирурга.

Многие люди, страстно желая избавиться от близорукости или дальнозоркости, не решаются прибегнуть к услугам хирурга. Насколько основательны их страхи? На этот животрепещущий вопрос отвечает человек, знающий о лазерных операциях едва ли не больше всех на планете, - организатор и руководитель московского Международного центра охраны зрения, профессор Игорь Борисович Медведев, основатель новой отрасли в офтальмологии - рефракционной кератопластики - в нашей стране.

Специалисты называют область хирургии, о которой идет речь, рефракционной - потому что ее цель состоит в исправлении рефракции глаза, то есть его оптической установки в покое. Существуют три вида рефракции: ЭММЕТРОПИЯ - нормальное стопроцентное зрение; МИОПИЯ - близорукость; ГИПЕРМЕТРОПИЯ - дальнозоркость. Особняком стоит АСТИГМАТИЗМ - искажение изображения, когда форма роговицы неправильная и ход световых лучей на разных ее участках неодинаков.

Начинать разговор о рефракционной хирургии, видимо, нужно с истории - тем более что многие интересуются, давно ли делают эти операции и сколь велик наработанный опыт.
Основы рефракционной хирургии были заложены в середине прошлого века - в 1949 году. Поэтому можно ответить, что эти операции делают давно и опыт накоплен огромный. Другой вопрос - Какие операции и Чем делают.

Первый настоящий успех пришел во второй половине 70-х годов. Основная заслуга здесь принадлежит нашему соотечественнику - академику Святославу Федорову. Предложенный им метод радиальной кератотомии, или радиальных насечек на роговице, произвел форменный фурор и помог исправить зрение миллионам людей.

Преклоняясь перед величием академика Федорова, мы не должны забывать о том, что медицинская наука и практика не стоит на месте. Радиальная кератотомия - эпоха в офтальмологии, но теперь она постепенно уходит в область истории. Дело вот в чем. Один из базовых принципов современной рефракционной хирургии гласит: необходимо сохранить анатомо-физиологические соотношения передней поверхности роговицы. А радиальные насечки серьзно повреждают ее ткани.

Эффект метода основан на том, что в процессе заживления рубцов роговица уплощается, изменяется ее кривизна - в результате изображение вновь фокусируется на сетчатке, т.е. близорукость исчезает. Вернее, так должно быть в теории. На деле же практически невозможно прогнозировать результат такой операции.

Конечно, есть расчеты изменения кривизны рговицы в зависимости от числа насечек, но непредсказуемые отклонения от "идельного" процесса заживления рубцов приводят и к отклонениям от расчетного результата. Насколько оно велико - зависит от интуиции хирурга и от всемогущего случая. Вы надеетесь на то, что вам уберут ваши три диоптрии, а в итоге убираются только две, а то и ни одной.

Затем, есть три варианта заживления роговицы (по результату). И хуже всего, когда роговица рубцуется по третьему варианту: тогда возможен послеоперационный астигматизм - роговица приобретает неправильную бугристую форму, и искажения зрения становятся еще значительнее, чем были до операции.

Наконец, неизбежен субъективизм при разметке насечек. Чтобы определить, как их наносить, хирург просит пациента привести голову в определенное положение и посмотреть на источник света. И если тот держит голову или направляет взгляд чуть-чуть не так, разметка получается неточной.

На практике это означает что если кератотомию делает хирург, обладающий высочайшим мастерством и огромным опытом, все получается как надо, если же хирург допускает ошибку, расплачивается за нее пациент. Повторная операция крайне нежелательна, ибо представляет собой повторное насилие над уже "изрезанной" роговицей, да и малоэффективна. Опыт показал, что радиальная кератотомия позволяет справиться с близорукостью не сильнее 5 диоптрий и - иногда - с астигматизмом небольшой степени. Дальнозоркость этому методу не поддается.

Дальнейшее развитие рефракционной хирургии шло двумя параллельными путями, связанными с техническим оснащением. Путь первый - применение эксимерных лазеров. Путь второй - применение микрокератомов. В определенный момент эти две ветви эволюции пересеклись и тогда... Расскажем о каждом пути подробнее.

А чтобы стали понятнее достоинства и недостатки разных хирургических технологий, нужно предствлять себе устройство роговицы. Она подобна книге: эпителий и эндотелий - соответственно передняя и задняя обложки, шикарные, красивые и прочные; под эпителием - боуменов слой; под эндотелием - десцеметов слой (они тоже довольно прочны и выполняют защитную функцию); внутри же, между ними, - строма, состоящая из коллагеновых пластин толщиной 2 мкм и шириной 340 мкм - "страницы". Только уложены они не так, как в книге, а особым образом ориентированы, подобно ступеням винтовой лестницы.

Итак, две ветви эволюции рефракционной хирургии. Сначала об эксимерных лазерах. Это словосочетание сегодня общеизвестно, но далеко не все знают, что за ним скрывается. Лазер - английская аббревиатура: laser - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, т.е. усиление света в результате вынужденного излучения. Иначе говоря, лазер есть оптический квантовый генератор. Ну, а слово "эксимерный" означает "с активной средой на основе двухатомных возбужденных молекул" (в подробности предлагаю не углубляться ввиду их сложности).

Лазер позволяет разрывать межмолекулярные связи в тканях роговицы и удалять, "выжигать" часть их, меняя ее кривизну, насколько требуется для исправления зрения пациента. Этот процесс по научному называется абляцией, а на околонаучном жаргоне - "холодным выпариванием". Ну, если точно, не совсем холодным, ибо роговица все же нагревается на несколько градусов.

Как работает эксимерный лазер?
Два инертных газа, соединяясь в камере, образуют своего рода гремучую смесь; ее пропускают по узкой трубочке, там происходит микроразряд, и его продукт - световая энергия высокой плотности и острой направленности - порциями подается на объект, т.е. на роговицу. Поскольку известно, какова эта порция, можно рассчитать, на какую глубину будет абляция.

Поначалу в рефракционной хирургии применялись гомогенные лазеры. По воздейсвию на роговицу их можно уподобить кувалде: сильный удар по большой площади. Позже появились полугомогенные лазеры, они же полусканирующие - к ним, кстати, относятся модлеи японской фирмы Nidek, ныне заполнившие Россию. Принцип их работы: лазерный луч бьет через щель, которая движется по кругу, участок за участком охватывая поверхность роговицы. Это дает возможность исправлять близорукость, но бесполезно при сильной дальнозоркости и смешанном астигматизме. Затем были созданы лазеры "бегающая точка" - они гарантируют гораздо лучшее качество поверхности.

"Лазерное" направление в рефракционной хирургии глаза увенчалось разработкой фоторефракционной кератэктомии, сокращенно ФРК. В двух словах ее суть такова: лазер "обтесывает" роговицу, меняя ее кривизну так, чтобы изображение фокусировалось на сетчатке.

Метод ФРК применяется с конца 1980-х гг. по сей день. Ему в той или иной мере подвластны и близорукость, и дальнозоркость, и астигматизм. Правда, довольно много противопоказаний: все глазные болезни, любые инфекции, сахарный диабет, нарушение функций щитовидки, ревматизм, запущенный кариес и т.д., а кроме того, беременность. Зато результат операции предсказуем. После нее пациент действительно получает стопроцентное зрение - если только...

Вот теперь пора поговрить об осложнениях - ибо процентов 90 "страшилок", которые рассказывают о лазрной хирургии глаза, относится именно к ФРК. Лазер "выпаривает" часть роговицы, в том числе часть ее эпителия и боуменова слоя. Позволю себе аналогию: приходит человек лечиться от ожирения, а ему ножовкой спиливают "лишнюю" часть живота и отправляют ждать, когда вырастет новая кожа. Вот примерно то же действие оказывает ФРК на ткани роговицы, несущие защитную функцию.

Отсюда и жуткие послеоперационные боли в глазах, и затяжной период восстановления (до полугода), и - что особенно важно - высокий риск заражения роговицы. Ведь ее "нутро" на протяжении нескольких дней обнажено (фактически это обширная открытая рана), и туда легко может проникнуть инфекция. А при заживлении новые покровные ткани могут нарасти так, что кривизна роговицы, полученная при операции, изменится - значит, снизится острота зрения.

Список типичных осложнений после ФРК включает полтора десятка пунктов. Большинство из них связяно с ошибкой хирурга, но даже если технология полностью соблюдена, весьма вероятны такие неприятные и опасные явления, как инфекция, хроническая язва роговиц, ненормальное разрастания эпителия ("передней обложки").

Словом, ФРК - с одной стороны серьезный шаг вперед по сравнению с радиальной кератотомией, а с другой стороны, метод очень грубый, даже жестокий по отношению к роговице.

Перейдем к микрокератомам. Попросту говоря, это "скальпели" для роговицы. Их применение позволило выполнять кератомилез - дословно гравирование, точение, шлифовку роговицы. Поначалу это делали довольно грубо: срезали целиком роговичный клапан (или диск - участок эпителия с боуменовым слоем и частью стромы), затем еще раз, словно рубанком, проходили по строме.

"Состругивая" вторую часть меньшего диаметра и толщиной в зависимости от величины миопии, после чего укладывали клапан на место - он "прилипал" благодаря адгезивным свойствам коллагена, из которго состоит строма. При таком ламеллярном срезании отсутствуют проблемы с рубцеванием, как при кератотомии.

Постепенно микрокератомы совершенствовались. Первые микрокератомы - электрические - работали со скоростью не более 3500 об/мин. Дело в том, что к глазу нельзя подвести напряжение больше 36 вольт, иначе пациента буквально начнет трясти. Нынешние же микрокератомы за счет ряда технический ухищрений обеспечивают 30000 об/мин, что гарантирует высокое качество среза.

И тогда появилась возможность не срезать диск полностью, а только надрезать, открывая "книгу" на нужной "странице". Такой метод получил название автоматизированной ламеллярной кератоплатики (АЛК). Его предложил в 1992 г. докотор Ruiz.

К началу 1996 года состояние дел в рефракционной хирургии стало таким: есть высококачественные микрокератомы, позволяющие ювелирно вскрыть роговичный клапан, и есть сканирующие лазеры, позволяющие ювелирно сделать абляцию. Вот тут и слились два пути, о которых мы говорили. Результатом их слияния стала технология LASIK (гравирование, точение, шлифовка роговицы без нарушения ее структуры). В технологии LASIK применяются приборы обоих типов - и эксимерные лазеры, и микрокератомы.

Кроме того, к началу 1990-х офтальмологи окончательно пришли к выводу, что главное при операции - сохранить анатомо-физиологические особенности роговицы и избежать неприятностей, связанных со вторым срезом при кератомилезе.

Образно говоря, можно вырвать из книги довольно много страниц, но надо сохранить обложку - иначе книга перестанет быть книгой. Из роговицы можно вынуть ... ну, не сколько угодно, конечно, но изрядную часть коллагеновых пластин, чтобы изменить в нужную сторону ее оптические свойсва: при этом каркас - "обложки" с боуменовым и десцеметовым слоями - необходимо сберечь во что бы то ни стало.

Отсюда идеология операции: аккуратно разрезать "обложку" (вскрыть роговичный клапан) микрокератомом, раскрыть "книгу" (слегка отогнуть роговичный клапан), провести абляцию (испарение лазером), т.е. вырезать из "книги" столько "страниц" (удалить столько коллагеновых пластин), сколько потребуется, и закрыть (приладить диск на место, дав роговице срастись).

Применение лучших микрокератомомв и лазеров дает возможность точно рассчитывать, сколько "страниц" и из какой части "книги" будет изъято. И чем аккуратнее это сделано, тем более качественной, чистой, правильной получается в итоге поверхность роговицы. Это особенно важно при неправильном астигматизме: вся поверхность идеальная, но в одном месте бугорок - он мешает человеку нормально видеть. Поэтому надо открыть клапан, выжечь лишние коллагеновые пластины (в данном случае это удается благодаря отклонению луча в лазере нового поколения) - все, бугорок сровняли.

LASIK позволяет исправлять и близорукость, и дальнозоркость, и астигматизм даже высокой степени. А с появлением лазеров последнего поколения стали возможными процедуры любой сложности и точности - в том числе коррекция неправильного астигматизма.

В последний год ушедшего тысячелетия состоялся новый технологический прорыв - появились приборы Wave Front, считывающие информацию о кривизне роговицы с сетчатки. Таким образом мы получаем не только косвенные, но и прямые данные: вот так человек видит, и вот такими отклонениями это обусловлено.

Wave Front в перспективе означает гарантию 150% или даже 200% зрения: скажем, глядя на экран компьютера, человек различит отдельные пикселы! Другой вопрос, насколько это нужно. Кое-кто уже усмехается - мол, такая острота зрения требуется только киллерам и снайперам. Но ведь аналогичным образом можно высмеять и опорочить любое технологическое новшество; я же говорю о возможностях, которые дает технология LASIK.

Каковы же сегодня ее возможности?

Во-первых, пожизненная гарантия. Это словосочетание подчас вызывает недоверие: то ли доктора сами не знают, что говорят, то ли сознательно дурачат народ. Между тем пожизненная гарантия на все операции - основной принцип технологии LASIK. На Западе он уже стал привычным и никого не удивляет. Давать пожизненную гарантию имеют право только клиники, где хирурги имеют стаж работы в данной области не менее 10 лет.

А что значит "на все операции"? Это значит, при любых послеоперационных отклоенениях - близорукости, дальнозоркости, астигматизме любого типа - клиника обязана бесплатно все исправить и в то же время несет ответственность на протяжении всей жизни пациента за качественно проведенную процедуру.

Затем, технология LASIK обеспечивает идеальную поверхность роговицы и полное сохранение ее структуры. Многие интересуются: если вы срезаете роговицу и потом не накладываете швов, как же она срастается? Очень просто: основной компонент ее стромы - коллаген (дословно "рождающий клей"), вещество, обладающее адгезивными свойствами, т.е. самослипающееся. Вот на чем основано заживление роговичного диска, выкрытого микрокератомом.

А как насчет осложенений? Многие впадают в ошибку, экстраполируя недостатки ФРК на достоинства LASIK. Можно утверждать с полной ответственностью, что технология LASIK сама по себе лишена пороков: если хирургом точно соблюдены все 74 пунккта, ее регламентирующие, - вероятность ошибки равна нулю. Осложнения возможны, лишь если хирург - разгильдяй или не имеет опыта. Речь идет о грубых отклоенниях от технологического процесса. Скажем, неправильно собрали микрокератом, не проконтролировали лезвия под микроскопом (последнее особенно опасно).

Но тогда вы можете спросить: а как я могу отличить хорошего хирурга от плохого?

Первым делом нужно узнать все о клинике, куда вы хотите обратиться. Просто придите к ним и выясните, что они предлагают, посмотрите типовой договор на операцию и договор на диагностику. Особое внимание уделите расчету за услуги. Один из важнейших аспектов контроля качества операции - насколько клиника открыта для пациента (отношения между пациентом и хирургом).

Пациенту должны сообщать всю информацию как о его глазах, так и об операции, в частности, о том, из чего слагается ее стоимость. По-настоящему солидная клиника, работающая на европейском уровне, представит вам полную смету - каков спектр предлагаемых услуг и сколько стоит каждая. Если же подробности не приведены, а указана лишь сумма к оплате, значит, клиника что-то скрывает от пациента. С такой клиникой лучше не связываться.

Затем, очень важный вопрос - что выдают пациенту на руки после того, как услуга оказана. Идеальный вариант - когда вы получаете:

1. полную калькуляцию,
2. видеозапись операции,
3. дискету с полными данными по диагностике и показаниям к операции,
4. солнцезащитные очки (ультрафиолет в первые дни после хирургического вмешательства особенно опасен),
5. противовоспалительные капли.

Два слова о последних. Лазер, как уже сказано, нагревает роговицу на 5-6 градусов - увы, пока это неизбежное зло. Чтобы не было воспаления, назначают препарат, который нужно закапывать в глаза 3-4 раза в день в течение недели. В скором времени, когда повсеместно распространяться лазеры новейшего поколения, надобность в таких каплях, весьма вероятно, отпадет, но пока они необходимы.

Так вот, если пациенту вместо капель выдают рецепт на них, после чего тот вынужден самолично бегать и где-то их добывать - это серьезнейший минус клинике. Ну, а если соблюдены все требования, которые я перечислил - значит, хирурги клиники относятся к своему делу ответственно и вы вправе ожидать высокого качества работы. В этом случае осложенния крайне маловероятны.

Другое дело, что в послеоперационный период весьма обычны неприятные явления - осложениями их не назовешь, но они доставляют пациенту неудобства. Наиболее опасно механическое повреждение диска. После операции он фиксируется в течение одного-двух часов, а за 3-6 часов происходит эптелизация. Но в первую ночь после операции пациент может нечаянно сдвинуть диск во сне. Чтобы этого не случилось, мы рекомендуем первую ночь спать в солнцезащитных очках.

Дальше: после операции 90% зрения восстанавливается, как правило за первые сутки, а остальные 10% - по -разному. Если у человека малый запас аккомодации хрусталика, в первые 5-7 дней он плохо видит вблизи и быстро устает от чтения.

Наконец, бывает ошибка пациента. Речь о недо- или перекоррекции. Ведь операции предшествует ее моделирование - либо с помощью очков (весьма приблизительное), либо с помощью контактных линз (высокоточное). И тут неизбежен субъективизм. Вы пришли, вам надели одну пару линз, затем другую, третью - наконец, вы говорите, что это мне нравится, я так хочу.

Нет проблем: мы делаем вам именно такое зрение, какое вы пожелали, а спустя некоторое время вы приходите со словами: знаете доктор, что-то не то...Словом, пациент ошибся в оценке собственных ощущений. Но это беда поправимая: с появлением лазеров последнего поколения повторная оперция не предствляет проблем и не причиняет глазам вреда.

Как видите, страшные рассказы о неизбежных осложнениях после лазерной операции на глазах содержат изрядное преувеличение. Если операция выполнена по лучшей из имеющихся технологий, если применена высококачественная аппараутра, наконец, если хирург опытен и ответственно относится к своему делу, никаких серьезных и тем более непоправимых последствий не должно быть.

Несколько рекомендаций, как пережить послеоперационный период. О противовоспалительных каплях и о первой ночи в солнцезащитных очках уже сказано. Затем, необходимо показаться врачу в первый день после операции (это визит исключительно важен - надо убедиться, что диск лежит на месте, никуда не сдвинулся и нормально заживет), через неделю, через месяц и через 3 месяца (профилактический контроль в динамике). А потом посещайте врача раз в год, чтобы следить за состоянием сетчатки.

И еще. если произошла недо- или перекоррекция и вы хотели бы исправить положение, помните, что легче всего это сделать в первые полгода после операции. Позже открыть диск и добавить либо убавить энное количество диоптрий будет труднее.

Подведем предварительные итоги. LASIK - технология не только новомодная, но и надежная. Сейчас мы стоим на пороге того, чтобы все наши клиники прошли сертификацию по европейскому стандарту. Тогда вероянть послеоперационных осложнений упадет до нуля - ибо не будет места ни разгильдяйству, ни попыткам что-либо утаить от пациента.