Боли в спине - вопросы диагностики и лечения

Боли в нижней части спины (low back pain – LBP) в настоящее время широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению Walsh A., связано с возрастающими нагрузками на человека. Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальных болей среди лиц в возрасте 35–45 лет установлено, что частота возникновения болей за последний год составила 66,3%, причем данный показатель среди женщин был незначительно выше, чем среди мужчин. У 25% респондентов возникли существенные проблемы с трудоспособностью, степенью нарушения функционального статуса. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности. Сходные результаты были получены и в исследованиях Торопцовой Н.В. и соавт. Было показано, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с LBP составила 47,2 и 41,8 и 5,1 и 4,1 случаев на 100 работающих в 1992 и 1993 гг; максимальной заболеваемость была у мужчин в возрасте 34–44 лет и женщин в возрасте до 34 лет.

Широкое распространение LBP, в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социальноэкономическое значение данной проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках Декады костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.), отнесены и боли в спине (WHO, 1999).

Выделяют первичный и вторичный синдром БНС. Первичный синдром чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет. В его основе лежат механические факторы: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, дисфункция мышечносвязочного аппарата спины, грыжа диска. У лиц моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС, при диагностике которого Hadler предлагает использовать набор симптомов индикаторов.

Известно, что основой так называемого первичного синдрома LBP является остеохондроз (спондилез) позвоночника в сочетании с мышечно–связочными нарушениями. Остеохондроз позвоночника – это дегенеративное поражение хряща с реактивными изменениями тел позвонков (спондилезом). Спондилоартроз, как известно, представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями. И гиалиновый (суставной), и волокнистый (межпозвонковый диск – МПД) хрящи состоят из клеток – хондроцитов, синтезирующих протеогликаны, и межклеточного вещества (хрящевого матрикса).

В настоящее время установлено, что МПД это разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитинсульфатами, которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются.

Клинически заболевание может протекать остро (до 3х недель), подостро (от 3х до 12и недель), или хронически (более 12ти недель в году, либо до 25ти эпизодов БНС ранее). Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма.

Многие вопросы диагностики и лечения БНС не решены вовсе, либо находятся на стадии обсуждения и изучения. ВОЗ обсуждает следующие методы лечения БНС:

1. Устранение причины болей в спине.

2. Отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5).

3. Ношение бандажа (поясничный корсет часто и в некоторых случаях с успехом используется при болях в спине, но в 1999 году сформулировано положение о том, что с точки зрения доказательной медицины не получено свидетельств о необходимости ношения бандажа, в связи с чем в настоящее время рекомендуется ношение корсета в острый и подострый период болезни, а в последующем только по рекомендации врача).

4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП).

5. Миорелаксанты.

6. Локальная терапия: инъекции (анестетики, глюкокортикоиды), мази, акупунктура.

7. Мануальная терапия.

8. Тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности).

9. Транскутанная электронейростимуляция.

10. Физические упражнения.

11. Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусоидальномодулированные токи, ультразвук, лазеромагнитотерапия).

12. Хирургическая декомпрессия.

13. Обучающие программы для работы с пациентами.

14. Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии.

Однако эксперты ВОЗ подчеркивают, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника с позиции доказательной медицины себя не оправдали. Хирургическая декомпрессия позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжа дисков, стеноз позвоночного канала и др.), зачастую ассоциирующимся с запущенной стадией остеохондроза позвоночника. В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.

Известно, что в течение многих лет при БНС, как и при остеоартрозе, рекомендовали покой, физиотерапию и анальгетики. Однако в последние годы было показано, что при передаче болевых импульсов из пораженного дегенеративным процессом позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) происходит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО-a) с формированием неврогенного воспаления на ультраструктурном уровне. Обсуждается также вопрос и о том, что в роли аутоантигена при остеохондрозе позвоночника выступает измененная ткань межпозвонкового диска.

Как видно из представленной схемы, в процессе дегенерации межпозвонкового диска и активации ноцицепторов возникают биохимические и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате цитокинового каскада на разных уровнях.

Золотым стандартом среди НПВП считается диклофенак (ДФ), сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано, кроме того, отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонкового диска, относящегося к хрящевой ткани. При остром и подостром течении БНС высоко эффективна калиевая соль диклофенака Раптен рапид по 50 мг 3 раза в сут., который, в отличие от обычных форм ДФ, быстро всасывается, оказывая выраженный обезболивающий эффект уже через 20-30 минут.

Нами изучена эффективность и переносимость Раптена рапида у 20 больных с БНС (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 34 до 72 лет. Длительность заболевания от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3 года). У 12 больных диагностирована БНС хронического, у 8 острого и подострого течения.

Предшествующая терапия включала диклофенак натрия (8 больных), ибупрофен (4), парацетамол (2), индометацин (4). До приема Раптена рапида вышеуказанные НПВП были отменены, и всем больным препарат назначался в качестве монотерапии по 50 мг три раза в день в течение 10 суток.

Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим параметрам:
Болевой индекс (баллы)
Утренняя скованность (длительность в минутах)
Характер болей по Мак–Гиллу (баллы)
Индекс хронической нетрудоспособности (баллы).

Все больные завершили курс лечения Раптеном рапидом. Было установлено, что у всех пациентов до начала лечения отмечался болевой синдром разной степени выраженности и в среднем составил 3,4 балла, утренняя скованность продолжительностью 22 минуты, характер боли по Мак–Гиллу – 7,2 балла и индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю – 5,6 балла. После окончания 10–дневного курса лечения выявлена существенная положительная динамика всех оцениваемых клинических тестов. Болевой индекс уменьшился до 1,3 балла, длительность утренней скованности – до 3,7 минут. Значительно изменился характер боли (от колющей, охватывающей, мучительной до слабой или отсутствующей). Индекс Мак–Гилла снизился до 2,6 баллов. Также зарегистрировано выраженное снижение индекса нетрудоспособности по Вадделю – с 5,6 до 2,3 балла. Оценка эффективности лечения, проведенная врачом, выявила значительное улучшение у 16 больных (80%). Удовлетворительный эффект отмечен у 2 больных (10%), и у 2 больных (10%) препарат оказался неэффективным.

Переносимость препарата в целом была хорошей. Только у 5 больных отмечены побочные явления в виде эпигастральных болей, неприятного ощущения в подложечной области, изжоги, но они не потребовали отмены препарата и прошли самостоятельно.

Таким образом, опыт применения Раптена рапида при БНС выявил его клиническую эффективность у 80% больных. Это нашло отражение в значительном снижении показателей болевого синдрома, увеличении объема движений в позвоночнике, а также в положительной динамике других оцениваемых параметров у пациентов с болями в спине, что в сочетании с хорошей переносимостью препарата позволяет рекомендовать его для лечения болей в спине, особенно при остром и подостром течении заболевания.