Миграция эпидурального катетера

В последние годы существенно возросла частота использования эпидуральной анестезии / анальгезии (ЭА) как в качестве компонента интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии, так и для послеоперационного обезболивания, достигаемого длительной инфузией местных анестетиков (МА) в эпидуральное пространство. В развитых странах доля эпидуральной и спинальной анестезии в структуре анестезиологических пособий достигает 35-40%. Значительно увеличилась популярность применения ЭА в тех областях хирургии, где до недавнего времени она практически не использовалась – торакальной, кардиохирургии, детской хирургии.

Основной причиной «экспансии» ЭА, без сомнения, является возросшее понимание ее положительной патофизиологической сущности, позволяющей не только существенно повысить адекватность анестезии / анальгезии, но и оказывать значительное влияние на течение послеоперационного периода за счет подавления компонентов хирургического стресс-ответа (Hollmann, Kehlet).

Кроме того, появление новых местных анестетиков, совершенствование технологий и материалов, из которых производятся расходные материалы для ЭА (иглы, катетеры, бактериальные фильтры) значительно повысило ее безопасность. В то же время, при отсутствии серьезных неврологических и инфекционных осложнений, сохраняется определенный процент технических проблем проведения ЭА, к которым относят: исходное неправильное размещение или последующую миграцию эпидурального катетера (ЭК), образование узла, отрыв части ЭК, случайную пункцию мозговой оболочки и некоторые другие.

Следует отметить, что миграция ЭК может явиться причиной достаточно серьезных осложнений ЭА, таких, как случайное внутрисосудистое введение МА, а также тотальный спинальный блок при пенетрации катетером твердой мозговой оболочки. Катетер может покинуть эпидуральное пространство через боковое межпозвонковое отверстие, что обусловит развитие одностороннего блока, т.е. приведет к неадекватной анальгезии.

По мнению различных авторов, частота неадекватной ЭА варьируется от 6 до 8% (Curatolo M, 1995, Witkowski T., 1998), а среди страдающих ожирением, по некоторым данным, может достигать 42% (Hood., 1993). Одной из основных причин неэффективности ЭА считают смещение исходно правильно установленного ЭК (Webster S., 1986, Gartrell P., 1992).

Предложены различные способы крепления катетеров. К ним относят:

a) фиксацию катетера бумажным пластырем (стандартный вариант),
b) туннелизацию катетера под кожу спины,
c) использование специальных устройств, фиксирующих катетер.

Однако до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках того или иного метода фиксации ЭК. В связи сэтим нами было предпринято собственное исследование эффективности крепления ЭК при помощи современных фиксирующих устройств.

Материал и методы исследования.

Первоначально на 12 добровольцах, разделенных на 2 группы по 6 человек, были выполнены экспериментальные исследования эффективности крепления катетера при помощи фиксирующего устройства «Lockit», состоящего из самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), а также самоклеющегося фиксирующего устройства «Epi-Fix» (UNOMEDICAL). При этом не пунктировали эпидуральное пространство (ЭП), а просто фиксировали катетер к коже спины одним из вышеуказанных способов. После этого к свободному концу катетера прикладывали возрастающую дозированную нагрузку. Данное исследование в каждой группе было выполнено а) на сухой коже (n=3), б) коже, обильно смоченной водой (n=3) с целью имитации обильного потоотделения.

Клинические исследования были выполнены у 135 пациентов, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости и малого таза. Среди пациентов было 56 мужчин и 79 женщин, средний возраст составлял 58,5?11,5 лет. Пункция т катетеризация ЭП при помощи набора «Minipack-1» (SIMS Portex) на поясничном уровне (L2-3) была выполнена в 83 случаях, на грудном уровне (преимущественно Т6-7) в 52 случаях.

На начальном этапе у 30 пациентов пункция и катетеризация ЭП была выполнена в положении сидя. Катетер фиксировали к коже бумажным пластырем и оценивали его смещение по отношению к коже при выпрямлении спины и переходе пациента в горизонтальное положение.

На втором этапе 105 пациентов были рандомизированы на три группы. В первой группе (n=21) катетер после установки фиксировали к коже спины стандартной наклейкой из бумажного пластыря, во второй (n=39) использовали фиксирующее устройство «Lockit», состоящее из самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), в третьей (n=45) фиксировали катетер при помощи самоклеющегося устройства «Epi-Fix» (Maersk Medical). В послеоперационном периоде у всех пациентов проводили длительную эпидуральную анальгезию при помощи постоянной инфузии 0,2% наропина. Длительность катетеризации ЭП варьировала от 12 до 148 часов ( в среднем - 44?7,6 часа). На протяжении этого перриода исследовали эффективность фиксации катетера по следующим критериям: а) смещение катетера относительно кожи, б) целостность фиксирующего устройства, в) состояние кожи в месте выхода катетера. Оценивали эффективность анальгезии на протяжении послеоперационного периода и зависимость данного показателя от надежности фиксации катетера. Кроме того, на основании субъективных отчетов пациентов оценивали уровень дискомфорта в месте фиксации катетера по условной 5-бальной шкале, где - - отсутствие каких бы то ни было дискомфортных ощущений, а 5 – выраженный, невыносимый дискомфорт.

Результаты и их обсуждение.

В экспериментальном исследовании, выполненном на добровольцах, была выявлена большая эффективность фиксации катетера при помощи устройства «Epi-Fix». Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют, что при фиксации к неизменному кожному покрову, и особенно к коже смоченной водой (имитация обильного потоотделения) вышеуказанный фиксатор выдерживал большую внешнюю нагрузку в сравнении с фиксатором «Lockit». Объяснением, возможно, является большая площадь его клеющей поверхности.

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности фиксации эпидурального катетера.

Следующее исследование было посвящено оценке вероятности смещения фиксированного катетера относительно кожи при переходе пациента из вертикального (сидячего) в горизонтальное положение. Пункция и катетеризация ЭП в положении сидя достаточно часто выполняется у пациентов повышенного питания, поскольку при этом облегчается поиск костных анатомических ориентиров. У пациентов с ожирением расстояние от поверхности кожи до ЭП, как правило, больше чем у пациентов с нормальной и сниженной массой тела (табл.2).

Таблица 2. Смещение эпидурального катетера при изменении положения тела.

В значительном проценте случаев нами было отмечено смещение фиксирован-ного катетера по отношению к коже при переходе пациентов в горизонтальное положение, причем амплитуда смещения возрастала с увеличением массы тела пациента. При любых изменениях положения тела в группе пациентов с массой тела ?90 кг смещение катетера было наиболее выраженным, в частности, миграция ЭК была отмечена у 7 пациентов из 9. максимальное смещение (3,5 см) было зарегистрировано у пациентки весом более 140 кг.

Известно, что расстояние от кожи до эпидурального пространства больше, если его пункция и катетеризация выполняется в положении пациента на боку, по сравнению с положением сидя (Hamza J., 1995). Установленный ЭК имеет две точки фиксации – плотная желтая связка и кожная наклейка. Если ЭК установлен и фиксирован к коже в положении сидя, то при переходе в горизонтальное положение за счет тяги, оказываемой кожной наклейкой, может произойти его смещение из начального положения. Если длина катетера, проведенного в ЭП, недостаточна, то это смещение может стать причиной неадекватной анальгезии.

В связи с этим, мы рекомендуем вводить катетер в эпидуральное пространство на 4,5-5 см и фиксировать его к коже только после перевода пациента в горизонтальное положение.

Наиболее важным моментом исследования являлась оценка способности различных фиксирующих устройств предотвращать миграцию ЭК при длительной эпидуральной анальгезии (таблица 3). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 3, традиционная фиксация ЭК пластырем сочеталась с высоким риском его смещения (особенно при катетеризации свыше 2 суток). В двух случаях ЭК сместился внутрь, в остальных случаях наружу (максимальное смещение – 4,8 см). Еще чаще отмечали нарушение целостности фиксации (скатывание пластыря, его надрывы и т.д.).

Используемые нами эпидуральные катетеры из набора «Minipack-1» имеют три боковых отверстия, расположенных на расстоянии 7, 11 и 15 мм от тупо заканчивающегося кончика. При подтягивании катетера одно или два отверстия могут выйти за пределы эпидурального пространства, что приведет к нарушению распределения местного анестетика и неадекватной анестезии. В частности, в двух случаях мы наблюдали одностороннюю анестезию у пациентов со смещением ЭК, фиксированного бумажным пластырем.

Использование фиксаторов «Lockit» и «Epi-Fix» практически в равной степени обеспечивало надежное крепление катетеров, даже при их длительном нахождении в эпидуральном пространстве.

Таблица 3. Оценка эффективности длительной фиксации эпидурального катетера.

Анализ литературных данных свидетельствует о достаточно высокой частоте смещения правильно установленных ЭК. Так, в исследовании, включившем 211 пациенток, получавших ЭА с целью обезболивания родов, была отмечена 54% частота миграции катетеров, при этом 70% из этого количества катетеров полностью вышли из эпидурального пространства (Crosby E., 1990). В другом исследовании, у 153 пациентов была зарегистрирована 36% частота смещения катетеров, при этом в 13,7% случаев катетеры мигрировали внутрь на 1 см, в 22,2% - наружу на аналогичное расстояние (Bishton I., 1992).

Имеются данные о том, что крепление ЭК при помощи пластыря (без использования специальных фиксирующих устройств) сочетается с высокой частотой его миграции (до 75%), при этом в 20-25% случаев амплитуда смещения превышает 2 см (Clark M.,2001) и приводит к неадекватной анальгезии.

В качестве альтернативного подхода предлагается глубже вводить катетер в эпидуральное пространство. Ряд авторов исследовал идеальную глубину размещения ЭК. В частности, есть мнение, что для катетеров с боковыми отверстиями идеальная глубина размещения составляет 5 см (Beilin Y.,1995). Авторы данного исследования отметили неадекватную анальгезию у 24 из 100 пациентов, которым катетер был введен на 3 см.

Однако следует учитывать, что глубокое введение катетера повышает риск узлообразования, случайного внутрисосудистого проникновения, а также одностороннего блока (Bromage P.,1978), а следовательно данная стратегия менее предпочтительна, чем надежная фиксация катетера в положении пациента лежа.

Туннелизация катетера под кожу спины в 25-30% случаев приводит к выраженной воспалительной реакции окружающих тканей, а потому не может быть признана безопасной (Tripanthi M.,2000). Кроме того, она предотвращает смещение ЭК внутрь, но не оказывает влияние на смещение кнаружи (Bougher R.,1996). Поэтому в последнее время мы отказались от подобной методики фиксации ЭК.

Оценивая состояние кожи в месте выхода катетера, мы отметили умеренную локальную гиперемию у 4-х из 21 пациентов с ЭК, фиксированным бумажным пластырем. В 3-х случаях при применении устройства «Lockit» наблюдали скопление небольшого количества крови (?0,5 мл) под фиксатором, что, возможно, было обусловлено давлением замка-защелки на мягкие ткани. Оптимальное состояние кожных покровов отметили при использовании фиксатора «Epi-Fix», при этом наличие прозрачного окна облегчало контроль.

Еще одним важным показателем являлась оценка пациентами степени дискомфорта в месте фиксации катетера (таблица 4).

Таблица 4. оценка пациентами степени дискомфорта при использовании различных фиксирующих устройств.

Были отмечены значительные отличия степени дискомфорта у пациентов с ЭК, фиксированным устройством «Lockit» по сравнению с пациентами, у которых применялся «Epi-Fix». В общей сложности, 14 из 39 пациентов с устройством «Lockit» отметили дискомфортные ощущения различной степени выраженности в месте фиксации катетера. Дискомфорт был обусловлен давлением на ткани спины, оказываемым пластмассовым замком-защелкой. При установке катетера на поясничном уровне давление нивелировалось за счет поясничного лордоза. Наиболее значимые дискомфортные ощущения болезненного характера наблюдались у пациентов с высокой ЭА (Т6-7). Их интенсивность была такова, что у 4-х пациентов мы были вынуждены преждевременно удалить катетер.

Таким образом, идеальный метод фиксации катетера должен обеспечивать адекватность анестезии, оптимальную безопасность катетера, легкость контроля за состоянием катетера и поддержанием стерильности в месте его установки. Функция фиксирующей наклейки должна сохраняться не только у условиях сухой кожи, но и при попадании под нее крови, потоотделения, просачивании растворов, вводимых в эпидуральное пространство.

Заключение.

 - Фиксирующее устройство «Epi-Fix» обеспечивает более прочное крепление эпидурального катетера к коже спины по сравнению с другими способами его фиксации.
 - При пункции эпидурального пространства в положении больного сидя рекомендуется фиксировать катетер после перевода пациента в горизонтальное положение.
 - При длительной (?2 суток) катетеризации эпидурального пространства фиксаторы «Epi-Fix» и «Lockit» в равной степени обеспечивают надежность фиксации катетера, однако использование последнего связано со значительным дискомфортом, особенно при высокой (Т6-7) эпидуральной анальгезии.