Изоляция и лечения больных муковисцидозом

Краткое содержание

Перекрестная инфекция Pseudomonas aeruginosa и Pseudomonas cepacia иногда встречается у больных муковисцидозом в некоторых специализированных центрах, летних лагерях, заражение также может происходить в результате социальных контактов между больными муковисцидозом. Групповая изоляция и адекватная гигиеническая профилактика позволили в некоторых центрах, специализированных по муковисцидозу, добиться существенного снижения частоты случаев перекрестного заражения или полностью предупредить их. Хронизации инфекции P. aeruginosa у большинства больных муковисцидозом предшествует период интермиттирующей колонизации.

Ранняя агрессивная химиотерапия (перорально ципрофлоксацин (ципробай.ципринол, цифлокс) и ингаляции колистина (белкомицин) в течение 3 нед), проводимая всякий раз, когда выявляется P. aeruginosa в мокроте, позволяет значительно снизить частоту новых хронических инфекций у больных муковисцидозом. Хроническая инфекция P. aeruginosa может быть излечена посредством "поддерживающей химиотерапии" (хроническая супрессивная химиотерапия). Общим правилом является восстановление легочной функции посредством 2-недельных курсов интенсивного внутривенного лечения, проводимых каждые 3 мес в специализированном центре, и, в дополнение, ежедневных ингаляций колистина между курсами.

Иногда пациентам, чье состояние нестабильно, в промежутках между курсами назначают также ципрофлоксацин перорально. Лечение антибиотиками, например цефтазидимом (фортум, тазицеф, цефадим) и тобрамицином (бруламицин) или котримоксазолом (бактрин, бисептол, септрин) практически никогда не приводит к уничтожению инфекции P. cepacia. Хроническая супрессия доксициклином или котримоксазолом может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики.

Введение

У больных муковисцидозом не отмечается иммунной недостаточности, и они подвержены риску инфекции (за исключением инфекции дыхательных путей) не в большей степени, чем здоровые дети того же возраста; у больных муковисцидозом редко выявляется бактериемия. Повышенная секреция в дыхательных путях, приводящая к образованию густой слизи, по-видимому, является причиной того, что больные муковисцидозом страдают от рецидивирующих и хронических инфекций дыхательных путей.

При персистировании инфекции дыхательных путей вязкость мокроты обусловлена в основном присутствием ДНК из нейтрофильных гранулоцитов, что является следствием хроничекого воспалительного процесса.
Таблица 1. Встречаемость основных патогенов у 192 больных муковисцидозом, наблюдавшихся в Датском специализированном центре (1984)

Бактерии по-прежнему остаются наиболее важными микроорганизмами, ответственными за развитие легочной патологии. Поскольку инфекции вначале протекают без явных симптомов, во многих специализированных центрах принято обследовать амбулаторных больных, и микробиологическое исследование материалов из нижних дыхательных путей является рутинной процедурой, входящей в это обследование. У маленьких детей чаще всего обнаруживаются S. aureus и Н. influenzae, но пневмококки и иногда Enterobacteriaceae также выявляются в детском возрасте. У более старших детей и у взрослых эти бактерии также могут играть некоторую роль в патогенезе легочной инфекции, но основным патогеном является P. aeruginosa, а в некоторых центрах и P. cepacia и другие микроорганизмы. S. aureus, Н. influenzae и S. pneurnoniae вызывают преимущественно рецидивирующие инфекции, в то время как P. ruginosa и P. cepacia и микобактерии - хронические инфекции; возможно, это отражает различия в эффективности разных методов химиотерапии. Анаэробные инфекции, судя по всему, не являются большой проблемой.

Таблица 2. Особенности химиотерапии при легочных инфекциях P. aeruginosa и P. cepacia у больных муковисцидозом

Таблица 3. Антибиотики, используемые для лечения легочных инфекций у больных муковисцидозом
 

Эти грамотрицательные подвижные палочки встречаются в окружающей среде (почва) и являются патогенами овощей. Их редко изолируют при инфекциях у человека, и они редко вызывают внутрибольничное заражение пациентов, не страдающих муковисцидозом.

Патогенность этого вида микроорганизмов при муковисцидозе была обнаружена около 20 лет назад, и в настоящее время он стал эндемичным в некоторых крупных центрах, в то время как в других центрах инфекция носит характер эпидемии. P. cepacia часто встречается в некоторых центрах и совсем не наблюдается в других, однако общая встречаемость остается низкой: так, в США в 1990 г. она составила 3,2%, тогда как встречаемость P. aeruginosa 60,7%. Встречаемость P. cepacia у детей первого года жизни составляет 0,5%, у взрослых этот показатель достигает 3,4 - 5,7%.

Одним из объяснений различной встречаемости P. cepacia в разных центрах может быть перекрестная инфекция, которая, как не давно сообщалось, имела место в Кливлендском центре по муковисцидозу, но не наблюдалась в других центрах. Выделение пациентов в особую группу позволило предотвратить дальнейшее распространение инфекции в Кливлендском центре. Недавно P. cepacia распространилась среди больных муковисцидозом в некоторых европейских центрах, сообщалось также о передаче инфекции при социальных контактах между больными муковисцидозом в Великобритании.

В Датском центре по муковисцидозу пациентов, инфицированных P. cepacia, изолировали от других стационарных и амбулаторных больных муковисцидозом, благодаря чему частота инфицирования оставалась низкой и не наблюдалось перекрестной инфекции. Более подробные гигиенические рекомендации будут представлены далее. P. cepacia проявляет большую резистентность к антибиотикам, чем Р. aeruginosa, и резистентность развивается очень легко .

Практически никогда не удается уничтожить инфекцию с помощью антибиотикотерапии, например с помощью цефтазидима и тобрамицина или котримоксазола в высоких дозах, используемых против Pneumocystis carinii. Хроническая супрессия доксициклином может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики, однако, поскольку не было выполнено ни одного контролированного исследования, очень трудно в таких случаях решить, является ли улучшение результатом лечения или ко-вариации.

Эти грамотрицательные подвижные палочки встречаются в окружающей среде, особенно часто они обнаруживаются в сырой воде и почве, загрязненной животными или людьми. Примером могут быть плавательные бассейны с недостаточно хлорированной водой. Бактерии редко обнаруживаются в испражнениях здоровых людей, и то в очень небольших количествах. Наиболее часто встречающиеся и тяжелые хронические легочные инфекции у больных муковисцидозом вызываются P. aeruginosa; эта инфекция стала эндемичной для больных муковисцидозом во всех странах.

Не только легкие, но и околоносовые пазухи больных муковисцидозом бывают заселены бактериями; микроорганизмы обнаруживаются также в испражнениях больных, что, возможно, объясняется проглатыванием некоторого количества мокроты. Что касается сезонных колебаний частоты случаев первичной колонизации и начала хронической инфекции, то наблюдения в течение 25 лет показали, что 2/3 этих событий приходится на осенне-зимний период (с октября по март) и коррелирует с проявлениями респираторно-вирусных инфекций.

Инфицированные больные не распространяют микроорганизмы среди здоровых членов семьи, но у сиблингов, страдающих муковисцидозом, часто обнаруживаются те же штаммы P. aeruginosa, что свидетельствует о перекрестной инфекции или общем источнике заражения. Источники инфекции могут быть обнаружены в центрах по муковисцидозу, водолечебницах, заражение может происходить через инструментарий зубного врача. Исследования показали, что в лагерях отдыха для больных муковисцидозом риск перекрестной инфекции низок.

В крупных центрах, судя по всему, встречаемость P. aeruginosa выше, чем в небольших. Средняя встречаемость инфекции Р.aeruginosa в США составила 60,7%, однако даже у детей первого года жизни этот показатель был равен 20,8%, а у взрослых 30 - 35 лет достигал 80,1%. С 1975 г. было опубликовано много сообщений, согласно которым перекрестная инфекция имела место в Датском центре по муковисцидозу и некоторых других, однако остальные центры так и не смогли обнаружить у себя внутрибольничную инфекцию.

Благодаря гигиеническим мероприятиям и изоляции инфицированных P. aeruginosa больных муковисцидозом (разделение инфицированных и неинфицированных стационарных больных и назначение посещений инфицированных и неинфицированных амбулаторных больных в разные дни) удалось предотвратить перекрестную передачу инфекции в Датском центре по муковисцидозу.

Перекрестное инфицирование больных муковисцидозом в Датском специализированном центре в зависимости от возможных контактов между больными. У большинства больных инфекция была вызвана неслизистыми штаммами P. aeruginosa; передача слизистых штаммов коррелировала с выраженным ответом антител и плохим прогнозом. В Датском центре было выполнено исследование, которое показало, что можно предотвратить или по крайней мере отсрочить хронизацию инфекции P. aeruginosa посредством ранней интенсивной терапии на стадии интермиттирующей колонизации (перорально ципрофлоксацин в сочетании с ингаляциями колистина в течение 3 нед.

Таким образом, при лечении инфекции P. aeruginosa придерживаются тех же принципов, что и в отношении инфекций S. aureus и Н. influensae. Это позволяет снизить частоту хронизации инфекции P. aeruginosa на 80% в группе больных, получавших лечение, по сравнению с контроль- ной группой нелеченных больных. Эта терапевтическая стратегия в настоящее время постоянно используется в нескольких центрах.

Хроническая инфекция P. aeruginosa может быть излечена посредством "поддерживающей химиотерапии" (хроническая супрессивная химиотерапия).
Этот принцип зарекомендовал себя как наилучший для терапии " по требованию" в случае острых проявлений хронической инфекции в Датском центре по муковисцидозу; при его использовании отмечалась выживаемость более 70% в течение 10 лет после хронизации инфекции, тогда как применяемый ранее способ лечения "по требованию" позволял добиться лишь 50% выживаемости в течение 5 лет.

Принципы этой хронической супрессивной терапии базируются на наблюдении, что легочная функция и показатели интенсивности воспаления улучшаются во время лечения антибиотиками, и это улучшение сохраняется в течение 1 - 2 мес после завершения лечения. Таким образом, необходимо проводить лечение, направленное на восстановление легочной функции, повторно каждые 3 мес в специализированном центре (2-недельные курсы интенсивной внутривенной терапии).

При нестабильном клиническом состоянии пациентам могут быть назначены ежедневные ингаляции колистина в промежутках между курсами внутривенного введения антибиотиков, а также иногда ципрофлоксацин перорально между курсами, но не вместо внутривенного введения. Препараты и рекомендуемые дозировки приведены в.

Слизистые штаммы P. aeruginosa имеют ряд особенностей: они часто обладают сывороточной чувствительностью, способностью к полиагглютинации, у них отсутствует липополисахаридная боковая цепь, они неподвижны и продуцируют железорегулируемые белки наружной мембраны.

Уникальная приспособленность к условиям среды легких, пораженных муковисцидозом, выражается также в большей частоте развития резистентности к антибиотикам во время химиотерапии; свою роль в развитии резистентности играет и сильное селективное давление, которое создают большие количества антибиотиков, назначаемых этим больным (. Количество культурных колониеобразующих единиц (КОЕ) P. aeruginosa в мокроте достигает 108-1010 на 1 мл, кроме того, в мокроте присутствуют в огромных количествах бактериофаги.

Вследствие этого в мокроте происходят мутации и обмен генетического материала. В. Giwercman и соавт. определяли большинство и меньшинство популяций P. aeruginosa в зависимости от резистентности к антибиотикам (b-лактамовой группы. Было показано, что в начале лечения большинство КОЕ P. aeruginosa в мокроте были чувствительными к антибиотикам, используемым для лечения, в то время как меньшинство КОЕ были уже резистентными.

Эта меньшая часть бактерий была идентична (по результатам типирования) чувствительному большинству популяции. Однако во время лечения резистентное меньшинство популяции одержало верх и стало преобладать вследствие селективного давления, производимого антибиотикотерапией.

В этом исследовании механизм развития резистентности к b-лактамовым антибиотикам, по-видимому, был частично обусловлен депрессией продукции хромосомальной b-лактамазы, которая затем могла быть индуцирована; было отмечено также повышение уровня b-лактамазы в мокроте (, что согласуется с данными, полученными in vitro, в соответствии с которыми b-лактамаза может быть индуцирована в оболочке P. aeruginosa.

Таблица 6. Активность Р-лактамазы (в наномолях гидролизованного нитроцефина в минуту на 1 мг белка, средние значения) Р. aeruginosa в чувствительных штаммах, выделенных до начала лечения, и в резистентных штаммах, выделенных после окончания лечения

Таблица 7. Средние значения МИК офлоксацина и ципрофлоксацина при использовании против Р.aeruginosa, выделенных от 26 больных муковисцидозом до (1-й день), во время (8-й день) и после (15-й и 105-й дни) 2-недельного курса ципрофлоксацина или офлоксацина
 

Тазобактам проявлял способность к ингибированию хромосомальной b-лактамазы. Более того, активность свободной b-лактамазы определяется в мокроте больных муковисцидозом, и ее уровень возрастает до высоких значений во время приема пиперациллина, цефтазидима, цефсулодина и имипинема. Лечение азтреонамом приводит к противоположным результатам, поскольку активность b-лактамазы снижается; азтреонам способен маскировать активность b-лактамазы, действуя в качестве ингибитора. Продукция b-лактамазы представляется важнейшим механизмом развития резистентности, однако сообщается также об уменьшении связывания этой группы антибиотиков с пенициллинсвязывающим белком (ПСБ).

Развитие резистентности к ципрофлоксацину и офлоксацину (заноцин, тарвид) (перекрестная резистентность) происходит регулярно, а резистентность к аминогликозидам также представляет собой проблему при лечении больных муковисцидозом с хронической инфекцией P. aeruginosa, в то время как резистентность к колистину у пациентов, получающих ежедневные ингаляции колистина, не наблюдается, несмотря на ежедневное селективное давление. Быстрое распространение мультирезистентных штаммов P. aeruginosa в Датском центре по муковисцидозу наблюдалось несколько лет назад, но изоляция пациентов, инфицированных этими штаммами, и частичный отказ от названных выше специфических антибиотиков позволили остановить распространение эпидемии.

Групповая изоляция

Основой гигиенической профилактики распространения инфекции является разделение пациентов (в пространстве или во времени) на группы в зависимости от бактериологического статуса: 1) не имеющие инфекции P. aeruginosa; 2) те, у кого инфекция находится в стадии интермитгирующей колонизации; 3) пациенты, у которых инфекция приняла хронический характер, но чувствительна к медикаментозному воздействию; 4) больные с хронической инфекцией мультирезистентным штаммом P. aeruginosa; 5) инфицированные P. cepacia (хроническая инфекция или стадия интермитгирующей колонизации).

Стационарных больных этих 5 групп помещают в специальные отделения, каждое из которых имеет свой штат обслуживающего персонала. Амбулаторных больных первых 4 групп принимают в разные дни, больных 5-й группы принимают только в отдельной специальной комнате. Врач, переходя из одного отделения в другое, должен сменить халат и продезинфицировать руки. Для измерения легочной функции применяют "открытый" электронный спирометр со сменными ротовыми трубками, чтобы предотвратить заражение инструментария.

Лагеря отдыха и социальные мероприятия рекомендуется устраивать раздельно для каждой группы. Респираторные маски должны храниться в растворе хлорамина. Эти меры позволяют снизить частоту возникновения новых случаев хронической инфекции Р.aeruginosa до "естественного уровня" (уровень инфекций, не связанных с лечением в специализированном центре), который составляет 1 - 2% в год, такая же эффективность изоляции отмечена в других центрах по муковисцидозу. Средний возраст, в котором приобретается хроническая инфекция P. aeruginosa, в Датском центре по муковисцидозу за последние 20 лет увеличился с 6 до 15 лет.

Встречаемость инфекции P. cepacia остается низкой и не отмечено случаев перекрестной инфекции. Для дальнейшего изучения риска перекрестной инфекции и эффективности профилактических мероприятий необходимы классические эпидемиологические исследования, такие как когортные, интервенционные и исследования методом контроль случай; ранее было выполнено лишь незначительное число таких работ.