Длительно и часто болеющие дети

Простудные заболевания, повторные инфекции уха, горла, носа, острые и хронические бронхолегочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций ЛОР–органов и дыхательных путей не всегда оказывается эффективной. Особенно это касается группы длительно и часто болеющих детей (ЧБД).

В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям в основном изза транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма. По данным разных авторов, ЧБД составляют от 20% до 65% детской популяции. По классификации Института гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения РФ часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, то есть дети с риском развития у них хронического заболевания).

Уровень заболеваемости у ЧБД в несколько раз выше, чем у эпизодически болеющих детей (например, ОРВИ более 6 раз в год). Повторные инфекции дыхательных путей одна из наиболее частых причин для визитов к педиатрам, а также госпитализаций в стационары. Можно выделить комплекс факторов, влияющих на частоту инфекций: запаздывание развития иммунной системы, анатомофизиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), социальные условия жизни (питание, бытовые условия). Локализация очагов инфекции и нозологические формы различны:

1) верхние дыхательные пути (назофарингиты, острые средние отиты, синуситы, тонзиллиты);
2) круп и ларинготрахеобронхиты;
3) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии).

Повторные инфекции могут вызываться бактериями, вирусами и другими агентами: бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно респираторносинцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций от 6 до 1215 раз в году. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями.
В литературе немного публикаций по клиникоиммунологическому обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования.

У ЧБД способность клеток к синтезу a-ИФН снижена (5,7 Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). У ЧБД менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, меньше выражен летом и весной.

При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,9?0,95 мг%) по сравнению с редко болеющими детьми (22,9?1,89 мг%). Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у ЧБД 22?0,2 мкг/мл, у редко болеющих 25?0,2 мкг/мл). Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки. Отмечено снижение активности миелопероксидазы (136,3?3,1 у.е. у ЧБД, 145?3,2 у.е. у здоровых детей) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (96,3 у.е. у ЧБД, 80,2 у.е. у здоровых детей) [4,5].

Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТтесте показывает снижение данного показателя (спонтанная активность 4,5?1,4%; активированная 20,2?2,8%; у редко болеющих детей 8,2?1,8% и 35,4?3,6%, соответственно).

При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОРпатологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАСРОК, ЕРОК, повышение сывороточного IgM. Дисиммуноглобулинемия выявлена у 7593,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества Влимфоцитов.

По данным Харьяновой М.Е., у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми.
По данным Akikusa J.D., Kemp A.S., повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка; а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии.

При обследовании 40 детей с транзиторной гипоглобулинемией и клиническими проявлениями рецидивирующих респираторных инфекций, хронического отита, хронического гастроэнтерита, хронического бронхита и бронхиальной астмы изолированное снижение IgG определено у 10 детей, снижение IgA у 1 ребенка, снижение IgM у 3 детей. IgG ,M, A одновременно снижены у 9 детей; у 10 детей снижен уровень IgG и IgA; у 6 детей снижены IgA и IgM и у 1 ребенка снижен IgG и IgM. Наблюдались дети в возрасте от 5 до 60 месяцев, при этом у 33 детей уровень Ig нормализовался к 3 годам. У 7 детей уровень Ig был снижен в возрасте 4057 месяцев, при этом у 3 детей снижен IgG и IgA, у 2 детей снижен IgM и у 2 детей IgA.

По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респираторных инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, секреторных IgA и IgM, фиксированных на слизистых, и локально синтезированного IgG.

В наше исследование были включены 150 ЧБД с повторными инфекциями верхних дыхательных путей и ЛОРорганов в возрасте 2-15 лет (74 мальчика и 76 девочек). Критерии включения: давность заболевания более 1 года; частота обострений ОРВИ более 6 раз в год; частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев 4 и более раз и число дней с симптоматикой заболеваний 30 и более за последние 6 месяцев.

Из исследования были исключены дети, страдающие аутоиммунными заболеваниями, а также получавшие иммуномодулирующие препараты в течение 6 предыдущих месяцев. Дополнительно обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, и не имеющих очагов хронической инфекции. Все дети в начале обследования осмотрены аллергологомиммунологом, педиатром, а при необходимости и другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д.

Длительность наблюдения ЧБД со временем появления у них сопутствующих заболеваний от 1 до 3 лет.

У большинства детей диагносцирована сочетанная патология со стороны верхних дыхательных путей (обострения ОРВИ более 6 раз в год, аденоиды, трахеобронхиты, риносинуситы, фаринготонзиллиты, отиты, туботиты). У 20 больных (13,3%) была диагносцирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая инфекция (число рецидивов 59 раз в год). У 15 больных (10%) имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде локализованных очагов.

ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Монокультура выделена у 40% обследованных детей, два и более возбудителя – у 47%, сочетанная бактериальная и грибковая флора – у 10%. С уменьшением числа обострений ОРВИ уменьшается частота и спектр высеваемых микроорганизмов. У 50% детей определены антитела (АТ) к Mycoplasma pneumoniaе (IgM в титре 1:8–1:32, IgG в титре 1:16–1:64), при этом антиген (АГ) обнаружен у 40% детей.

У 30% детей определены АТ к Chlamydia pneumoniaе (IgM в титре 1:8–1:64; IgG в титре 1:16–1:128). У 40% и 20% детей инфекция подтверждена методом ПЦР–диагностики (M. pneumoniaе и Chlamydia pneumoniaе соответственно). У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования Streptococcus b-haemoliticus, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе является показанием к назначению антибактериальной терапии.

По результатам наших исследований, группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты обострений ОРВИ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 27 лет снижено количество Тклеток (CD3+,CD4+клетки), а в возрасте 7,115 лет у 50% детей (CD4+клетки). У 23% детей 27 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,115 лет только у 5% детей.

У 50% детей повышен уровень общего IgE (160220 МЕ/мл) и диагносцирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). По данным Р.Я. Мешковой с соавт., В.Н. Федосеевой с соавт., уровень сывороточного IgG у клинически здоровых детей в возрасте 47 лет выше по сравнению с нашими данными по группе ЧБД.

При увеличении числа ОРВИ в год более 6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, по нашим данным, отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+клеток, уровня сывороточного IgA. При сравнении с возрастными показателями Т и Вклеток клинически здоровых детей эти показатели снижены у ЧБД с увеличением числа обострений ОРВИ и наличием очагов хронической инфекции.

При наблюдении за группой ЧБД в течение 2–х лет отмечается повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопического дерматита у 10%, повторного бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.

Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз кишечника, повышение общего и специфического IgE. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний.