Нестабильность тазобедренного сустава при детском церебральном параличе

Патология тазобедренного сустава у детей, страдающих церебральным параличом, является частым сопутствующим заболеванием и в подавляющем большинстве случаев сводится к нестабильности тазобедренного сустава и ее последствиям. По мнению I. Hodgkinson, это одно из главных ортопедических осложнений церебрального паралича. Широкий диапазон показателя частоты нестабильности — от 2,6 до 68% объясняется неодинаковым подходом к оценке состояния тазобедренного сустава, а также разными взглядами на характер и причины изменений в суставе больных детским церебральным параличом (ДЦП).

Большинство авторов считают основной причиной возникновения крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП выраженный мышечный дисбаланс, или, более точно, сгибательно-приводящую контрактуру тазобедренного сустава. В то же время часть исследователей в своих работах обращает внимание на определенное значение патологических тонических рефлексов периода новорожденности для развития изменений в суставах ребенка.

Все вышесказанное побудило нас к изучению и оценке клинических и рентгенологических особенностей крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с церебральным параличом, а также к разработке критериев прогнозирования децентрации головки бедра, вывихов и подвывихов.

Под нашим наблюдением находилось 117 больных в возрасте от 1 до 14 лет с разными формами ДЦП, которые получали курсовое восстановительное лечение в 1-й детской клинической больнице г. Минска с 1997 по 1999 г. Основную часть обследованных составили больные ДЦП в форме спастической диплегии — 84%. На сегодняшний день эта форма заболевания наиболее распространена во всех странах мира.

Изучена 171 рентгенограмма (342 тазобедренных сустава), выполненная в передне-задней проекции. Рентгенологически оценивали состояние вертлужной впадины по ацетабулярному индексу (АИ), углу вертикального наклона впадины (углу Шарпа). Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) характеризовал состояние проксимального отдела бедренной кости, угол вертикального соответствия (УВС) и угол Виберга — взаимоотношения бедренного и тазового компонентов сустава.

Ортопедо-неврологический осмотр детей включал выявление жалоб ребенка (или его родителей) на боль в суставах или в ножках, быструю утомляемость после физических нагрузок; анализ анамнестических данных для уточнения характера выявленных изменений в суставах (врожденный или приобретенный); оценку двигательного дефекта; наличие и величины контрактур крупных суставов нижних конечностей с использованием общих правил гониометрии, а также способов, предложенных В.О. Марксом (1978) и И.С. Перхуровой и соавт. ; сохранность патологических тонических рефлексов периода новорожденности. Последние могут быть выявлены на основании характерных поз и положений конечностей ребенка, которые возникают вследствие длительного влияния патологической афферентации. Среди этих рефлексов наибольшее значение имеют лабиринтный тонический, асимметричный тонический шейный и симметричный тонический шейный. Несмотря на их частое сочетанное действие у одного и того же ребенка, в каждом случае мы выделяли влияние ведущего рефлекса, поскольку это имеет большое значение для оценки структуры двигательного дефекта.

Спастические вывихи обнаружены нами у 4 больных, подвывихи — у 16, что существенно не отличается от частоты крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП, приводимой в литературе, — от 2,6 до 34% в зависимости от тяжести заболевания. Спастические вывихи имели место у 1 девочки и 3 мальчиков. Подвывихи обнаружены у 8 девочек и 8 мальчиков. Односторонний вывих наблюдался у 3 из 4 больных, подвывих — у 8 из 16. Из 20 детей с патологией 19 страдали церебральным параличом в форме спастической диплегии, 1 — гемипаретической формой заболевания. Наиболее часто вывихи и подвывихи обнаруживались нами у больных в возрасте 4—8 лет (у 9 из 20 пациентов).

Двигательный дефицит у обследованных детей с вывихами и подвывихами определялся возможностью самостоятельного передвижения. 80% детей с вывихами и подвывихами не могли самостоятельно ходить. 3 из 4 детей с односторонним вывихом пользовались ходилками. Из 16 больных с подвывихами с трудом ходили 4, пользовались ходилкой 5, остальные не имели навыков передвижения. Наши данные подтверждают мнение O. Yamaguchi, который считал, что подвывихи и вывихи развиваются у не стоящих и не передвигающихся пациентов, а также результаты исследования G. Selva, F. Miller о корреляции между возрастом и способностью к передвижению и выраженностью нарушений в тазобедренном суставе.

Многие авторы отмечают среди больных со спастическими вывихами и подвывихами развитие раннего болевого синдрома. Мы определили четкие жалобы на боль в суставах у 1 из 4 детей с вывихом и у 5 из 16 с подвывихом. Эти дети либо могли самостоятельно передвигаться, либо пользовались ходилкой. Кроме боли, практически все дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость во время занятий ЛФК. Таким образом, можно предполагать, что болевой синдром у больных ДЦП, страдающих спастическими вывихами и подвывихами тазобедренных суставов, встречается довольно часто и связан с возможностью передвижения — увеличение вертикальной нагрузки на децентрированную головку бедра приводит к развитию ишемических и биомеханических нарушений, впоследствии проявляющихся болью.

У больных с вывихами и подвывихами бедер, страдающих спастической формой ДЦП, мышечный дисбаланс в области тазобедренного сустава проявлялся спастичностью приводящих мышц и мышц, сгибающих бедро. Тщательный клинический осмотр выявил сгибательную контрактуру тазобедренного сустава более 150° у 18 больных. Приводящую контрактуру бедер имели все пациенты. Величина ее была наибольшей у детей с вывихом и односторонним подвывихом бедер. Ширина разведения бедер, наглядно отображающая эту контрактуру, колебалась от 24 до 38 см.

Для того чтобы объективно определить роль сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава в развитии спастической нестабильности, мы выделили контрольную группу из 22 больных, у которых имелись такие же контрактуры суставов и двигательный дефицит, как и у детей основной группы, но рентгенологически децентрация головок бедер не выявлялась. Возраст пациентов колебался от 4 до 8 лет, т.е., по нашим данным, это время наиболее частого возникновения вывихов и подвывихов.

Мы провели динамическое наблюдение в течение года за детьми обеих групп. Тщательный клинический осмотр больных должен был выявить динамику двигательных навыков и психического развития. Кроме того, повторно рентгенологически исследовали состояние тазобедренных суставов.

Обнаружено, что в контрольной группе из 18 ранее не передвигавшихся больных 11 научились ходить самостоятельно. Мышечный тонус нижних конечностей снизился, а величина сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава практически у всех пациентов уменьшилась. Большинство детей улучшили показатели психо-речевого развития: навыки самообслуживания, предметно-игровая деятельность, речь, возможность обучения и пр. Рентгенологические признаки стабильности тазобедренного сустава у всех больных соответствовали возрастным параметрам.

Из 16 не передвигающихся пациентов с вывихами и подвывихами бедер навыков самостоятельной ходьбы за год не приобрел никто. 3 больных с вывихом и 10 с подвывихом не смогли обучиться самостоятельно садиться, правильно ползать, переворачиваться, пользоваться ходилкой. В результате выраженного двигательного дефицита больные хуже осваивали навыки самообслуживания, у них наблюдались трудности в общении со сверстниками и т.п. Мышечный тонус почти у всех детей в течение всего периода наблюдения оставался высоким.

Очевидно, что дети с нарушенными взаимоотношениями в тазобедренных суставах значительно отстают в двигательном развитии от сверстников. По нашему мнению, это связано не столько с патологией суставов, сколько с наличием у таких больных нередуцированных позотонических рефлексов периода новорожденности, которые определяют порочные позы и установки конечностей, что значительно затрудняет приобретение новых двигательных навыков.

Выраженное влияние тонических рефлексов или их элементы обнаружены нами у всех больных основной группы и лишь у 3 из 22 детей контрольной.

Наибольшее значение имели асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) и лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Характерная для АШТР поза «фехтовальщика» в положении ребенка на спине была обнаружена у 7 детей с подвывихом и у 2 — с вывихом бедер, а ее элементы встречались у остальных больных этой группы. Повышение тонуса мышц-сгибателей в положении ребенка на животе, характерное для ЛТР, отмечено у всех пациентов с вывихами и подвывихами.

Мы предполагаем, что крайняя степень нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП — вывих-подвывих головки бедренной кости — формируется на фоне мышечного дисбаланса как проявления спастичности отдельных мышечных групп. Но основную роль в этом процессе играет невозможность или крайне медленное приобретение навыков самостоятельного передвижения больным ребенком из-за порочных поз и деформаций конечностей вследствие сохраняющихся у него нередуцированных позотонических рефлексов.

Нами проведен анализ некоторых показателей стабильности суставов основной группы больных (16 детей в возрасте 4—8 лет) и контрольной (20 детей того же возраста). Полученные данные мы сравнивали с данными И.И. Мирзоевой для диспластических суставов детей 5—8 лет (таблица).

В интересующей нас группе в наибольшей степени страдает проксимальный отдел бедренной кости — ретенция ШДУ существенно за-труднена, в некоторых случаях величина ШДУ достигала 170°. О сохраняющейся ацетабулярной дисплазии свидетельствуют величина ацетабулярного индекса, которая по своему значению приближается к таковому для диспластических суставов (28,6 и 33,14° соответственно), а также величина угла вертикального соответствия. Этот показатель имеет наименьшее значение у детей со спастической децентрацией головок бедра (55,6°).

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

· Наличие сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава у больных ДЦП не является абсолютным клиническим признаком спастического вывиха или подвывиха бедер.

· Выраженная сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава у части больных сочетается с удовлетворительным формированием суставов.

· Спастические вывихи и подвывихи формируются, как правило, у не передвигающихся больных в возрасте 4—6 лет.

· У детей с вывихами и подвывихами бедер отмечается стойкое влияние патологических тонических рефлексов периода новорожденности, что существенно затрудняет приобретение больными новых двигательных навыков, способствует сохранению и формированию рефлекторно-мышечных контрактур конечностей.

· Тазобедренный сустав детей с ДЦП остается функционально незрелым, так как не испытывает должной статической нагрузки, а преобладание сгибательного тонуса нижних конечностей, обусловленного позотоническими рефлексами, заставляет ребенка находиться в позе, характерной для первых трех месяцев жизни.