Внебольничная пневмония у пожилых

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-150/00. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,40/00, а в США - 20-400/00.

По данным National Center for Health Statistics, у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10-15% при пневмококковых пневмониях.

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию необходимо врачам различных специальностей, курирующих пожилых больных (терапевты, невропатологи, психиатры, хирурги и др.), поскольку пневмония у них часто ассоциируется с различными сопутствующими заболеваниями, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания.

Клиническое течение

Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

Легочные проявления

При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата.

С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких - ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.

Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать. Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.

Внелегочная симптоматика

Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75-80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.

Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита.

При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Этиология внебольничной пневмонии

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых - в 50% случаев и более).

В ряде случаев (20-45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.

Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания.

Вторым по частоте (8-25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы - стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла - выявляются с частотой 5-7%.

На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях. Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.

Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии - S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых - гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей.

Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых - цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.

Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения - 1 раз в сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.
Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.

Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии - S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей - H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.

Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя - S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем рассматриваются как потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы - грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов - моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.

Программа эмпирической антибактериальной терапии

В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно выделить несколько подгрупп среди больных пожилого возраста - у амбулаторных больных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных больных - в зависимости от тяжести течения и наличия осложнений. Это деление обусловлено различием в спектре предполагаемых возбудителей. Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых представлена в табл. 4, а рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов.

Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и общества инфекционных заболеваний Северной Америки. До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия - в течение 10-14 дней.

Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14-21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.