Ведение пациентов с нарушениями эрекции

Последние достижения в лечении нарушений эрекции (НЭ) дают возможность врачам общей практики предлагать своим пациентам новейшую эффективную терапию состояния, серьезным образом отражающегося на качестве жизни пациентов, без направления последних к узким специалистам.

Врач общей практики, имеющий 1800 пациентов, может ожидать, что у 89 из них будут НЭ, причем девять человек, скорее всего, придут к специалисту. 80 пациентов остаются “за бортом”, причем у половины из них степень НЭ оценивается как средняя или тяжелая.

Предполагается, что все эти пациенты хотели бы вернуться к “нормальной” частоте половых сношений, то есть раз в неделю. В этом случае, с учетом того, что единица препарата для восстановления эрекции стоит 5 фунтов стерлингов, дополнительная стоимость лечения в год составляет 10 тыс. фунтов стерлингов.

Недавнее исследование половой активности мужчин в возрасте 18-75 лет показало, что только 23% здоровых мужчин имеют половые сношения чаще чем один раз в неделю [9]. Вряд ли все мужчины с НЭ обратятся за помощью к врачу (вернее будет предположить, что это сделает хотя бы половина из них), но все же не исключено, что часть пациентов захочет использовать препарат чаще чем раз в неделю.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что из этого числа можно сразу исключить пациентов с тяжелой стенокардией или принимающих нитраты; установлено также, что за помощью обратятся только 66% пациентов с органическими причинами НЭ. Эти факторы снижают стоимость лечения в среднем до 6 тыс. фунтов стерлингов в год.

Некоторое время врачи общей практики были поставлены перед необходимостью нормирования лекарственных препаратов. Необходимо объяснять пациентам, что целью лечения является возвращение к норме, а не достижение “суперчеловеческих” возможностей.

Таблица 1. Клинический анамнез — опрос пациента

• Первичная консультация

До сих пор пациенты склонны умалчивать о своих проблемах с эрекцией; зачастую они упоминают об этом, уже собираясь уходить, так называемая “консультация в дверях”.

Но чем больше внимания уделяется этой проблеме в прессе, тем больше пациентов будет обращаться за помощью. Задав семь вопросов, врач может получить информацию, необходимую для установления диагноза (см. табл. 1), наряду с такими данными, как кровяное давление, вредные привычки, уровень липидов, употребление медикаментов.

Хотя в большинстве случаев НЭ связаны с факторами органического и психогенного характера, важно определить, какой из них преобладает в каждом конкретном случае, так как это влияет на лечение. Пациенту с преимущественно психогенным НЭ присуще внезапное начало, преходящие восстановления функции, спонтанные эрекции по ночам и ранним утром и реакция на эротические стимулы.

Нарушение либидо указывает на необходимость проверки уровня тестостерона, но, поскольку многие пациенты неправильно понимают термин “либидо”, целесообразнее задавать вопрос, как часто они думают о занятиях сексом. Использование лекарственных средств — важная причина возникновения НЭ (см. табл. 2), в особенности это относится к антигипертензивным препаратам и антидепрессантам. К сожалению, отмена препарата редко приводит к восстановлению эрекций, и пациент все еще нуждается в лечении.

Таблица 2. Известно, что эти лекарственные средства вызывают нарушение эрекции

• Обследование

Главное — оценить вторичные половые признаки и исключить аномалии полового члена, такие как фимоз и фиброз или бляшки при болезни Пейрони. Клиническая картина заболевания может указывать на необходимость оценки состояния сердечно-сосудистой системы и простаты.

• Исследования

Часто НЭ долгое время является единственным симптомом диабета. Во всех случаях при снижении либидо необходимо определить наличие глюкозы в моче или крови и тестостерона в сыворотке. При уменьшении уровня тестостерона нужно оценить количество ФСГ/ЛГ и пролактина; это позволит отличить гипогонадизм от гипопитуитаризма. Печеночные и щитовидные функциональные тесты проводят по клиническим показаниям.

В некоторых случаях становится ясно, что НЭ имеют органическую природу. Такому пациенту помимо психологической поддержки необходимо медикаментозное лечение. Последнее может быть показано и пациентам с психогенными нарушениями, особенно когда невозможно проводить занятия с парой.

Лечение

В настоящее время имеются следующие терапевтические возможности:

– инъекции в кавернозные тела;
– вакуумные приспособления;
– пероральные препараты;
– интрауретральные системы;
– местные средства;
– хирургическая коррекция (имплантанты, сосудистая реконструкция, венозные шунты).
 
Инъекции в кавернозные тела. В 1982 году Вираг и Бриндлей добились эрекции интракавернозным введением папаверина и феноксибензамина. С 1988 года эти препараты вытеснил простагландин Е1 (ПГЕ1), первый мировой лицензированный продукт для инъекций, эффективность его составляет 65%. Его преимущества — меньшая частота побочных эффектов и приапизма; он стал препаратом выбора при лечении НЭ.

Основным недостатком этих препаратов являются проблемы боязни уколов и приапизм. Они в целом решены в новом аутоинъекционном препарате вазоактивного полипептида и фентоламина — при его применении риск приапизма практически сведен к нулю, тогда как использование ПГЕ1 сопряжено с 1%-ным риском, а папаверина с 10%-ным риском. ПГЕ1 вызывает боль у 22% пациентов, вследствие чего 5% больных прекращают прием препарата. По данным наблюдений, проводимых в клиниках более трех лет, спонтанное восстановление эрекции наблюдалось у 28% пациентов, а 60% больных прекращали лечение.

Вакуумные приспособления. В продаже имеется целый ряд подобных устройств. Они состоят из вакуумной камеры или муфты, насоса для удаления воздуха из муфты и создания вакуума и рестрикторного кольца, задерживающего кровь в пенисе после удаления вакуумной камеры. Оптимистично настроенные пациенты при применении вакуумных приспособлений достигают успеха в 70% случаев, а Прайс обнаружил, что эти устройства столь же эффективны, как и инъекционная терапия папаверином у диабетиков.

Главными недостатками вакуумных приспособлений являются механистичность процедуры, препятствие эякуляции в виде сдавливающего кольца, необходимость снимать кольцо через 30 минут. Немаловажное значение имеет и цена устройства: от 200 до 300 фунтов стерлингов. Консультации и советы по поводу обращения с этими устройствами вполне входят в компетенцию врача общей практики.

Пероральные средства. Пероральный препарат йохимбин, алкалоид, выделенный из дерева йохимбе, наиболее широко применяется при НЭ в США и все еще не лицензирован в Великобритании.

Опубликованы две работы, доказывающие, что препарат успешно применяется [7] при психогенных и органических НЭ, но и в том и в другом исследовании был высокий ответ на плацебо. Механизм действия йохимбина неясен, но большинство ученых полагают, что он обладает a-блокирующими свойствами, что вызывает умеренное усиление кровотока в пенисе и уменьшает адренергический компонент тревоги. Этим объясняется, что препарат наиболее эффективен при психогенных НЭ.

Йохимбин безопасен и хорошо переносится; побочные эффекты минимальны и сводятся к беспокойству и приливам крови к лицу. Дозу следует увеличивать, пока не установится требуемый ответ, а затем варьировать по необходимости.

Фентоламин также эффективен при приеме внутрь, и такой продукт сейчас разрабатывается. Сообщалось о 52%-ном уровне ответа [6], но и побочные эффекты имеют место, когда речь идет в основном о дозах, превышающих 40 мг. Апоморфин с успехом прошел клинические испытания, но из-за побочных эффектов, особенно тошноты, разработка лицензированного продукта приостановлена.

Силденафил (виагра) — первый лицензированный в США препарат для лечения мужчин со всеми видами НЭ (йохимбин лицензирован только для психогенных НЭ), как ожидается, будет одобрен в Великобритании уже в этом году. Механизм действия препарата заключается в ингибировании фосфодиэстеразы пятого типа — фермента, разрушающего циклический ГМФ в гладкомышечных клетках кавернозных тел, который, в свою очередь, служит вторичным посредником для расслабления этих клеток.

Уровни ответа, по сообщениям, составили 88% для незначительных и умеренных НЭ, 65% для НЭ сосудистого генеза и 52% для мужчин-диабетиков [5]. На основании этих цифр можно утверждать, что многие пациенты будут нуждаться в другой инъекционной терапии.

Пациентов следует предупредить, что силденафил предназначен для восстановления эрекции, а не является средством для обольщения или усиления внешних эффектов. Врач общей практики должен воспрепятствовать использованию этого средства для развлечения, если речь идет о пациентах с минимальными нарушениями.

При приеме силденафила наблюдается ряд побочных эффектов, наиболее часто встречаются головная боль (16%), приливы крови к лицу (10%), диспепсия, обусловленная расслаблением сфинктера пищевода (7%). При дозах 100 мг и более нарушения цветовосприятия, как правило, длятся менее 20 минут и связаны с ингибированием фосфодиэстеразы шестого типа в сетчатке. Эти побочные эффекты выражены умеренно, и отказ от приема препарата в этом случае, по данным исследований, составляет 2,5%.

Противопоказано одновременное применение нитратов в любой форме, случаи внезапной смерти в первые месяцы приема препарата, как правило, были связаны с использованием нитратов и активным сексом у пациентов с недостаточностью кровообращения. Пока эти вопросы не будут выяснены окончательно, английские врачи должны с осторожностью прописывать силденафил пациентам с нестабильными ишемическими заболеваниями сердца.

Назначение силденафила женщинам с аноргазмией пока не оправданно; клинические исследования находятся в начальной стадии; имеются данные о повреждении сетчатки плода во время беременности.

Триадозон, циклический антидепрессант, при передозировке вызывает приапизм, но может быть полезен депрессивным пациентам с НЭ. Однако реакция на препарат непредсказуема, а результаты клинических исследований разочаровывают.

Интрауретральные системы. Простагландин Е1 в трансуретральной форме или медикаментозная уретральная система для эрекции (МУСЭ) представляет собой полутвердую пилюлю длиной 3 см. Она эффективна у мужчин с НЭ органического происхождения. Успех, по данным одного американского исследования, достигался в 65% случаев по сравнению с 19% при приеме плацебо.

Хотя в тяжелых случаях препарат и не заменяет интракавернозные инъекции, МУСЭ может рассматриваться как эффективная альтернативная терапия для пациентов, ищущих менее инвазивные и более естественные методы достижения эрекции. Несомненно, простота применения и очень низкий риск приапизма дают основания для выбора препарата в начале лечения.

Местные средства. Местный путь предпочитает большинство пациентов, но клинические испытания целого ряда сосудорасширяющих средств показали их низкую эффективность.

Хирургия. С усовершенствованием медикаментозной терапии показаний для хирургической коррекции осталось очень немного, хотя молодые пациенты с хроническими заболеваниями, не желающие пожизненно принимать лекарства, могут предпочесть хирургическое лечение.

Другими показаниями служат травматические повреждения сосудов и послеоперационное лечение приапизма. Изредка используются имплантанты в половой член, но новые лекарства имеют существенные преимущества перед хирургическими методами, и роль последних в современном лечении НЭ минимальна.