Лечение воспалительных ревматических заболеваний

Частота поражений опорно–двигательного аппарата в популяции чрезвычайно велика. Примерно 20–45% населения в различные периоды жизни страдают болезнями, связанными с воспалительными или невоспалительными процессами в суставах или периартикулярных тканях. Хронический характер большинства ревматических заболеваний обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз. Лечение хронических артритов при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатическая артропатия (ПА), требует комплексной противовоспалительной терапии. Остеоартроз (ОА) – заболевание, которое принято назвать дегенеративным поражением суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.

Цель лечения артритов заключается в первую очередь в облегчении боли и уменьшении воспаления, что замедляет деструкцию суставов. При появлении первых признаков суставного воспаления: боль при движении и в покое, утренняя скованность, изменение конфигурации сустава за счет припухлости, уменьшение подвижности немедленно следует начинать противовоспалительную терапию. Все противовоспалительные средства разделяются на симптоматические (или быстродействующие) и медленнодействующие (базисные). Раннее начало терапии на стадии острого воспалительного процесса в синовиальной оболочке более эффективно уменьшает клинические проявления артрита, а также предотвращает развитие тревоги, депрессии. Известно, тревожно–депрессивные состояния приводят к снижению болевых порогов (изменению восприятия боли), связанного с гиперэкспрессией субстанции Р, изменению обмена серотонина и т.п. К сожалению, нередко врачи откладывают назначение противовоспалительной терапии на ранних стадиях болезни на несколько недель и даже месяцев до установления нозологического диагноза. Поэтому чрезвычайно важно больного с возникшими болями в области суставов как можно раньше направлять к специалисту–ревматологу. По данным когортных исследований сроки установления диагноза при обследовании у ревматолога сокращаются до 2–х недель. В последние годы в литературе широко обсуждает концепция «раннего РА». Показано, что уже в течение первых 3–х месяцев у 26% больных появляются признаки деструкции в мелких суставах, поэтому задержка в лечении приводит к более быстрой хронизации синовита и последующему развитию уже необратимых анатомических изменений структур сустава и окружающих его тканей. Важно отметить, что абсолютно специфических лабораторных тестов, с помощью которых можно было бы сразу подтвердить или опровергнуть диагноз РА или болезни Бехтерева, нет. Отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови или HLA–B27 антигена гистосовместимости не исключают диагноз РА или АС. В первые месяцы болезни данные рентгеновского исследования могут соответствовать норме; анализ периферической крови также не специфичен. В таких случаях выявляемые специалистом–ревматологом особенности поражения суставов или позвоночника могут помочь в постановке диагноза. При оценке факторов риска более тяжелого течения РА, выявленных при многих проспективных исследованиях, был сформулированы показания к немедленной консультации ревматолога: более 3–х припухших суставов, вовлечение проксимальных межфаланговых суставов/пястнофаланговых суставов, утренняя скованность 30 минут и более. В неясных случаях необходимо наблюдение ревматолога, повторные обследования для постановки диагноза.

 

Тем не менее противовоспалительная терапия должна начинаться с первого дня выявленного воспаления в суставах с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероиды назначаются только при установлении точного диагноза и при наличии показаний). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по механизму действия разделяются на 2 большие группы. «Классические» НПВП (ибупрофен, диклофенак, пироксикам, индометацин и т.д.) приводят к уменьшению продукции простагландинов, отвечающих как за физиологически значимые функции – ЦОГ–1 зависимый эффект, так и участвующих в формировании воспаления – ЦОГ–2 зависимый эффект. Известно, что длительный прием препаратов этой группы ассоциируется с развитием побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (язвенно–эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшает микроциркуляцию и снижает агрегацию тромбоцитов. Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (язв слизистой желудка и 12–перстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно–двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли. В последнее десятилетие в клиническую практику внедрен новый класс НПВП, преимущественно подавляющий продукцию ЦОГ–2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб). Применение препаратов этой группы позволяет уменьшить частоту язвенных поражений слизистой ЖКТ и поражения интерстиция почек. Однако отсутствие у них влияния на агрегацию тромбоцитов предполагает сочетанное применение этих препаратов с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями, что приводит к нарастанию частоты язвообразования. Для этих препаратов отмечено небольшое (недостоверное, p=0,1) увеличение риска развития острого инфаркта миокарда по сравнению с неселективными НПВП, что требует накопления данных по лечению больных с сердечно–сосудистой патологией.

Необходимость многолетней терапии НПВП диктует поиск новых средств, обладающих хорошим терапевтическим индексом, то есть эффективно уменьшающих проявления воспаления и обладающих хорошей переносимостью в течение длительного периода времени. Препарат ацеклофенак отвечает таким требованиям по сравнению с известными НПВП.

Ацеклофенак является новым производным фенилуксусной кислоты, применяемым для купирования воспаления и боли при РА, АС и ОА. Препарат обладает коротким периодом полужизни 4 часа. Ацеклофенак под торговым названием Аэртал выпускается в виде таблеток 100 мг по 20 и 60 штук в упаковке. Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали хорошую эффективность и переносимость ацеклофенака по сравнению с диклофенаком, кетопрофеном, индометацином, напроксеном, пироксикамом. При этом ацеклофенак достоверно лучше переносится, чем иные НПВП. Преимущества препарата в лучшей переносимости ЖКТ демонстрируют данные метаанализа 13 исследований, включавших 3574 больных, а меньшая частота желудочнокишечных кровотечений при применении ацеклофенака по сравнению с неселективными (кетопрофен, напроксен, пироксикам, диклофенак, индометацин) и селективными (набуметон) НПВП продемонстрирована в группе из 142776 больных. Эти данные получены в клинических исследованиях, которые, несмотря на большое количество больных, не могут абсолютно отражать реальную картину лечения артрологических больных в клинической практике. Ограничения возраста, исключение больных с сопутствующими заболеваниями, с осложнениями предшествующей терапии, жесткий режим доз клинической апробации влияют на получаемые результаты. Поэтому были проанализированы все случаи использования ацеклофенака в лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов в 4х европейских странах (Австрия, Бельгия, Германия, Греция) за 1999-2000 годы. Всем пациентам с начала применения ацеклофенака и при каждом визите к врачу предлагалось оценить боль по 4х балльной шкале (отсутствие боли 0, слабая боль 1, умеренная боль 2 и сильная боль 3 балла) и отметить, лучше или хуже ему по сравнению с предыдущим визитом. Всего за эти годы было пролечено более 23000 больных, среди которых 10% страдали сопутствующей патологий ЖКТ и 6% имели в анамнезе острую язву или желудочнокишечное кровотечение. Ацеклофенак назначали по 100 мг дважды в день в случаях неэффективности (45% больных) или непереносимости (35% больных) предшествующей терапии НПВП, у 20% больных отмечена слабая эффективность противовоспалительной терапии и плохая переносимость принимаемых препаратов.

По данным использования ацеклофенака в терапевтической практике было показано явное уменьшение боли, так что к 3му визиту у трети больных болевой синдром отсутствовал, сильные боли на этом этапе отмечали лишь 2% больных, тогда как к моменту назначения ацеклофенака сильные боли отмечались у 41% больных. Отсутствие эффекта на последнем визите по мнению врача и пациента отмечалось у 2% и 1,5% больных соответственно, а 93,5% больных были полностью удовлетворены и эффектом, и переносимостью лечения. Хорошая переносимость ацеклофенака, особенно низкая частота осложнений желудочнокишечного профиля является результатом высокой афинности препарата к ЦОГ2. Так, по сравнению с диклофенаком (наиболее часто используемым НПВП в нашей стране) частота ЖКТ осложнений при приеме ацеклофенака в 2 раза меньше.

Таким образом, клиницисты получают новый противовоспалительный препарат, обладающим быстрым и выраженным эффектом и лучшей переносимостью по сравнению со многими известными препаратами этой группы.