Лечение психовегетативных расстройств

Термин «психовегетативные расстройства» объединяет множество симптомов, самыми распространенными из которых являются тревога, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, раздражительность, неадекватные и разные по модальности эмоциональные реакции. Нередко встречаются и так называемые пароксизмальные психовегетативные расстройства – фобии, панические атаки.

Описание подобных нарушений неоднократно встречается в художественной и медицинской литературе в течение многих столетий. Так, уже в 1894 году З. Фрейд в работе Оправдание отделения от неврастении определенных синдромов: тревожные неврозы указывал на специфические клинические проявления психовегетативных расстройств, в частности, указывая, что тревога и паника, как максимальная степень ее выраженности, могут быть ассоциированы с нарушением одной или нескольких функций организма. При этом пациент может ощущать сердцебиение, сжатие горла, ощущение нехватки воздуха, боли в области сердца и так далее. В настоящее время можно наблюдать значительную распространенность в популяции указанных нарушений, что может быть связано с напряженным ритмом современной жизни, а также снижением стрессоустойчивости в условиях дефицита времени, избытка информации как следствие стремительной урбанизации. Частота этих нарушений достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 1020% в популяции. Следует отметить, что адекватная терапия указанных нарушений имеет большую социальную значимость. Так, в ряде исследований было показано, что пациенты, страдающие перманентными или пароксизмальными психовегетативными расстройствами, имеют более высокий уровень холестерина, вдвое возрастает риск развития инсульта, значительно риск возникновения гипертонической болезни, инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией. Сравнительный анализ риска развития суицида показал, что он составляет 20% для лиц с психовегетативными расстройствами и около 6% для пациентов с другой психической патологией. Особенно часто суицидальные тенденции прослеживаются у пациентов, у которых чувство раздражения и тревоги сочетается с эпизодическими паническими атаками и у пациентов с длительно существующими психовегетативными расстройствами, в частности, при трансформации в тревожную депрессию.

Другим не менее важным социальным фактором является возрастание риска использования алкоголя и бензодиазепинов, а также злоупотребления этими веществами при синдроме психовегетативных расстройств. Так, постоянное употребление алкоголя у таких пациентов составляет 24,3%, зависимость возникает у 8,7% пациентов, злоупотребление бензодиазепинами отмечается примерно у 26% пациентов, другими наркотическими препаратами у 17% пациентов.

Факторы, приводящие к развитию психовегетативных нарушений, на настоящее время окончательно не ясны. Несомненно, определенное значение имеют особенности личности. Обсуждается возможная роль нарушений адренергической регуляции. Так известно, что locus coeruleus, являясь одной из надсегментарных структур вегетативной регуляции, афферентно и эфферентно проецируется на большое количество образований головного мозга, создавая широкую сеть поведенческой и вегетативной регуляции. Экспериментальные данные показывают, что тревожные расстройства, в частности, могут быть обусловлены симпатической гиперактивностью. Косвенно это подтверждает также и тот факт, что у пациентов с психовегетативными расстройствами отмечается снижение количества пресинаптических a2адренорецепторов, что может быть объяснено включением защитных, анскиолитических механизмов. В ходе исследований предполагалось, что психовететативные расстройства могут развиваться в результате генетической транформации адренорецепторов и возникновения популяции адренорецепторов с измененной чувствительностью. К сожалению, многократные исследования не подтвердили данную гипотезу.

Значительная роль в развитии психовегетативных расстройств отдается снижению уровня g-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся одним из основных тормозных медиаторов головного мозга (рис. 1). Как известно, ГАМК метаболизируется в глутамат (при этом возможна как прямая, так и обратная реакции), далее глутамат под действием глутаматдегидрогеназы расщепляется до уровня aкетоглутаровой кислоты. Для физиологических условий типична обратная реакция, то есть образование глутамата и далее ГАМК. Предполагается, что у пациентов с психовегегативными расстройствами может существовать особая форма глутаматдегидрогеназы, дающая в физиологических условиях прямую реакцию, что приводит к накоплению глутамата и снижению образования ГАМК. Дополнительную роль в формировании указанных нарушений может играть снижение чувствительности бензодиазепиновых рецепторов и изменение их способности к связыванию с соответствующими медиаторами.

Рис. 1. Метаболизм g-аминомасляной кислоты у пациентов с психовегетативными расстройствами

 

Медиаторные нарушения при психовегетативных расстройствах могут быть широко представлены в различных отделах головного мозга, при этом преобладание тревожных расстройств может быть результатом дисфункции преимущественно лимбической системы. Пароксизмы психовегетативных нарушений могут быть обусловлены изменением регулирующего влияния ретикулярной формации и связи ее с другими надсегментарными образованиями вегетативной регуляции.

Фобии, как правило, имеют более сложный механизм образования. Генез фобий связан, в том числе, с формированием измененного поведения и измененных представлений. Таким образом, в данном случае можно говорить о заинтересованности коры больших полушарий головного мозга. Следует отметить, что периферическая вегетативная система может не только служить механизмом реализации клинических проявлений психовететативных расстройств, но и самостоятельно участвовать в их формировании. Так, в настоящее время обсуждается возможное участие метасимпатической системы в развитии психовегетативного синдрома. В частности, показано, что введение холецистокинина значительно увеличивает уровень тревоги не только у пациентов с психовегегативными нарушениями, но и у здоровых испытуемых. Эти изменения могут быть обусловлены как конкурентным взаимодействием указанного медиатора с бензодиазепиновыми рецепторами, так и непосредственной стимуляцией метасимпатической системы. В этом случае первично тревожные проявления могут реализоваться на периферическом уровне. Только при длительном существовании тревожных расстройств в патологический процесс могут вовлекаться центральные механизмы.

Исходя из предполагаемого патогенеза психовегетативных расстройств очевидно, что основное место в лечении указанных нарушений отводится транквилизаторам производным бензодиазепина. В настоящее время приходится признать, что этот способ лечения далеко не идеален, в первую очередь изза развивающихся побочных эффектов. К наиболее частым побочным эффектам относятся повышенная сонливость, снижение концентрации внимания, нарушение координации. Учитывая тот факт, что психовегетативный синдром развивается преимущественно у работающих людей, очевидно влияние указанной терапии на работоспособность пациентов. Часто развивающееся снижение работоспособности на фоне приема бензодиазепинов может приводить к социальной дезадаптации пациентов. Кроме того, длительное применение бензодиазепиновых препаратов может приводить к формированию лекарственной зависимости. Как упоминалось выше, фактор возможного развития лекарственной зависимости особенно серьезен у пациентов с психовегетативными расстройствами, учитывая их первичную личностную предрасположенность к формированию лекарственной, алкогольной и наркотической зависимости. При оценке эффективности лечения бензодиазепинами было показано, что хороший терапевтический эффект развивается после 8 недель терапии и длится около 3 месяцев, после чего даже при увеличении дозы принимаемых препаратов, как правило, наступает стойкое ухудшение. При назначении препаратов бензодиазепинового ряда существуют границы терапевтической дозы в связи с побочными эффектами препаратов указанной фармакотерапевтической группы в виде угнетения деятельности дыхательного центра и снижения сократительной способности миокарда. Указанные побочные эффекты также не позволяют достигать адекватных доз у пациентов с патологией дыхательной и сердечнососудистой систем.

Таким образом, перечисленные факты не позволяют признать полностью удовлетворительным метод лечения психовегетативных нарушений препаратами бензодиазепинового ряда и заставляют врачей исследовать альтернативные возможности терапии указанных расстройств.

В программу системной коррекции психовегетативных расстройств целесообразно включение различных психотерапевтических методик, в частности, рациональную и когнитивную терапию, метод психосемантической коррекции, позволяющих эффективно трансформировать социальнобиологическую систему пациента. В ряде случаев эффективны и успешно применялись методы биологической обратной связи (biofeedback). Особую проблему представляют пациенты с органическими заболеваниями, сопровождающимися широким спектром психопатологических реакций и нарушениями вегетативной сферы. При их коррекции необходимо выявление доминирующей причины, запускающей вегетативный каскад.

Наиболее эффективными и безопасными методиками, корректирующими психосемантические нарушения, вызванные информационным стрессом, являются системные психотехнологии, корректирующие влияние информационных стимулов (вербальных и невербальных) и психосемантических элементов (смысловых значений, определяющих внутреннюю картину мира пациента), и оптимизирующие социальнобиологическую систему пациента. Важным итогом применяемого метода является оптимизация информационных полей и социальнобиологических систем, окружающих пациента. Применение системных психотехнологий у 72 пациентов показало стойкий положительный эффект стабилизации вегетативных функций в 84%. Было отмечено достоверное снижение интенсивности и длительности периодов ситуативной и личностной тревоги, немотивированной агрессии, достоверное улучшение качества жизни. Отмечалось снижение интенсивности навязчивых состояний и реакций обсессивнофобической симптоматики. Таким образом, указанный метод лечения следует признать эффективным и цесесообразным.

Проведение психотерапевтической коррекции у пациентов при необходимости может сочетаться с приемом лекарственных препаратов, не обладающих побочными эффектами в виде замедления когнитивной и психической деятельности. К таким препаратам, в частности, относятся нехимические соединения и растительные производные. В этом аспекте большой интерес представляет Персен, в состав которого входят экстракты валерианы, мелиссы, мяты перечной, обладающие выраженной анксиолитической активностью.

Проведенные исследования показали высокую эффективность Персена в отношении тревожных расстройств в рамках психовететативного синдрома. Так, было проведено плацебо контролируемое клиническое испытание эффективности указанного лекарственного препарата у 93 пациентов с психовегетативным синдромом в структуре невротических расстройств тревожного ряда [1]. В исследование были включены 62 женщины и 31 мужчина. Возраст пациентов варьировал от 16 до 62 лет, средний возраст включенных в испытание пациентов составил 34,5 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 47 пациентов (30 женщин, 17 мужчин, средний возраст 34,8 лет), получавших Персен Форте в дозе 1 капсула (125 мг) 2 раза в день. Вторую группу составили 46 пациентов (32 женщины, 14 мужчин, средний возраст 35,0 лет), получавших плацебо по 1 капсуле 2 раза в день. Плацебо и Персен Форте были идентичны по лекарственной форме и виду упаковки. Курс лечения составил 28 дней. Обязательным условием для включения в клиническое испытание было отсутствие приема какихлибо лекарственных препаратов в течение 2 недель, предшествующих назначению Персена.

В рамках настоящего исследования пациентам проводилось неврологическое обследование, использовался метод анкетирования анкеты оценки состояния вегетативной нервной системы, оценки качества сна, оценки качества жизни, а также шкала жизненных событий Холмса и Рея, визуальная аналоговая шкала для субъективной оценки самочувствия, шкалы Спилбергера, Бека. Проводился анализ уровня внимания и работоспособности пациентов с использованием корректурной пробы Бурдона и пробы Шульте.

Основными клиническими проявлениями у пациентов, включенных в исследование были повышенная тревожность, чувство внутреннего напряжения, раздражительность, фобии. У значительного числа пациентов отмечались такие проявления, как головные боли напряжения (74%), общая слабость (67%), повышенная утомляемость (53%), чувство нехватки воздуха (80%), несистемное головокружение (68%), трудности засыпания (74%), психогенные кардиалгии (62%).

Анализ анкетных данных показал, что у пациентов исследуемых групп имелись выраженные тревожные расстройства, значительные вегетативные расстройства и нарушения сна, легкий уровень депрессии. Все пациенты отмечали снижение качества жизни на фоне существующих нарушений.

Анализ клинических проявлений через одну неделю лечения показал снижение уровня реактивной тревоги, которая достоверно уменьшилась в обеих исследуемых группах. На 28 день терапии в обеих группах было отмечено уменьшение общей слабости, утомляемости, раздражительности, тревоги, чувства нехватки воздуха, а также психогенных кардиалгий. Улучшение самочувствия по визуальной аналоговой шкале достигло достоверности в обеих группах, однако сравнительный анализ полученных данных показал, что динамика данного показателя была достоверно больше у пациентов, получающих Персен. На фоне лечения Персеном отмечалось достоверное снижение уровня тревоги, при этом выраженность указанного эффекта прямо зависела от длительности терапии. Было отмечено достоверное уменьшение депрессивных расстройств в группе пациентов, получающих Персен. У этих пациентов также отмечалось достоверное уменьшение выраженности головных болей напряжения и тяжести вегетативных нарушений. Анализ анкетных данных показал достоверное улучшение качества жизни у пациентов, получающих Персен. В группе плацебо этот показатель не достиг статистической достоверности.

Побочных эффектов в группе, принимавшей Персен, не было. Важно отметить, что у пациентов, получающих Персен, не отмечалось снижения внимания и усиления дневной сонливости. Таким образом, переносимость препарата была хорошей и его прием не оказывал влияния на трудоспособность больных.

Таким образом, можно сделать вывод, что Персен может быть эффективен в терапии психовегетативных и посттравматических стрессовых расстройств. Главным образом уменьшается степень таких проявлений заболевания, как реактивная и личностная тревога, нарушение сна, депрессия, что позволяет сделать вывод о выраженных анксиолитических и вегетотропных свойствах препарата. Улучшение качества жизни свидетельствует о достижении социальной адаптации пациентов на фоне терапии указанным препаратом, и может быть косвенным показателем стойкости полученного терапевтического эффекта. Важными представляются данные об отсутствии влияния приема Персена на уровень работоспособности пациентов, а также и то, что Персен не вызывает дневной сонливости. Все это позволяет сделать вывод о безопасности и целесообразности применения данного лекарственного препарата в терапии психовегетативных расстройств, в клинической картине которых доминируют проявления тревоги.

Следует отметить, что обязательным условием достижения стойкого положительного эффекта от проводимой терапии является проведение пациентам методик психотерапевтической коррекции, их которых наиболее эффективной на сегодняшний день можно признать индивидуальную психосемантическую коррекцию.