Неонатальный сепсис у детей

Известно, что неонатальный сепсис чаще возникает у недоношенных однако, причины преждевременных родов и характер перинатальной патологии имеют многофакторный генез. Главными составляющими являются инфекции, гестоз, соматические заболевания. Ранее нами была показана частота встречаемости отдельных антенатальных факторов риска при постгипоксическом синдроме, гемолитической болезни новорожденных, тяжелой пневмонии у новорожденных, оказавшихся пациентами ДГБ 1. Было обращено особое внимание на недостаточно изученное и оцененное влияние искусственных абортов на иммунологическую реактивность женщины, преждевременное прерывание последующей беременности, повышенную частоту врожденных пороков, иммунитет плода и новорожденного.

Выделенные нами (3) 2 клинико-лабораторных варианта (гипоэргический - А и гиперэргический – Б) течения сепсиса встречаются как у доношенных, так и у недоношенных детей. Это обусловило необходимость сравнительного анализа частоты встречаемости отдельных факторов риска не только по гестационному возрасту детей, но и соответственно этим вариантам.

Целью анализа было:

1. Выявить сходство и различия в частоте отдельных факторов риска анте- и интранатального периодов, связанные с клинико-лабораторными вариантами неонатального сепсиса (гипоэргическим - А и гиперэргическим – Б).
2. Выявить сходство и различия в частоте отдельных факторов риска анте- и интранатального периодов, связанные со сроком гестации.

Материалы и методы. Проведен анализ частоты 43-х антенатальных и интранатальных факторов риска развития неонатального сепсиса у 132 новорожденных с различным сроком гестации, находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных ДГБ1. Соответственно срокам гестации в каждом из 2-х клинико-лабораторных вариантов выделены 4 группы: 1- доношенные; 2- недоношенные со сроком гестации 32-36 недель (масса 1500-2500 гр.); 3- недоношенные со сроком гестации 28-32 недель (масса 1000-1500 гр.); 4 –недоношенные со сроком гестации < 28 недель (масса < 1000г)

Доношенные дети (группа 1).

Доношенные дети с вариантом А составляли 45, 7%, с вариантом Б -54, 3%. Частота отдельных неблагоприятных факторов анте- и интранатального развития у доношенных представлена в таблице 1. Как явствует из таблицы, длительный гестоз является более значимым фактором для варианта А (72% при А, 48% при Б).

Эндокринные расстройства встречались у 1/3 матерей в группе А. Нужно отметить, что доля “старых” первобеременных первородящих при данном варианте незначительна (4, 8%).

Только при гипоэргическом варианте А выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (у 24% матерей). У доношенных детей с вариантом Б матери не страдали хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Хориоамнионит и связанные с ним аномалии расположения плаценты отмечены только у матерей группы А. Сочетание инфекций, анемии беременных и маточно-плацентарной недостаточности привело к более частому (в 5 раз), чем при варианте Б развитию хронической внутриутробной гипоксии и задержке внутриутробного развития (ЗВУР).

Существенный вклад в развитие хронической гипоксии матери и плода при обоих вариантах внесли болезни сердечно- сосудистой системы женщин. Общей чертой антенатального периода развития детей с неонатальным сепсисом является инфекционный фактор, однако профиль инфекций также различен.

Все дети, независимо от варианта сепсиса, перенесли гипоксию в родах, однако степень ее тяжести была различной. В 3 раза чаще при варианте А отмечена тяжелая интранатальная асфиксия. Длительный безводный промежуток является значимым фактором для развития обоих вариантов сепсиса у доношенных. Затяжные роды на фоне слабости и дискоординированной родовой деятельности почти в 3 раза чаще имели место при варианте Б, что в сочетании с травмирующими факторами (в 2 раза выше, чем при А) обуславливает более тяжелый родовой стресс – (пусковой механизм гиперцитокинемии) и, следовательно иной гормональный и цитокиновый профиль варианта Б. Особенностью группы Б был высокий процент “старых” первобеременных первородящих.

Таким образом, сравнительный анализ частоты анте- и интранатальных факторов риска развития неонатального сепсиса у доношенных детей соответственно выделенным нами гипоэргическим (А) и гиперэргическим (Б) вариантами показал существенные различия профилей факторов риска, оказавших влияние на адаптационные возможности новорожденного и определивших характер течения неонатального сепсиса.

Недоношенных дети (группы 2 и 3).

В группе обследованных с неонатальным сепсисом недоношенные составили 86 человек, то есть 65, 1 % всех септических детей. Из них глубоко недоношенные (срок гестации 31 недели и массой менее 1500г) был 51 новорожденный, то есть 59, 3%. По гипоэргическому клинико-лабораторному варианту (А) сепсис протекал у 53, 5% недоношенных, а по гиперэргическому (Б) –у 46, 5% недоношенных. Профиль факторов анте- и интранатального риска развития сепсиса у недоношенных представлена в таблице .

Анализ выявил различия в частоте встречаемости отдельных признаков, как связанные со сроком гестации, так и с клинико-лабораторным вариантом сепсиса. У детей с массой менее1000 гр. выявлены резкие гестационные и межвариантные различия, поэтому они рассматривается отдельно от других групп недоношенных.

Общей чертой при обоих вариантах сепсиса недоношенных являлось сохранение значимости инфекционного фактора, однако при варианте А максимальная частота инфекций (острых) отмечена у детей 3-й группы (1, 0-1, 5 кг.), а при варианте Б у детей 2-й, то есть более зрелых (1, 5-2, 5 кг.) за счет инфекций, передающихся половым путем (ИППП), инфекций урогенитальной области и повышения в 1, 7 раза частоты хронических очагов инфекции (рис. № ). На этом же сроке в группе Б частота ВУИ выросла более чем в 2 раза.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что частота гестоза и частота выявления хронических очагов инфекции при снижении массы тела до 1, 5 кг. в обоих вариантах изменялась параллельно, при этом в варианте А снижалась в 1, 5 раза, а в варианте Б в такой же мере возрастала. Это, возможно, указывает на сходный вклад данного фактора в патогенез гестоза как у доношенных, так и недоношенных со сроком гестации 32-36 недель.

В группе 2 сохраняются различия между вариантами А и Б, ранее отмеченные у доношенных (1-я группа) (рис. № и ): при Б варианте не выявлен хориоамнионит и не обнаружено заболеваний желудочно-кишечного тракта у матерей. Сохраняется (соответственно вариантам) как и у доношенных процент эндокринопатий у матерей и частота ЗВУР.

Сходство профилей риска у доношенных и недоношенными с массой тела более 1500г (с сохранением различий между вариантами) явилась одним из аргументов объединения данных гестационных групп при формировании клинико-лабораторных паттернов гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса.

Максимальные различия между гипо- и гиперэргическими вариантами сепсиса недоношенных (2- и 3-й группы) выявились на сроке гестации 28-32 недели. Различия касались частоты и профиля инфекций, появлением в варианте Б хориоамнионита, патологии желудочно-кишечного тракта (у 40% матерей группы Б) при одновременном снижении частоты анемий и болезней сердечно- сосудистой системы. В профиле интранатальных факторов риска при варианте Б более чем в 4 раза вырос процент тяжелой асфиксии, в 1, 8 раза частота кесарского сечения, в 25 раз по сравнению с доношенными выросла частота преждевременной отслойки плаценты. В целом вариант Б при сопоставлении по срокам гестации (2 и 3 группы) представляется более гетерогенной по профилю неблагоприятных факторов анте- и интранатального развития и, следовательно особенностям реактивности новорожденных.

Вариант А сохраняет признаки, прямо или косвенно подтверждающие более тесную связь с генетически обусловленными причинами. Одновременно в данной группе повышается значимость возраста (до 20% - беременные до 17 лет) и средовых факторов (неблагоприятный социальный статус, аборты, вредные привычки).

Недоношенные дети с массой менее 1000г. (4-я группа).

Риск возникновения сепсиса у недоношенных с массой < 1000 гр., по данным Gledstone I M (1990 г.) возрастает в 86 раз по сравнению с доношенными детьми. В гипоэргическом варианте (А) доля новорожденных с такой массой тела составила 21, 7%, а при варианте Б 15%. Клинико-лабораторные варианты резко отличались по динамике инфекционного профиля.

Для варианта А сохранилась значимость эндокринопатий и патологии желудочно-кишечного тракта у матери, что еще раз подтверждает правомерность концепции о ведущей роли генетических факторов. Одновременно снижалась частота острых инфекций у беременных (при сохранении роли хронических и урогенитальных). Существенно вырос процент хронической внутриутробной гипоксии и ЗВУР.

Для варианта Б значимость всех выделенных групп инфекций матери резко возрастала, особенно хронических и инфекций урогенитальной области. У 1/3 женщин отмечен хориоамнионит, не встречавшийся при данном варианте в 1-й и 2-й группах, то есть при рождении более зрелых детей. Все дети 4-й группы погибли. Диагноз - ВУИ подтвержден данными патологоанатомического исследования.

Частота гестоза в 2 раза превышала процент его в группе доношенных. Патология желудочно-кишечного тракта, не отмечавшаяся при данном варианте- Б у матерей 1-й и 2-й групп, в 1, 6 раза превысила ее частоту в группе А. Хроническая гипоксия достигла 100%, а ЗВУР 60% (как и при варианте А). Эндокринопатий матери в данной гестационной группе Б не выявлено. Среди интранатальных факторов риска резко вырос процент тяжелой асфиксии (достиг 83%), что мы связываем тяжестью антенатальной патологии и ВУИ. Значимость травмирующих факторов упала до 0%.

Обсуждение полученных результатов.

При гипоэргическом варианте (А) обращает на себя внимание сочетание эндокринных расстройств у 1/3 матерей с аллергическими заболеваниями. Достаточно хорошо известно, что многие “первичные” эндокринные заболевания имеют в основе патогенеза аутоиммунные расстройства (гипертериоз, сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона, тиреоидит Хашимото и др). Таким образом, эндокринные расстройства, на наш взгляд, косвенно указывают на повышенную склонность к аутоиммунным заболеваниям. Более высокая частота аллергических заболеваний в виде экземы, отека Квинке, аллергии на введение лекарственных препаратов у матерей группы А в сочетании с эндокринопатиями и хроническими очагами инфекции характеризуют иммунологический статус женщин варианта А как иммунопатологический.

Установлено, что изменения, происходящие в организме при развитии сепсиса, затрагивают состояние защитных барьеров, приводя к их несостоятельности. В последние десятилетие некоторые исследователи указывают на повышение проницаемости слизистых оболочек кишечника при сепсисе. Речь идет о микроорганизмах, проникающих через слизистую оболочку кишечника в мезентериальные лимфатические узлы, кровяное русло или в различные органы в неизмененном виде. Для обозначения этого явления используют термин “бактериальная транслокация”.

Учитывая ведущую роль Грам-отрицательных бактерий (являющихся преобладающими возбудителями неонатального сепсиса при данном варианте) и бактериального эндотоксина, мы полагаем, что повышенная проницаемость кишечного барьера матери могла служить источником поступления возбудителя при “криптогенном” сепсисе и обусловить более тяжелое его течение. Таким образом, входными воротами инфекции при “криптогенном” сепсис, на наш взгляд, может являться ЖКТ, хотя конечно этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Заболевания желудочно-кишечного тракта могли также способствовать поступлению пищевых аллергенов и сенсибилизации матерей, способствуя возникновению иммунопатологических процессов.

Сердечно-сосудистые заболевания и анемия во время беременности, приводя к хронической гипоксии матери (циркуляторной в первом случае и гемической во втором), способствовали возникновению хронической гипоксии плода. Эти факторы более существенны при гипоэргическом варианте, чем при гиперэргическом.

Заключение. Анализ профиля риска при гипоэргическом и гиперэргическом течении неонатального сепсиса привел к заключению, что ведущим фактором развития сепсиса во всех гестационных группах при варианте А, по-видимому, является хроническая инфекция на фоне исходной несостоятельности иммуно-эндокринных механизмов обеспечения репродукции матери, возможно генетически обусловленной. С этим мы связываем низкие резервы адаптации организма новорожденных.

При варианте Б более значима роль неблагоприятных средовых факторов, не генетических, оказавших воздействие в ходе беременности. Кроме инфекционного фактора, среди них не последнее место занимают: неблагоприятный социальный статус, вредные привычки, профессиональные вредности, возраст. Не вполне ясную, но безусловно значимую роль в профиле риска недонашивания и инфекционно-септических заболеваний неонатального периода играют многочисленные искусственные аборты. У детей с массой тела менее 1000 резко возрастает летальность, особенно при гиперэргическом варианте сепсиса.

Таблица 1. Частота анте- и интранатальных факторов риска сепсиса у доношенных новорожденных (группа 1) при различных клинико- лабораторных вариантах (%)