БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Употребляемые в данном руководстве понятия: дети младшего возраста - пациенты в возрасте до года, дошкольники - дети в возрасте до 5 лет, дети школьного возраста - дети от 5 лет и старше. Большинство приводимых в руководстве рекомендаций предполагает схожий подход к лечению астмы у подростков и взрослых.

1. Астма у взрослых и детей школьного возраста

Диагностика и дифференциальная диагностика

Правильная диагностика является необходимым условием. Если обратимое сужение дыхательных путей, которое является характерной чертой бронхиальной астмы, не может быть доказано каким-либо другим образом, у взрослых и детей старшего возраста следует провести пробное лечение высокими дозами стероидов под контролем пикфлоуметрии в течение 2 нед.

Если пациенты, не страдающие астмой, будут получать терапию в соответствии с рекомендациями руководства по астме и такое лечение не приведет к заметному улучшению, существует опасность того, что повышение дозы лекарственных препаратов, таких как системные стероиды, приведет к увеличению риска при их низкой эффективности.

Несмотря на то что между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) существует некоторое сходство, эти заболевания самостоятельны, различны по этиологии, патологическим изменениям, природе заболевания и ответу на проводимую терапию. Британское торакальное общество (БТО) подготовило отдельное руководство по лечению ХОБЛ (см. также Приложение к РМЖ Ь 3 за 1998 г. "Хроническая обструктивная болезнь легких").

Трудности в установлении правильного диагноза, отсутствие адекватного ответа на лечение являются прямым показанием к направлению больного к специалисту. Если заболевание манифестирует появлением хрипов, одышки или обструкции дыхательных путей, врач должен ответить на следующие вопросы:

- Является ли эта обструкция дыхательных путей локальной, т.е. обусловленной различными причинами (новообразование, инородное тело, стеноз после проведения трахеостомии, дисфункция голосовых связок с возникновением свистящих хрипов) или генерализованной?
- Если обструкция носит генерализованный характер, то является ли она симтомом бронхиальной астмы (т.е. преимущественно обратима) или ХОБЛ (преимущественно необратима), или это комбинация этих двух заболеваний, или же представляет собой проявление более редких заболеваний, таких как бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит или муковисцидоз?

Астма у пожилых

Частота гиподиагностики астмы у пожилых высока, что связано с расширением спектра заболеваний, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики, с трудностями при оценке функции внешнего дыхания, сниженным предъявлением жалоб. Последнее может объясняться некритическим отношением пожилых к своему состоянию или пониженным восприятием одышки.

При этом недооценка тяжести астмы приводит и к неадекватной ее терапии. Проведение несложного тестирования для оценки ментального статуса пожилого пациента позволит выяснить, способен ли он правильно выполнять предписания относительно лечения и мониторинга своего состояния. Антихолинергическая бронходилатирующая терапия в этой возрастной группе имеет большее значение, чем у молодых.

Терапевтические аспекты
Применение b₂-агонистов короткого действия

Нет необходимости пересматривать имеющиеся рекомендации относительно применения этих препаратов с целью преимущественно облегчения или снятия симптомов. Передозировка b₂-агонистов, возможно, повышает риск смерти при астме, поэтому пациенты должны быть предупреждены о том, что следует принимать минимальные дозы этих препаратов для контроля симптомов только в случае необходимости.

Рекомендации по применению пролонгированных ингаляционных  b₂-агонистов

В настоящее время согласно III ступени в руководстве рекомендовано использование высоких доз ингаляционных стероидов у тех пациентов, у которых не удается достичь контроля симптомов астмы при приеме низких доз. Однако рекомендовано также применять пролонгированные b₂-агонисты наряду с низкими дозами ингаляционных стероидов у пациентов, которые в силу каких-либо причин не могут принимать высокие дозы игаляционных стероидов, а также у тех, у кого, несмотря на хороший контроль астмы, возникают ночные симптомы.

В настоящих рекомендациях применение пролонгированных ингаляционных b₂-агонистов ограничено IV ступенью. Однако в свете последних исследований низкие дозы ингаляционных стероидов в сочетании с сальметеролом рекомендуют в качестве альтернативы к применению высоких доз стероидов в лечении больных на III ступени. Если какой-либо ингаляционный пролонгированный бронходилататор дает положительный эффект, следует рекомендовать продолжать терапию именно этим препаратом. Необходимы дальнейшие исследования для проведения сравнительной оценки эффективности этих двух вариантов терапии у больных астмой на III ступени.

 Антимускариновые препараты

В настоящем руководстве не приводится каких-либо новых рекомендаций по применению антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), которые следует использовать как бронходилататоры постоянного приема у больных астмой на IV ступени, когда необходимо также лечение высокими дозами ингаляционных стероидов.

Ингаляционные стероиды

Большинство пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, используют низкие дозы препаратов, при этом риск развития каких-либо побочных эффектов невелик. При применении игаляционных стероидов у детей необходимо тщательно измерять рост пациентов. Задержка роста является одним из признаков отсутствия адекватного контроля за астмой и в то же время может быть побочным эффектом стероидной терапии.

Изучение побочных эффектов ингаляционных стероидов у пациентов, получающих высокие дозы, осложняется тем, что большинство из них принимали ранее или продолжают принимать оральные стероиды. У больных с более тяжелой астмой прием высоких доз ингаляционных стероидов с учетом соотношения риска и эффективности все же предпочтительнее, чем прием оральных стероидов. Существуют свидетельства того, что ингалируемые стероиды могут абсорбироваться из легких и, следовательно, давать некоторый системный эффект.

Этот эффект может быть в некоторой степени сравним с таковым при приеме преднизолона per os, однако развитие таких осложнений, как остеопороз, маловероятно. Таким образом, предпочтительно на фоне других необходимых препаратов применять минимальные дозы ингаляционных стероидов, достаточные, однако, для осуществления контроля над астмой. В настоящее время не существует рекомендаций по проведению мероприятий для выявления или профилактики развития остеопороза у пациентов, получающих малые дозы стероидов.

У пациентов, получающих высокие дозы (от 1000 мкг беклометазона или будесонида в день или от 500 мкг флутиказона в день), необходимо предпринимать меры, направленные на предотвращение развития остеопороза (регулярные упражнения, заместительная гормональная терапия, ограничение курения, адекватная кальциевая диета). Необходимо проведение долгосрочных исследований по оценке состояния пациентов, получающих длительную терапию высокими дозами ингаляционных стероидов.

Уже после выхода последнего издания руководства БТО на фармакологическом рынке появился ингаляционный флутиказона пропионат. В литературе появляется все больше данных относительно его эффективности и безопасности. При использовании одних и тех же устройств для доставки препарата в дыхательные пути флутиказон в дозе, в 2 раза меньшей, обладает такой же эффективностью, как беклометазона пропионат и будесонид.

Предполагают, что в одинаковых дозах флутиказон, беклометазон и будесонид дают сходный системный эффект. Флутиказон следует рекомендовать в руководстве как альтернативный ингаляционный стероидный препарат, доза которого должна быть вдвое меньше, чем беклометазона или будесонида, при условии использования дозированных ингаляторов.

При этом все большее подтверждение получает тот факт, что способ доставки препарата является важным детерминирующим фактором их системных эффектов. Системные эффекты могут быть значительно уменьшены при использовании спейсера большого объема с дозированным аэрозольным ингалятором или при полоскании рта после ингаляции стероидов, или при использовании порошкового ингалятора.

Турбохалер обеспечивает поступление в легкие вдвое большей дозы стероидов, и при его применении доза препарата должна быть снижена вдвое, но в любом случае необходимо контролировать дозу препарата с целью осуществления контроля за течением астмы и при его достижении терапию следует сокращать. Несмотря на то что местный или системный эффект, как показано, зависит от дозы, достаточно сложно доказать четкий дозозависимый терапевтический (антиастматический) эффект ингаляционных стероидов в контролированных клинических испытаниях. Тем не менее в клинической практике контроль за астмой улучшается при увеличении дозы препарата.

Настоящее руководство рекомендует пациентам увеличивать вдвое дозу принимаемого препарата при ухудшении состояния или при появлении первых признаков инфекции верхних дыхательных путей. Пока не существует убедительных публикаций, подтверждающих это положение, однако такие рекомендации, по-видимому, следует сохранить, хотя контролированные исследования, безусловно, необходимы. Не опубликованы данные о проведенных контролированных исследованиях, подтверждающих эффективность у взрослых больных будесонида, вводимого через небулайзер.

Кромогликат и недокромил

В настоящем руководстве рекомендации по применению кромогликата и недокромила у взрослых и детей школьного возраста остались без изменений.

Теофиллин

В настоящем руководстве рекомендуется использовать теофиллины в лечении астмы наряду с высокими дозами ингаляционных стероидов на IV ступени и как вариант для некоторых пациентов, которым рекомендовано лечение по III ступени. Возможность использования низких доз теофиллинов как противовоспалительных препаратов на II ступени требует дальнейшего изучения прежде, чем это может быть рекомендовано.

Антагонисты лейкориеновых рецепторов

Существуют данные, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов и ингибиторы их синтеза обладают спектром положительных фармакологических воздействий, однако прежде чем будут даны четкие рекомендации по их применению, необходима дальнейшая оценка их эффективности в сравнении с уже утвержденными антиастматическими препаратами.

Комбинированная ингаляционная терапия

Использование комбинированных препаратов, содержащих фиксированные дозы противовоспалительного лекарственного вещества и 2-агониста, не согласуется с приведенными в данном руководстве рекомендациями по минимизации доз используемых ингаляционных средств.
Информация о сравнительной эффективности комбинированных ингаляционных лекарственных форм и их отдельных составляющих, а также удобстве их применения, предпочтительности тех или иных форм и фармакокинетике весьма ограниченна. Таким образом, сформулировать точные рекомендации по использованию конкретных комбинированных ингаляционных средств в настоящее время не представляется возможным.

Устройсва для ингаляций
Новые пропелленты

Хотя в монреальском протоколе пропелленты на основе хлорфторокарбона (CFC) были временно признаны "необходимыми для использования", в ближайшие несколько лет их применение в дозированных ингаляторах будет прекращено. В течение этого времени на основе новых пропеллентов будут созданы ингаляторы, содержащие большинство из используемых в настоящее время лекарственных препаратов. При замене привычного ингалятора на ингалятор другого типа, содержащий новый пропеллент, пациенту следует разъяснить, что старые ингаляторы, содержащие CFC, экологически опасны, но безвредны для организма.

Пациенты должны быть предупреждены, что новый ингалятор может иметь другой внешний вид, массу, при использовании могут отмечаться иные вкусовые ощущения и ощущения в ротоглотке. Однако следует уверить пациентов, что испытания показали, что применение CFC-несодержащих аэрозолей эффективно и безопасно. При использовании ингаляционного сальбутамола на основе новых пропеллентов не требуется пересматривать дозы препарата, однако это может не распространяться на ингаляционные стероиды и другие препараты.

Новые устройства

В настоящее время появился ряд различных новых устройств для ингаляции, в то время как данных о депозиции лекарственного вещества в легких при их использовании недостаточно. При выборе индивидуального устройства для ингаляции следует руководствоваться соображениями цены и предпочтения пациента.

Дозированные ингаляторы и порошковые ингаляторы

Предпочтение пациентом того или иного устройства является наиболее важным фактором при выборе устройства. Многие пациенты не способны правильно использовать дозированные ингаляторы, и даже при их правильном применении в легкие поступает только 10 - 15% дозы. Использование дополнительно к ингалятору спейсера позволяет уменьшить проблемы координации, тем не менее количество вещества, поступающее при этом в легкие, может сильно варьировать.

Некоторые пациенты предпочитают пользоваться порошковыми ингаляторами, однако распределение препарата в легких при этом варьирует между 10 - 30%. Скорость потока на выдохе также влияет на депозицию препарата при использовании такого устройства.
При приеме высоких доз ингаляционных стероидов (от 1000 мкг в день беклометазона или будесонида или от 500 мкг в день флутиказона) с помощью дозированного ингалятора детям и взрослым необходимо использовать спейсеры большого объема, что улучшает доставку препарата и уменьшает его депозицию в ротоглотке.

Правильное использование спейсеров большого объема
Ингалировать лекарственное вещество из спейсера следует сразу после нажатия баллончика, поскольку время полураспада препарата в спейсере обычно не превышает 10 с. Необходимо выполнять лишь одно нажатие на баллончик. Один раз в неделю спейсер следует промывать, споласкивать и высушивать на воздухе, не рекомендуется протирать устройство, поскольку это увеличивает электростатический заряд на стенках и ухудшает доставку лекарственного препарата. Рекомендуется производить замену спейсера 1 раз в 6 - 12 мес.

Небулайзеры

Успехи в разработке новых устройств для осуществления доставки лекарственного вещества в дыхательные пути, особенно использование дозированных ингаляторов со спейсерами большого объема (с лицевым масочным аппликатором или без такового), позволяют в большинстве случаев отказаться от использования небулайзеров. Небулайзеры существенно различаются по размеру образующихся в них капель, времени образования аэрозоля, выходу препарата, что оказывает влияние на терапевтический эффект.

При распылении различных веществ одним и тем же небулайзером в одинаковых условиях не гарантируется получение одинаковых выходных характеристик аэрозоля. При использовании любых компрессорных или ультразвуковых небулайзеров следует определять выходные характеристики аэрозоля для каждого препарата. Хотя незначительные колебания дозы бронходилататоров не имеют существенного значения, важно отметить, что возможна значительная разница в дозе получаемого пациентом препарата при использовании некоторых небулайзеров.

Так, при смене конвекционного небулайзера с продолжительной эмиссией препарата на небулайзеры, активирующиеся во время дыхания, доза поступающего в легкие вещества может увеличиться более чем в двое. Современные ультразвуковые небулайзеры не пригодны для распыления суспензий, таких как будесонид, поэтому пока не будут разработаны новые модели, следует избегать использовать их для этой цели.

Препараты-генерики/биоэквивалентность

Предполагают, что фармакологическое действие генериков биоэквивалентно препаратам-брандам. Опубликованные немногие доказательства этого не позволяют ни подтвердить, ни отвергнуть это положение. Необходимо пересмотреть способы доказательства биоэквивалентности и опубликовать согласованные рекомендации по определению биоэквивалентности ингаляционных лекарственных препаратов.

Аллергические и экологические аспекты.
Нефармакологическая терапия

Существуют четкие доказательства того, что пассивное курение ухудшает течение астмы у школьников, а прекращение действия этого фактора приводит к улучшению состояния. Курение матери во время беременности и в период младенчества ребенка повышает предрасположенность к появлению хрипов в юности. Другие факторы, увеличивающие предрасположенность к астме, не известны. Повышенная подверженность в раннем детстве действию домашних аллергенов, частый контакт с инфекциями и погрешности в диете, возможно, также являются ппредрасполагающими факторами.

Роль поллютантов вне помещений в повышении риска развития астмы спорна, маловероятно, чтобы они могли оказаться ведущим фактором, однако высокий уровень загрязнения может усугублять симптомы астмы у пациентов, уже страдающих ею. Доказано, что у больных с установленным диагнозом астмы использование антиаллергенного постельного белья для предупреждения контакта с клещом домашней пыли уже в достаточно короткие сроки дает хороший эффект. Эффективность же других методов, таких как использование акарицидов, остается недоказанной.

У всех пациентов, страдающих астмой, необходимо проводить тщательный сбор аллергологического анамнеза и выполнять кожные тесты с различными аллергенами для выяснения агента, вызывающего атопическую реакцию, что позволит рекомендовать исключить контакт с домашними аллергенами, например шерстью кошек, или использовать антиаллергенное белье.
Профессиональные факторы играют важную роль в развитии астмы у взрослых, случаи профессиональной астмы составляют 1 - 2% от всех наблюдений.

Профессиональный анамнез следует выяснять у всех больных астмой. Исчезновение симптомов заболевания в нерабочие и праздничные дни указывает на возможную роль профессионального фактора в развитии заболевания и требует дальнейшего исследования с использованием объективных методов и консультаций со специалистом. При подтверждении профессионального генеза заболевания как можно более раннее исключение триггерного воздействия профессионального агента на пациента может приводить к длительной стабилизации состояния.

Пациентам, у которых подозревается астма профессионального генеза, следует рекомендовать прекратить работу до окончательного установления диагноза или до тех пор, пока не будут приняты меры по устранению профессиональных вредностей на рабочем месте. В этом должны быть задействованы как врачи-пульмонологи, специалисты по профессиональной патологии, так и работодатели.

Осуществление контроля за течением астмы и ступенчатый подход к лечению

Значение контроля за течением астмы пересмотрено. В настоящее время его связывают с устранением, насколько это возможно, симптомов астмы и улучшением пикового экспираторного потока (ПЭП), при этом лечение начинают с той ступени, которая наилучшим образом позволяет достичь этого. Этот подход направлен на достижение уверенности пациента в эффективности лечения и повышение трудоспособности, усиление взаимосвязи между проводимым лечением и его результатами.

Современное понимание механизма действия кортикостероидов является основой стратегии, согласно которой рекомендуют начинать лечение с оральных стероидов или относительно высоких доз ингаляционных гормонов. При достижении контроля за течением астмы доза стероидов может быть снижена. Таким образом, большинству пациентов, которым требуется противовоспалительная терапия, можно рекомендовать начать лечение с приема ингаляционных стероидов - беклометазона или будесонида в дозе 400 - 500 мкг 2 раза в сутки или флутиказона 250 мкг 2 раза в сутки.

Эти дозы должны быть сокращены вдвое для младших школьников. При достижении стабилизации состояния следует перевести больного на лечение по более низкой ступени. В случае отсутствия контроля над симптомами астмы диагноз и лечение должны быть пересмотрены. Ступенчатому подходу, направленному на снижение дозы ингаляционных стероидов при астме, уделяется большое внимание в настоящем руководстве, однако он не всегда находит применение, поскольку многие пациенты с хорошо контролируемой астмой принимают ингаляционные стероиды в дозе, выше необходимой.

Сокращение дозы ингаляционных стероидов следует проводить постепенно, поскольку при отмене препаратов ухудшение у разных пациентов может возникать в разные сроки. Сокращение дозы необходимо проводить под контролем симптомов и ПЭП, оценивая частоту и тяжесть возникающих обострений, а также необходимость использования b2-агонистов.

Рекомендуется постепенное сокращение приема ингаляционных стероидов каждые 1 - 3 мес с сокращением дозы приблизительно на 25 - 50% на каждой ступени. У некоторых пациентов удается достичь полной отмены ингаляционных стероидов. При сокращении дозы ингаляционного будесонида в соответствии с подходом "ступень вниз" он эффективен при приеме лишь раз в сутки.

Пациент, партнерство, психосоциальные аспекты.
Обучение пациентов и планы самолечения астмы

Само по себе предписание врача не оказывает достаточного влияния на поведение пациента в отношении своей болезни, с другой стороны, дополнительная печатная или аудиоинформация позволяет повысить уверенность пациента в необходимости выполнения указаний. Все пациенты должны быть проинформированы о признаках ухудшения течения астмы и о том, что следует предпринимать в этих случаях. Использование пациентами с астмой индивидуальных планов самоконтроля, позволяющих регулировать лечение и контролировать самочувствие, приводит к снижению тяжести течения и затрат на лечение.

К настоящему времени получены доказательства эффективности обучения пациентов и издания планов индивидуального самолечения, однако контингент пациентов, которым необходимо пользоваться такими планами, и их конкретная форма (число параметров, частота их регистрации) требуют проведения дальнейших исследований. Планы индивидуального самоконтроля для младших школьников должны основываться на симптомах, интерпретацию же результатов пик-флоуметрии следует проводить с осторожностью, учитывая тот факт, что клинически значимое снижение ПЭП может быть пропущено.

При ведении старших школьников и взрослых показатели пикфлоуметрии как часть плана самолечения следует использовать у тех пациентов, которые неспособны адекватно оценивать симптомы, у лиц с неустойчивым течением астмы или угрожающим состоянием, а также для мониторинга эффективности лечения и определения значимых изменений симптомов заболевания. Такие планы следует раздавать всем пациентам, находящимся на стационарном лечении, а также тем, кому рекомендована терапия III ступени и выше в соответствии с настоящим руководством.

Психосоциальные аспекты

Несмотря на достигнутые успехи в медикаментозной терапии астмы и положительные результаты использования руководства, резервы для снижения заболеваемости астмой все еще остаются, при этом следует обозначить те психосоциальные аспекты, которые могут иметь значение. Депрессия, встревоженность и отрицание болезни связаны в большей степени со смертельными исходами, околофатальными состояниями, а также с необходимостью госпитализации в отделения экстренной медицинской помощи в случае обострения заболевания.

Однако не только эти вопросы могут иметь существенное значение. Возможно влияние других факторов, связанных с жизненными проблемами (неприятностями), семейными конфликтами или социальной изоляцией. Факторы, которые могут приводить к снижению сотрудничества между пациентом и врачом, не вполне известны, однако, по всей видимости, к ним можно отнести факторы, связанные со страхом смертельного исхода при астме, чувством стыда, раздражительностью, наличием вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.

Нет четкой связи между наличием этих факторов и недостаточно тщательным выполнением назначений; очевидно, к ухудшению сотрудничества между врачом и пациентом может приводить взаимодействие многих факторов. Отсутствие успеха при внедрении обучающих программ опять-таки связано с тревогой, депрессией и отрицанием факта болезни, а также часто имеет место при лечении пациентов с низким социально-экономическим статусом, представителей этнических меньшинств, малообразованных или пациентов с профессиональной астмой.

В тех случаях, когда при использовании обычно эффективных мер не удается достичь контроля на астмой, важно найти возможные семейные, психосоциальные или социальные проблемы, которые могут оказывать влияние на эффективность лечения. Недостаточный контроль за лечением астмы у школьников и молодежи может приводить к обострениям заболевания, которых можно было бы избежать. Школьные экзамены, вечера или экскурсии могут также требовать предварительного усиления терапии.

Тяжелое обострение астмы

Критерии пикфлоуметрии для госпитализации или выписки из стационара

Показатели ПЭП следует интерпретировать с учетом других признаков тяжести состояния и данных анамнеза пациента, особенно сведений о предыдущих госпитализациях в стационар, отделения экстренной помощи, а также о проводимой терапии, главным образом о приеме кортикостероидов. В настоящее время не накоплено новых данных, которые бы доказывали необходимость пересмотра принятых ранее рекомендаций по интерпретации показателей ПЭП.

Рекомендации, в которых в качестве ориентира приводятся значения ПЭП ниже 33% от должного, обоснованы результатами опубликованных работ. Критерий для включения пациентов с ПЭП ниже 50% выбран произвольно, тем не менее он является общепринятым и подтвержден эмпирически в процессе проверок, проведенных БТО. Рекомендации, данные в руководстве, не предполагают учет анамнеза пациента, однако предыдущие госпитализации пациента в отделения экстренной помощи рассматриваются как важный фактор риска повторной госпитализации или возможного смертельного исхода.

Очевидно, пациент, имеющий значение ПЭП 50% от должного, получавший в течение недели терапию преднизолоном, существенно отличается от пациента с коротким анамнезом заболевания, никогда не принимавшего стероидов per os. Нет необходимости пересматривать критерии, согласно которым диагноз обострения астмы может быть отвергнут на основании измерения ПЭП.

В некоторых исследованиях было показано, что у большинства пациентов, выписанных из стационара без учета критериев БТО, не отмечалось развития осложнений, поскольку эти пациенты прошли обучение по контролю за течением астмы у специалиста и при выписке им был рекомендован прием ингаляционных стероидов, однако в большинстве исследований отмечено, что у пациентов с ПЭП менее 33% от должного высок риск повторной госпитализации в ранние сроки.

Парадоксальный пульс

Нет необходимости в оценке парадоксального пульса, поскольку она не дает дополнительной информации.

Пульсоксиметрия

Возможности для мониторирования сатурации артериальной крови кислородом (SaO2) должны быть обеспечены во всех отделениях, где проводят лечение больных с обострением астмы. Имеются сложности в интерпретации показателей SaO2 у больных, находящихся или недавно находившихся на кислородной терапии, однако если значение SaO2 не ниже 92% и у пациента не отмечается признаков надвигающейся опасности развития приступа (ПЭП менее 33% от лучшего, "немое легкое", цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия или гипотензия, вялость, спутанность сознания или кома), проведение измерения SaO2 оправдано. Однако парциальное напряжение газов артериальной крови следует измерять при появлении каких-либо признаков ухудшения состояния.

Применение ипратропиума бромида при обострении астмы

Пациентам с жизнеугрожающим состоянием или тем, у кого не удается достичь контроля симптомов астмы на стандартной терапии, следует добавить к лечению прием 0,5 мг ипратропиума бромида через небулайзер. В кратковременных исследованиях было показано более быстрое повышение ПЭП у пациентов, получавших комбинированную терапию. Терапевты общей практики или врачи скорой помощи могут также рекомендовать прием сальбутамола или ипратропиума бромида с помощью небулайзера, но при этом не следует откладывать госпитализацию пациента.

Однако в исследованиях, продолжительность которых была более нескольких часов, не получено достаточно убедительных данных о целесообразности дополнительного назначения ипратропиума больным с обострением астмы, нет также четких рекомендаций относительно сроков отмены препарата после завершения приступа астмы. Необходимо проводить дальнейшие исследования в течение 24 и 48 ч после применения препарата, а также накапливать данные о продолжительности пребывания в стационаре таких пациентов.

Мероприятия при выписке и дальнейшее наблюдение

Не проведено исследований, в результате которых было бы показано, в какие сроки пациенты, которым не требуется регулярная терапия с использованием небулайзера на дому, могут быть переведены с небулизации бронходилататоров в условиях стационара на использование привычных устройств для ингаляции.

В настоящем руководстве сказано, что все пациенты, перенесшие острый астматический приступ, после выписки из стационара должны находиться под наблюдением участкового врача в течение недели и в течение месяца проходить наблюдение у врача-пульмонолога. Это наиболее критический для пациента период, однако такие рекомендации не всегда выполнимы, поэтому необходимы дальнейшие исследования, позволяющие выяснить, действительно ли ведение таких больных (в условиях стационара или на дому) обеспечивает лучший результат лечения и существуют ли какие-либо другие альтернативные возможности.

Когда и каким образом следует прекращать курс лечения пероральными стероидами после эпизода обострения тяжелой астмы

Эмпирические наблюдения свидетельствуют о том, что:

- лечение преднизолоном в дозе 30 - 40 мг в день следует продолжать до окончательного разрешения обострения астмы, доказательством чего является исчезновение ночных симптомов, восстановление способности выполнять обычную дневную нагрузку, возвращение показателей пикфлоуметрии к обычным для пациента значениям (не менее 80% от наилучшего значения для данного пациента);
- сроки выздоровления могут варьировать, при этом доза стероидных препаратов должна пересматриваться в соответствии с тяжестью состояния.

Доза 30 - 40 мг в день для взрослых безопасна для большинства пациентов, лечение может быть прекращено путем отмены или постепенного сокращения дозы в тех случаях, когда пациент не получает длительную терапию оральными стероидами. Лечение преднизолоном не следует прекращать (или уменьшать дозу) в том случае, когда имеются объективные или субъективные показатели ухудшения состояния. У школьников при отсутствии эффекта стероидной терапии (преднизолон 30 - 40 мг в день) в течение 4 сут диагноз должен быть пересмотрен.

Организационные аспекты

Лечение врачом-пульмонологом или терапевтом общего профиля

Стационарное

Проверка показала, что ведение больных астмой специалистом обеспечивает лучший прогноз. Имеются доказательства того, что у детей более благоприятный прогноз может быть связан с обучением и использованием руководств.
Другие методы ведения больных:

- госпитализация больных терапевтом в специализированное отделение и передача ведения пациента специалисту;
- ведение больного терапевтом в соответствии с рекомендациями руководства, согласованными с узкопрофильным специалистом-пульмонологом или педиатром-пульмонологом в общетерапевтическом или специализированном пульмонологическом отделении;
- ведение больного терапевтом плюс консультаця врача-пульмонолога или педиатра, специализирующего на лечении болезней органов дыхания;
- ведение пациента терапевтом плюс использование руководства плюс посещение квалифицированной медицинской сестры пульмонологической практики.
Однако неизвестно, позволяют ли описанные альтернативные варианты улучшить прогноз при лечении, нет также сведений о сравнительных затратах при реализации предложенных вариантов.

Вне стационара

Нет необходимости пересматривать рекомендации относительно того, что пациенты, нуждающиеся в поликлиническом ведении, должны проходить наблюдение во взрослых или педиатрических поликлинических учреждениях.

Тяжесть заболевания, прогноз течения и проверка

Определение степени тяжести

Пациенты, получавшие лечение
В руководстве приведены рекомендации по определению степени тяжести заболевания в соответствии с терапией той ступени, которая позволяет контролировать симптомы астмы, улучшать показатели легочной функции и обеспечивать нормальную жизнедеятельность пациента. Следует руководствоваться имеющимися в настоящее время рекомендациями по определению тяжести, основанными на "лечении той ступени, которое позволит достичь хорошего или, если возможно, лучшего контроля над симптомами, активностью пациента и показателями легочной функции".

Пациенты, не получавшие лечение
Пациентов, не получавших лечение, у которых отмечают симптомы астмы, следует расценивать как плохо контролируемых и относить к той категории, которая соответствует ступени терапии, необходимой для управления (не достижения) контроля симптомов, подобно тому, как это описано выше. Пациентов, не получавших лечение и не имеющих каких-либо симптомов, с нормальными показателями легочной функции следует отнести к категории, лечение которой обозначается как нулевая ступень.

Оценка степени тяжести астмы
Различные шкалы оценки тяжести заболевания, которые позволяют классифицировать больных на основании иных характеристик, чем симптомы или терапия, в настоящее время проходят проверку. Одним из методов оценки тяжести, а также исхода с точки зрения физиологии является процентный показатель функции внешнего дыхания, связанный со степенью необратимой бронхиальной обструкции и, следовательно, не зависящий от ступени терапии.

Полезно было бы каждому пациенту определить реальный "золотой стандарт" - лучшее значение функции внешнего дыхания, оцененного стандартно после проведения адекватного лечения с применением противовоспалительных и бронходилатирующих препаратов. Это также позволит проводить сравнение групп пациентов с получением достоверных результатов. Таким образом, рекомендуется измерять физиологические параметры, которые дают важную информацию для оценки тяжести заболевания и прогноза.

Оценка прогноза

Согласно настоящему руководству, прогноз может быть оценен в соответствии с симптомами, степенью изменения привычного уклада жизни, ПЭП и, для стационара, сроками до повторной госпитализации. Как сказано выше, показатель функции дыхания в процентах от лучшего значения (где лучшее значение определяется как должное, вычисляемое автоматически при измерении показателя) рекомендуется использовать в качестве стандартного физиологического метода для оценки результатов лечения. Необходимо определить стандартный метод оценки симптомов, который может быть рекомендован к широкому применению, доступен в поликлинической практике. Однако ожидаемый результат лечения является клинически обоснованным и нет никаких доказательств, подтверждающих необходимость вносить изменения.

Проверка

В условиях стационара проверка должна быть частью программы ведения астмы у взрослых пациентов и школьников, поскольку в настоящее время нет методов оценки прогноза заболевания в зависимости от качества ведения больных. Способ проверки, рекомендованный БТО, позволяет проводить оценку по 8 критериям:

- ПЭП при поступлении;
- содержание газов в артериальной крови у пациентов с SaO2 менее 92%;
- системные стероиды, назначенные в течение 1 ч после поступления;
- многократное измерение ПЭП для оценки вариабельности показателя;
- ингаляционные стероиды, рекомендованные при выписке;
- оральные стероиды, рекомендованные при выписке;
- планирование дальнейших визитов;
- разработанный для пациента план контроля.

Частота повторных госпитализаций как параметр оценки исхода лечения требует дальнейшего изучения. Необходимо разработать критерии оценки ведения и контроля за течением астмы в амбулаторных условиях (первично в условиях поликлиники или после выписки из стационара).
В общетерапевтической практике оценка должна быть основана на:

- регистре астмы;
- возможности определения частоты госпитализации при астме;
- информации о назначенной профилактической и лечебной медикаментозной терапии;
- информации о частоте обращаемости в поликлинику и госпитализации;
- согласованной стратегии по ведению пациентов с высоким риском развития тяжелого астматического приступа или имеющих симптомы, которые могут быть расценены как жизнеугрожающее состояние.

Служба неотложной помощи

Персонал поликлиник должен проходить специальное обучение по ведению астмы в стадии обострения. Медицинский персонал должен уметь распознать астму и определить ее тяжесть. Протокол должен включать измерение и регистрацию ПЭП до и после лечения, проводимого с помощью небулайзера.

Школы

Службы здравоохранения должны работать в тесном контакте с местными отделами по образованию для обеспечения каждой школы рекомендациями по астме и осуществления контроля за внедрением эти рекомендаций со стороны школьных инспекций. Школьные медицинские службы должны оказывать помощь детям, страдающим астмой, убедить их в том, что их учителя, воспитатели, родители, соученики и школьные врачи знакомы с программой лечения астмы, а в медицинской карте ребенка должно быть отмечено, что при необходимости он должен быть обеспечен ингалятором. Очень важно, чтобы местные комиссии по здравоохранению и отделы по образованию разработали совместную программу ведения больных астмой в школе.

Отделения неотложной помощи

В этих отделениях необходимы четко расписанные протоколы ведения пациентов с тяжелой астмой. Пациентам с обострением астмы должна быть оказана ургентная помощь.

Общетерапевтические отделения

В дополнение к рекомендациям руководства БТО средний медицинский персонал и врачи клиник, в которых лечатся больные астмой, должны проходить соответствующее и регулярное обучение.

Стационары

Взрослые и школьники, которым необходимо стационарное лечение, включая тех, которые недавно были выписаны из стационара, должны находиться под наблюдением врачей и медицинских сестер, имеющих специальную квалификацию и подготовку. В дополнение к правильно подобранным в соответствии с руководством практическим рекомендациям, медицинский персонал стационаров должен обеспечить соответствующее обучение пациентов и членов их семей и контакт, по крайней мере, с одной квалифицированной медицинской сестрой, занимающейся ведением больных астмой (включая медицинских сестер терапевтических отделений и школ). Желательно проводить регулярные групповые встречи пациентов.

Что понимать под хорошим ведением астмы?

Занимающиеся лечением астмы должны обеспечить:

- предупреждение астматического приступа;
- снижение частоты обострений астмы;
- снижение смертности при астме.

Для достижения этих целей лечение астмы должны совместно осуществлять поликлинические учреждения, пульмонологические отделения взрослых и детских терапевтических стационаров, департаменты здравоохранения и отделы народного образования. Необходима взаимосвязь между специализированными центрами и другими учреждениями, занимающимися ведением больных асмой при этом специализированные центры должны не только заниматься лечением пациентов, но и организовывать обучение и обеспечение информацией. Должны использоваться правильные методы ведения астмы, рекомендуемые БТО.

2. Астма у детей в возрасте до 5 лет

Диагностические аспекты

Использование патофизиологического понятия "хронический воспалительный процесс" в качестве определения астмы, возможно, неоправданно у детей младшего возраста. Возможно, более правильным было бы рассматривать астму у детей младшего возраста в связи с двумя наиболее важными клиническими проявлениями - острыми эпизодами свистящих хрипов и повторяемостью симптомов изо дня в день, каждое из которых в отдельности или одновременно может быть у любого ребенка. Доказано, что эпизоды остро возникающих свистящих хрипов при вирусной инфекции у детей младшего возраста клинически не имеют отношения к атопической астме.

Существует много сложностей с использованием понятия "астма" у младенцев, в этих случаях лучше пользоваться термином "заболевание с наличием свистящих хрипов" или "астма младенцев", чтобы избежать разногласий в терминологии при определении астмы у детей младшего возраста.
Имеются доказательства того, что различные клинические варианты течения астмы у маленьких детей требуют различных подходов к терапии. При определении тяжести астмы не следует основываться на данных о наличии тяжелых эпизодов обострений с повторяющимися изо дня в день симптомами.

Когда нет уверенности в диагнозе, например, в тех случаях, когда основным или единственным симтомом является хронический кашель, положительный ответ на лечение b2-агонистами и/или ингаляционными кортикостероидами, позволяет подтвердить диагноз. Однако пока не доказано, что более раннее установление диагноза и рано начатое лечение у детей в возрасте до 5 лет влияет на отдаленный прогноз астмы. Диагноз астмы и правильность назначенного лечения следует регулярно подтверждать.

Ряд вопросов требует проведения дальнейших исследований. Возможно, для описания болезней, проявляющихся свистящими хрипами у младенцев и детей младшего возраста, необходимо введение нового термина с целью разграничения этой патологии от атопической астмы. Дальнейшие исследования клинических и лабораторных маркеров могут помочь в выявлении этих болезней у отдельных пациентов, в настоящее время в некоторых случаях это затруднительно. Существует лишь несколько методов оценки ближайшего или отдаленного прогноза, которые можно использовать в этой возрастной группе. Критерии для выявления астмы на фоне хронического или повторяющегося кашля к настоящему моменту точно не определены.

План лечения астмы у детей
Медикаментозная терапия

Профилактическое лечение с применением кромогликата натрия или низких доз ингаляционных кортикостероидов при сомнительном диагнозе астмы у детей младшего возраста является безопасным и эффективным. Хороший результат лечения в короткие сроки исключает возможность развития побочных эффектов практически у всех детей. Кромогликат натрия обычно малоэффективен у детей до года со свистящими хрипами, за исключением родившихся недоношенными, и также неэффективен у детей младшего возраста с острыми приступами.

Точное место ингаляционных стероидов в лечении детей с наличием лишь преходящих эпизодов сухих хрипов следует уточнить, однако показано, что препараты этой группы эффективны у тех детей, у которых отмечаются хронические или ежедневные свистящие хрипы. Побочные реакции при длительном лечении у детей младшего возраста неизвестны. Существует, однако, мнение, что отношение риска к эффективности при использовании ингаляционных стероидов у больных с легким течением увеличивается.

Для таких детей препаратом выбора должен стать кромогликат натрия. Сравнительные качества введенных недавно в практику ингаляционных кортикостероидов и уже давно используемых еще будут продемонстрированы.
Не проведены клинические испытания пролонгированных b2-агонистов у детей дошкольного возраста. Однако их использование на III ступени, по всей видимости, более оправданно, чем применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов.

Лечение хронической астмы

Существуют разногласия относительно необходимости использования кромогликата натрия на ступени лечения, предшествующей той, на которой применяют низкие дозы ингаляционных стероидов. Для выяснения этого вопроса необходимы адекватные контролированные исследования. Для этой группы больных не доказано, является ли применение препарата дважды или трижды в день столь же эффективным, как прием 4 раза в день.

При назначении ингаляционной стероидной терапии (II ступень в новом руководстве), важно как можно быстрее достичь контроля, однако в настоящее время нет свидетельств того, что предпочтительнее - постепенное повышение дозы стероида (например, с интервалом 10 - 14 дней) или же использование изначально высоких доз с их последующим снижением при достижении контроля. Следует выбирать оптимальный подход, а определять ступень по схеме 6 (II или III ступень) в зависимости от тяжести имеющихся на настоящий момент симптомов.

Ряд терапевтических вопросов требует дальнейшего изучения, в частности, роль пролонгированных b2-агонистов, эффективность использования комбинированных превентивных препаратов, роль пролонгированных теофиллинов, учитывая данные об их противовоспалительном действии, а также дозозависимый эффект ингаляционных стероидов (который имеет значение при принятии решения о снижении или повышении ступени лечения в случае использования ингаляционных стероидов). Доступных данных о дозе ингаляционных агентов, достигающей ткани легких, не имеется. Существует несколько методов для оценки прогноза при лечении детей. Влияние ингаляционных стероидов на рост легких у младенцев требует дальнейшего изучения.

Лечение обострений

Лечение детей с легкими или умеренно выраженными симптомами (сухие хрипы и кашель с чувством тяжести в грудной клетке, легкая одышка без дыхательной недостаточности, одышки при разговоре или одышки при приеме пищи, цианоза) в условиях поликлиники следует проводить в соответствии с протоколом, приведенным на схеме 7. Роль преднизолона в терапии младенцев не установлена. В случае дальнейшего ухудшения или появления признаков развития тяжелой дыхательной обструкции необходимо обратиться к специалисту.

Прием лекарственных препаратов

Возвращение от небулайзеров к дозированным ингаляторам с применением спейсеров (с использованием также лицевых масок у очень маленьких детей или тяжело больных детей с нарушенной координацией) отражено в табл. 1 и на схеме 7. Нет доказательств того, что спейсеры маленького объема эффективнее, чем спейсеры большого объема. При выборе того или иного устройства следует руководствоваться соображениями удобства для ребенка и родителей. Дозы и частота приема вариабельны, при неэффективности спейсеров малых объемов лечение младенцев часто проводят такими же дозами, которые рекомендованы взрослым.