Локальная терапия при заболеваниях костно-мышечной системы

>Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, миозиты, бурситы, тендовагиниты и периартриты различных локализаций, которые согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра составляют XIII класс — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), находятся на четвертом месте по распространенности после болезней кровообращения, дыхания и пищеварения.

В международном понимании БКМС являются синонимом термина “ревматические болезни”. Согласно официальным статистическим данным ежегодно в лечебно-профилактические учреждения Российской Федерации по поводу этих заболеваний обращаются около 11 млн чел. Причем основная причина, заставляющая пациента пойти к врачу, — это боли в околосуставных мягких тканях и суставах (артралгии), выраженность которых зависит от степени воспаления.

Артралгии или полиартралгии вынуждают больного принимать анальгетики. Как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), благодаря которым значительно улучшается качество жизни больных, поэтому принимают их практически постоянно. Обычно НПВП назначают перорально, реже (при острых болях) парентерально.

Одним из важнейших механизмов действия НПВП является прерывание циклооксигеназного пути и подавление таким образом синтеза простагландинов не только в очаге воспаления, но и на системном уровне, в т. ч. и в слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время хорошо известно, что простагландины, синтезируемые слизистой ЖКТ, обеспечивают защитные (цитопротективные) и репарационные функции ее клеток: секрецию бикарбонатов эпителиальными клетками, синтез и секрецию слизистого геля, защищающего стенку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение цитопротекции приводит к образованию эрозий и язв, которые обычно обнаруживают только при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), поскольку часто протекают бессимптомно. Таким образом, повреждения слизистой оболочки ЖКТ, нередко осложняющиеся фатальными кровотечениями и перфорациями, являются запрограммированным фармакологическим эффектом НПВП, существенно ограничивающим их системное (пероральное или парентеральное) применение.

Все это делает актуальной локальную (местную) терапию, которой до настоящего времени не уделяется должного внимания. Ее значение во многом определяется тем, что у некоторых пациентов местное воспаление выступает на первый план, а в ряде случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей, к тому же и при системно выраженном воспалении можно выделить наиболее пораженные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Помимо большей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в лекарственных препаратах, назначаемых системно.

В последние годы специально разработаны требования для НПВП, применяемых локально:

• препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии;
• не должен вызывать местные токсические и аллергические реакции;
• должен достигать ткани-мишени;
• концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам;
• метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении.

Из таблицы видно, что после системного применения НПВП в крови создаются достаточно высокие его концентрации, чем, по-видимому, и объясняется частота неблагоприятных побочных эффектов; в то же время в околосуставные мягкие ткани препарат поступает в небольших количествах, поэтому при пероральном или парентеральном его назначении нередко сохраняются локальные болевые ощущения, требующие либо увеличения дозы НПВП (что чревато нарастанием побочных эффектов), либо применения других методов терапии.

При локальном накожном назначении терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов. Учитывая это, многие НПВП изготовлены в виде лекарственных форм для местного применения.

Локальное (местное) назначение НПВП является существенным дополнением к системно назначаемым НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних, а в ряде случаев вообще обойтись без них и, таким образом, существенно уменьшить неблагоприятные побочные действия. В то же время не следует забывать, что и при таком методе терапии могут наблюдаться как локальные (дерматит), так и, более редко, системные (астма, цитопении, нарушения функции печени и почек) неблагоприятные побочные реакции. Поэтому эти препараты противопоказаны больным с известной гиперчувствительностью к НПВП, а при нарушении функции почек их следует применять с осторожностью.

В связи с этим целесообразно помнить о традиционно используемых для местной терапии мышечных и суставных болей средствах, представляющих собой смеси, с помощью которых можно достигнуть ощущения тепла и комфорта в результате нанесения их на кожу. Обычно они содержат ментол — компонент, дающий лекарственный запах и применяемый в качестве болеутоляющего средства; салицилаты, главным образом метилсалицилат (метиловый эфир салициловой кислоты), обладающий анальгетическим и противовоспалительным свойствами; скипидар — компонент, оказывающий местное раздражающее и анальгетическое действие; эфиры никотиновой кислоты, вызывающие расширение сосудов, вследствие чего возникает покраснение кожи, которое воспринимается как тепло.

Лечебный эффект:

• ментола обусловлен, главным образом, рефлекторными реакциями, которые связаны с раздражением чувствительных нервных окончаний, в результате чего происходит образование и высвобождение биологически активных веществ, участвующих в регуляции болевых ощущений (эндорфинов);
• метилсалицилата связан со снижением синтеза простагландинов в результате неселективной ингибиции циклооксигеназы, что способствует нормализации повышенной проницаемости капилляров, улучшает процессы микроциркуляции, уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей;
• скипидара объясняется его способностью раздражать рецепторы кожи с последующим освобождением биологически активных веществ (гистамина).

Различных комбинаций подобных средств существует несколько десятков, и они обладают в основном отвлекающим действием. Вероятно, сам процесс накожного втирания препартов в места локализации боли является важной составляющей механизма их лечебного эффекта. Они уменьшают боль при ревматических заболеваниях, в т. ч. при таком тяжелом, как ревматоидный артрит, поэтому их применение оправданно.

Однако этот тип лечения был почти всегда ограничен, поскольку оставалось не совсем понятным, в адекватных ли дозах перечисленные субстанции проникают через кожу, и даже если это так, насколько они могут аккумулировать в воспаленных тканях, для того чтобы проявился их лечебный эффект.

Специальные исследования на добровольцах смеси, содержащей перечисленные выше ингредиенты в виде спрея, для применения которого массаж не нужен, показали, что после нанесения его на предплечье определяемая термографически степень возникшего покраснения кожи коррелировала с концентрацией салицилатов и уровнем кислорода в венозной крови обрабатываемой руки, а тромбоциты из этой крови оказались более устойчивыми к адгезии (по сравнению с контролем) после добавления арахидоновой кислоты.

Этот эффект обусловлен ингибицией циклооксигеназы тромбоцитов салицилатами, что приводит к уменьшению уровня тромбоксана А2, влияющего на агрегацию тромбоцитов. Поскольку салицилаты являются слабыми ингибиторами циклооксигеназы, не исключено, что антиагрегационное влияние обусловлено высвобождением (в результате сосудорасширяющего действия эфиров никотиновой кислоты) из стенок кровеносных сосудов простациклина, потенциального ингибитора агрегации тромбоцитов. Все эти изменения, по-видимому, локальные, указывают на реальные фармакологические эффекты, подтверждающие, что подобный тип лекарственных средств не является терапевтически инертным.

Популярными местнораздражающими и анальгетическими препаратами (мазями) являются эфкамон, который втирается в область болевого участка 2-3 раза в сутки и накрывается согревающей повязкой, а также бетаникомелон, состоящий из комбинации традиционного эфира никотиновой кислоты с ванилиламидом пеларгоновой кислоты, столбик которого (длиной не более 0,5 см), наносят на кожу, причем курс лечения не должен превышать 10 дней. Эти мази нельзя применять при нарушениях целостности кожи. После окончания процедуры следует помыть руки с мылом.

С введением в медицинскую практику диметилсульфоксида (димексида, ДМСО) появились новые возможности для усовершенствования локальной противовоспалительной терапии, хотя сфера применения этого препарата шире, нежели только местное лечение. Серия экспериментальных и клинических исследований показала, что ДМСО определенно тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП.

Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления. Одновременно в этих исследованиях было показано, что ДМСО сохраняет свои свойства и при назначении его в гораздо более удобной и экономичной форме геля. У больных реваматоидным артритом было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления (простагландины, лизосомальные ферменты и продукты перекисного окисления), показавшее, прежде всего, что наиболее очевидным образом препарат проявляет именно противовоспалительное действие, анальгетический эффект отстает от него, в связи с этим должен рассматриваться как опосредованный.

Установлено также, что ДМСО подавляет хемотаксис нейтрофилов, вызывает тенденцию к повышению фагоцитоза, улучшает микроциркуляцию, ингибируя агрегацию эритроцитов, и способствует нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. С указанными эффектами ДМСО в значительной степени может быть связано его собственно противовоспалительное действие, которое закономерно наблюдалось в клинических условиях и было прямо подтверждено морфологически (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах кожи у больных системной склеродермией).

Особенно отчетливо противовоспалительный эффект ДМСО проявляется при его курсовом назначении при разных заболеваниях суставов.

На основании этих данных было сформулировано положение о том, что практически каждый четко выраженный местный воспалительный процесс при БКМС (прежде всего артрит) может рассматриваться как показание к локальному назначению ДМСО. Исследование клинической фармакокинетики ДМСО показало, что при местном назначении ДМСО препарат действительно проникает в суставную полость и проводит туда другие лекарственные препараты. Это явилось принципиальным научным обоснованием для широкого использования ДМСО, в т. ч. и в комбинации с другими препаратами. При этом используются как проводниковые свойства ДМСО по отношению к другим препаратам, так и принцип синергизма двух различных лекарственных средств с антивоспалительным действием.

Используются 50-процентные водные растворы и гели ДМСО как в чистом виде, так и в сочетании с гепарином (в концентрации 250 ЕД/мл), анальгином, бутадионом, ортофеном и индометацином (в концентрации 0,25 г/мл), гидрокортизоном (0,75 мг/мл), никотиновой кислотой (0,4 мг/мл).

Перед назначением ДМСО обязательно проводятся пробы на его переносимость. Для этого готовятся растворы препарата на дистиллированной воде. Препарат наносится на кожу ватным тампоном, смоченным в растворе соответствующей концентрации (обычно 50%, а для кожи лица и других высокочувствительных участков кожного покрова — 10, 20, 30%). Как правило, больные хорошо переносят ДМСО, отмечая лишь небольшое покалывание, легкий зуд в местах нанесения препарата.

Резкое покраснение, выраженный зуд и жженние в местах нанесения раствора ДМСО свидетельствуют о повышенной чувствительности к нему. В этом случае пробу следует повторить на следующий день с раствором меньшей концентрации. Оптимальной концентрацией ДМСО считается та, которая вызывает легкое покалывание, заметное, но не чрезмерное, покраснение или небольшой зуд. Аппликации начинают делать на следующий после пробы день. В случае возникновения местных аллергических реакций рекомендуется прекратить лечение и назначить антигистаминные препараты.

В аптечной сети имеются эффективные комбинации:

• ДМСО, местнораздражающих и анальгетических препаратов — эспол, который после накожного нанесения слегка втирают, наложение сухой согревающей повязки усиливает лечебное действие;
• ДМСО и хондроитинсульфата (из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота) — мазь хондроксид, накожное нанесение которой 2-3 раза в сутки в течение 2-3 недель усиливает синтез гликозаминогликанов и способствует восстановлению хрящевой ткани при дегенеративныых заболеваниях суставов.

Таким образом, локальная накожная терапия БКМС лекарственными препаратами разных групп и их комбинациями является не только разумным дополнением к системно назначаемым анальгетическим и противовоспалительным средствам, позволяющим уменьшить их количество благодаря большей биодоступности препарата к патологическому очагу, а в ряде случаев вообще обойтись без них, что наряду с экономией лекарств общего действия способствует улучшению общей переносимости терапии, но может рассматриваться и как эффективная альтернатива внутрисуставному или периартикулярному лечению глюкокортикостероидами в тех случаях, когда инъекции не приемлемы для больного или доктор не владеет соответствующей техникой.