Репродуктивное поведение молодежи

Анонимный опрос более 8000 подростков и молодежи Санкт–Петербурга и Хабаровского края показал, что большинство опрошенных игнорируют соблюдение установленного Семейным кодексом РФ брачного возраста в 18 лет и всего 9–14% несовершеннолетних считают необходимым его соблюдение.

Опыт сексуальных отношений к 18 годам имеют 68% подростков. Однако уже в 15,5 лет «запретный плод» сексуальных контактов вкушают 34,4% подростков, в 16 лет – 47% несовершеннолетних (75% от всех юношей и 34,4% девушек). По результатам опроса возраст планируемого вступления в брак составил 24,5 года.

Время, прошедшее от знакомства до вступления в половой контакт, не имеет значения для 62% опрошенных подростков и молодежи. Через месяц от знакомства – 23%, «потерпеть» полгода готовы 12% и лишь 3% планируют половую близость после заключения брака и создания семьи.

За период так называемого отсроченного родительства, который, по данным нашего исследования, составил 8 лет, каждая пятая женщина в анамнезе имеет аборт, каждая третья воспользовалась срочной контрацепцией, а каждый шестой из сексуальных партнеров перенес в прошлом ИППП. Нами выявлена закономерность, что с увеличением возраста самих опрошенных увеличивается и возраст, который они планируют для рождения ребенка.

Идеальное число детей, которое называют подростки, не совпадают с желаемым их числом. Так, например, по анкетам девушек–подростков среднее количество детей, которое они считают идеальным, составило 2,1 ребенка, а количество, которое они желают иметь в будущем – лишь 1,3 ребенка, что значительно ниже уровня простого воспроизводства.

Из молодых семей, имеющих одного ребенка, только 25% планируют рождение второго. При выяснении причин негативного отношения к методам контрацепции по данным анкетирования было определено, что наиболее значимым является следующее: плохая информированность (70,2%) и некачественное обучение (консультирование) (12,1%), экономический фактор (дороговизна контрацептивов) (21,4%).

Анализируя источники информации о разных методах контрацепции среди клиенток, обратившихся за контрацепцией в наши центры, мы обратили внимание, что о презервативах чаще узнают от друзей – 47%, сексуального партнера – 42%, от специалиста (врач–гинеколог, специалист по планированию семьи) – 59,8%, СМИ – 31%. Менее половины юных и молодых женщин и 1/3 мужчин знают о срочной, экстренной контрацепции.

Очевидным является и тот факт, что женщины, состоящие в брачных отношениях, получали знания от медицинских работников почти в 6 раз чаще, чем незамужние клиентки. Это, по–видимому, объясняется тем, что женщины, состоящие в браке, чаще обращаются с профилактическими осмотрами в женские консультации, не стесняются своих сексуальных отношений с мужчиной. Об использовании гормональных оральных контрацептивов (ГОК) чаще информацию получали от специалистов – 81,8%, затем от подруг и друзей – 37,3%, а доля СМИ составляет 26,3%.

Интересно, что о традиционных методах (календарный, прерванный половой акт) чаще молодые люди информированы от родителей и учителей (25%), друзей (59%), из печатных изданий (16%). В проведенном исследовании принимали участие 1282 молодые женщины, решившие использовать в качестве метода контрацепции ГОК. Наблюдения проводились на базе кабинетов планирования семьи ГКДЦ «ЮВЕНТА» (г. Санкт–Петербург) и медико–социального («кризисного») центра «Контакт» ГУ «Краевой молодежный социальный медико–педагогический центр (г. Хабаровск). Данные заносились в специально разработанную исследователями карту динамического наблюдения.

Анализ социального статуса женщин показал, что их материальное положение и жилищные условия преимущественно неудовлетворительные. Лишь 10% клиенток считают свои жилищные условия удовлетворительными. Согласно данным исследования, большинство клиенток 73% своё материальное положение определили, как неудовлетворительное и плохое. Только 27% женщин не испытывают материальных затруднений.

Основную группу составили женщины в возрасте 17–20 лет – 760 (59,2%). Минимальную долю в наблюдении заняли женщины в возрасте 21–25 лет – 32 чел. (2,5%) и юные клиентки 14 лет – 0,8% (10 чел.). Средний возраст исследуемой нами группы составил 18,5 лет. Семейное положение молодых женщин: большинство были не замужем – 70% (898 чел.); состояли в официальном (юридически оформленном) браке 16% (205 чел.); в так называемом «гражданском» браке – 14% (179 чел.).

По своему социальному статусу большинство молодых женщин были студентками – 63,1% (808 чел.). Служащие и учащиеся старших классов составили по 12% (по 154 чел.), рабочие – 6% (77 чел.). На момент назначения ГОК находились в отпуске по уходу за ребенком 2,2% женщин (29 чел.). Занимались коммерческой деятельностью 2,8% (36 чел.), были временно безработными 1,9% (24 чел.). Около половины клиенток (46%), решивших использовать ГОК, имели неполное высшее или высшее образование.

На момент назначения противозачаточных препаратов все молодые женщины имели постоянного сексуального партнера и вели регулярную половую жизнь. Каждая клиентка в среднем имела в анамнезе 2,34 сексуального партнера. Было выяснено, что большинство мужчин были старше своих партнерш на 2,5–3 года. Их средний возраст составил 21,7 лет. Средний возраст полового дебюта у клиенток, принимавших участие в исследовании, составил 17 лет.

Принимать участие во время консультации женщины по вопросам приема ГОК согласился только каждый четвертый партнер – это 320 человек. Причем постоянно вместе с женщиной приходил на консультацию в Центр лишь 141 (11%) молодой мужчина, а периодически принимали участие еще 179 (14%) мужчин.

Холостые мужчины практически полностью перекладывают решение вопроса контрацепции на женщину. Только 6% из них согласились прийти на консультацию к специалисту вместе с партнершей. Почти половина всех мужчин (49,5%) из состоящих в официальном браке участвовали (постоянно или периодически) совместно с женой в консультировании по вопросам использования ГОК.

Существует мнение, что, находясь в браке, партнеры более ответственно подходят к вопросам планирования семьи. Однако полученные нами данные свидетельствуют о том, что еще более ответственными, заботящимися о здоровье женщин, оказались молодые мужчины, находящиеся в «гражданском браке». Из них 94% приходили на консультацию к специалисту вместе с женщиной.

Изучение гинекологического анамнеза клиенток центра показало, что у 70% менархе приходилась на возраст 12–13 лет, у 22% на 14–15 лет. В возрасте 10–11 лет первая менструация началась у 6%, а в 16–17 лет у 2% клиенток. Средний возраст менархе в исследуемой группе женщин составил 13,2 лет.

Из приведенных данных можно отметить, что наиболее популярным методом контрацепции у молодых женщин ранее являлся презерватив – им пользовались 62% . Однако на втором и третьем местах (по частоте их применения) находятся малоэффективные способы защиты от нежелательной беременности – это coitus interruptus, который использовали 54%, и «календарный метод» – на него полагались 20% клиенток. Спермицидными средствами пользовались 14%, а внутриматочной спиралью 4% молодых женщин.

Каждая восьмая клиентка призналась, что не использовала до прихода в центр вообще никаких способов контрацепции, а полагалась только на случай. Спорадически применяли ГОК 18% (231 чел.) клиенток. Обращают на себя внимание причины, по которым молодые женщины были вынуждены отказаться от приема препаратов, даже при их хорошей переносимости. Так, по рекомендации врача сделать «перерыв», дать «отдохнуть» своему организму от использования ГОК отказались 30% женщин. Самостоятельно отменили прием ГОК, т.к. их беспокоили побочные эффекты в течение первых трех месяцев использования контрацептивов – 20%. По совету подруг, партнера – 13%.

По настоянию мамы или других родственников 9%, в связи с материальными затруднениями (высокая цена препарата) вынуждены были прекратить использование ГОК 10% молодых женщин. В связи с изменениями в личной жизни (не было необходимости продолжать прием таблеток) – 11% молодых женщин, в группе до 18 лет этот процент в 2,5 раза выше – 27,4%. Лишь 7% женщин отказались от ГОК потому, что планировали беременность. К сожалению, именно в период так называемого «отдыха» каждая пятая воспользовалась экстренной контрацепцией, а у 27 клиенток (7%) наступила нежелательная беременность.

Все это свидетельствует о том, что необходимо повысить качество консультаций по вопросам контрацепции и информированность молодежи из достоверных источников.

Перед назначением ГОК во время консультации гинеколога или специалиста по планированию семьи выяснялся характер менструального цикла. 30,7% клиенток предъявили жалобы на наличие болезненных менструаций. У 12% клиенток был отмечен нерегулярный менструальный цикл. Жаловались на обильные менструальные выделения 21%, а скудные месячные были у 3% клиенток. Отметили длительность менструации, превышающую 7 дней 6% молодых женщин, кратковременные месячные (менее 3–х дней) имели 4%. Однако только половина молодых женщин, которых беспокоили вышеперечисленные нарушения, наблюдались у гинеколога и когда–либо получали лечение.

Из гинекологического анамнеза установлено, что 22% женщин ранее получали лечение по поводу ИППП. Каждая четвертая использовала самостоятельно срочную (экстренную) оральную контрацепцию, а каждая пятая прерывала нежелательную беременность с помощью искусственного артифициального аборта. Около половины молодых женщин (47%) в исследуемой группе имели хронические соматические заболевания, причем 34 человека (5,5%) на момент начала использования ГОК получали терапию лекарственными препаратами.

384 клиентки (30%), пожелавшие начать прием ГОК, страдали никотиновой зависимостью. Они выкуривали в среднем по 8,5 сигарет в день. 15% отметили, что курят периодически только для поддержания «имиджа» в компании друзей и знакомых. Клиентки были предупреждены о необходимости отказа от вредной привычки или хотя бы сведения к минимуму количества выкуриваемых сигарет. 3% молодых женщин признались, что пробовали наркотики и иногда курят коноплю. Для желающих избавиться от табакокурения были предоставлены бесплатные услуги нарколога и психотерапевта, которыми воспользовались только 39 (10,6 %) молодых женщин.

Перед началом использования ГОК все клиентки прошли осмотр врача–гинеколога и терапевта, а по показаниям консультированы другими специалистами. Учитывая, что наибольшее количество ошибок во время приема ГОК отмечается в первые месяцы их использования, а также с целью установления доверительного контакта с клиентками, для оптимальной оценки переносимости ГОК препарат выдавался в первые три месяца использования ежемесячно. С четвертого месяца использования ГОК клиентки могли получить препарат сразу на три цикла.

Заполнение карты динамического наблюдения производилось через 1, 3, 6, 12 месяцев, далее – через каждые 6 месяцев использования ГОК.

Главной целью назначения ГОК во всех случаях была профилактика нежелательной беременности. Кроме контрацептивной цели, у 248 (19,1%) человек препараты ГОК назначались и с лечебной целью (при различных нарушениях менструального цикла, овуляторных болях, при наличии функциональных кист яичников, патологии шейки матки). В качестве реабилитационной терапии в день производства медицинского аборта ГОК были назначены 232 (18%) молодым женщинам и 193 (15%) после применения метода СОК.

С учетом данных гинекологического анамнеза и осмотра, наличия соматических заболеваний, социального статуса и материального обеспечения молодых женщин, а также наличия в центрах на момент назначения препаратов ГОК, препараты распределились следующим образом. Наиболее часто назначаемыми препаратами были: «Ригевидон» – его использовали 29% (371 чел.), «Регулон» – 36,5% (468 чел.) и «Новинет» – 31% (397 чел.).

На сегодняшний день «Ригевидон», «Регулон» и «Новинет» для молодежи – одни из самых популярных и доступных по стоимости. Кроме того, под нашим наблюдением в течение года находились 19 (1,5%) клиенток, принимавших «Марвелон», 14 использующих «Логест» и 13 – «Диане – 35» (по 1%). Контрацептивный эффект в нашем исследовании составил 100%, это касалось даже тех случаев, когда клиентки по тем или иным причинам пропускали 1–2 прием таблеток.

После 1–го цикла применения ГОК у 18% (171 чел.) клиенток были отмечены (допустимые в начале использования препаратов) побочные эффекты, поэтому во время консультации перед специалистами стояла задача убедить клиенток, предъявлявших жалобы, продолжить прием ГОК. Только 1,58% (15 чел.) со второго цикла были переведены по совету врача на использование другого препарата.

После 1–го цикла применения ГОК у 18% клиенток были отмечены (допустимые в начале использования препаратов) побочные эффекты, поэтому во время консультации перед специалистами стояла задача убедить клиенток, предъявлявших жалобы, продолжить прием ГОК. Только 1,5% (19 чел.) со второго цикла были переведены по совету врача на использование другого препарата. Из них у 10 отмечались кровянистые межменструальные выделения из половых путей на протяжении всего первого цикла использования ГОК (у 7 чел. на Новинете и 3 чел. на Регулоне).

Причем только у 3–х женщин кровянистые выделения носили обильный характер. Остальные клиентки выражали беспокойство по поводу сохранения конрацептивного эффекта препарата, а четверо высказали стеснение по поводу возможности интимных отношений с партнером в период кровомазания. Со следующего цикла 7 женщин, использующих Новинет, были переведены на Регулон, а 3 клиентки, применявшие Регулон, по рекомендации специалиста со второго цикла стали использовать Ригевидон.

По 2 клиентки, принимавших Ригевидон и Регулон, и 1 женщина, использующая Марвелон, в течение первого месяца приема препаратов отмечали выраженную тошноту, особенно в утренние часы, масталгию, нагрубание молочных желез, общее недомогание. В связи с чем специалисты рекомендовали смену используемых ГОК на микродозированные – Новинет.

В связи с сочетанием таких побочных явлений, как тошнота, иногда рвота, головокружение, непереносимость езды в транспорте, нагрубание молочных желез и кровянистые межменструальные выделения 0,23% клиенток (3 чел.) спустя 1 цикл пришлось отменить прием ГОК и перейти на другой метод контрацепции. Две из них принимали Ригевидон и одна Новинет. Молодым женщинам рекомендовалось пользоваться спермицидными средствами гаммы «Фарматекс» и/или презервативами.

В конце 3–го месяца приема ГОК количество молодых женщин, имеющих побочные эффекты, уменьшилось почти в 2 раза и составило 9,3%. После консультирования в Центре 1,6% (20 чел.) женщинам была произведена замена используемого ГОК. Перевод на другой препарат у 9 человек был связан с сохранением кровянистых межменструальных выделений, причем 6 клиенток стали отмечать общую слабость и утомляемость.

В связи с данными явлениями 5 человек были переведены с препарата Ригевидон на Новинет. Из 4–х женщин, принимавших Новинет, три по совету специалиста перешли на Регулон, а одна на Марвелон. После 3–х месяцев приема ГОК отмена препаратов не потребовалась ни одной клиентке.

Спустя 6 месяцев применения препаратов нежелательные явления имели только 4,5% (58 чел.) клиенток. После дополнительной консультации 1,26% (12 чел.) переведены специалистами на другие ГОК. У 4–х молодых женщин, принимавших в течение 6 циклов Новинет, и у двух, использующих Регулон, периодически отмечались явления кровомазания в середине цикла. Причем 4 клиентки отметили, что когда они задерживались с приемом очередной таблетки на 3–4 часа, на следующий день у них появлялись «мажущие» кровянистые выделения.

Все молодые женщины были переведены с Новинета и Регулона на Ригевидон. Спустя 6 месяцев отмена препарата была произведена 0,5% (5 чел.), причем 3 клиентки сделали это по собственному желанию, так как планировали в ближайшее время беременность. По показаниям использование препарата прекратили 2 женщины. У одной клиентки 23–х лет, принимавшей Ригевидон полгода, зафиксирована прибавка массы тела на 8,5 кг, сама женщина отмечала повышение аппетита, периодически головную боль, бессоницу и боли в икроножных мышцах.

Клиентка осмотрена терапевтом, невропатологом и хирургом – патологии не выявлено. Повышение цифр АД, уровня сахара в крови и изменения времени свертываемости крови не зарегистрировано. Из анамнеза выяснено, что в последние 3 года женщина ежедневно выкуривает около 15 сигарет, имеет одного ребенка. Клиентке было рекомендовано введение внутриматочной спирали, чем она и воспользовалась.

Спустя 5 месяцев после прекращения приема ГОК масса тела женщины вернулась к исходной, боли в мышцах не беспокоили. Под контролем психотерапевта женщина начала избавляться от курения, головные боли стали реже, сон нормализовался. Одна 17–летняя клиентка, принимающая Новинет, предъявила жалобы на похудание (на 6 кг), а с 5–го месяца использования препарата появились кровянистые межменструальные выделения с 11 по 17–ю таблетку. Клиентке был рекомендован переход на Регулон.

По окончании 12–го цикла использования ГОК жалобы предъявляли всего 2% женщин. Было решено перевести на другие препараты 0,63% (6 чел.), из них 4 клиентки выказали желание принимать «более современные», с их точки зрения, ГОК. У 17–ти летней клиентки, принимавшей в течение 1 года Ригевидон, была зарегистрирована прибавка массы тела на 9 кг, которая происходила постепенно (на 0,5–1 кг ежемесячно). Других нежелательных явлений у данной женщины не отмечалось, поэтому она была переведена на Новинет.

У второй женщины, которой спустя 12 месяцев потребовалась замена ГОК, с 10 цикла появилось кровомазание с 15 таблетки до конца упаковки препарата, сопровождающееся слабостью. После исключения патологии (осмотр терапевта, гинеколога, УЗИ органов малого таза) клиентка переведена на Регулон. Лишь одной клиентке спустя 12 месяцев приема препарата было рекомендовано его отменить, так как женщина в ближайшее время планировала беременность.

По желанию 4–х клиенток, принимавших «Ригевидон» и «Три–регол» в течение 12 месяцев, препараты были отменены. Две женщины без перерыва в использовании ГОК перешли на «Новинет» и «Мерсилон», а две начали использование препарата «Три–мерси». Клиентке, сделавшей свой выбор в пользу «Новинета», спустя 2 месяца его использования пришлось вернуться к приему «Ригевидона», так как материальное положение не позволяло ей приобретать выбранный препарат.

Женщине, решившая перейти на более «лучший», с ее точки зрения, препарат «Три–мерси», через 3 месяца была вынуждена вернуться к использованию «Ригевидона». Это было связано с возникновением выраженной тошноты и нагрубания молочных желез во время приема первых 14 таблеток препарата «Три–мерси».

Вышеприведенные данные диктуют необходимость взвешенного, обоснованного подхода к смене или отмене ГОК, особенно если препарат используется женщиной длительное время и переносится удовлетворительно. Несмотря на иногда оказываемое со стороны клиентки давление, настаивающей на смене ГОК на более «современный» или на «отдыхе» от препарата, необходимо постараться убедить молодую женщину в продолжении приема назначенного специалистом препарата.

В некоторых случаях гинекологам и специалистам по планированию семьи приходилось привлекать к консультированию клиенток психологов Центра. Во время консультации психолога выяснялось, что причиной нежелания продолжать использование ГОК или предъявления необоснованных жалоб на ухудшение здоровья, связанных с приемом противозачаточных таблеток, являются проблемы взаимоотношений с партнером, внутрисемейные конфликты.

Такие побочные эффекты, как повышение аппетита и головная боль, наблюдались в первый месяц применения ГОК в 2,8% и 1,9% случаев, а к концу 12 цикла лишь 0,84% и 0,3% клиенток соответственно предъявляли жалобы по поводу данных симптомов. Увеличение массы тела более чем на 3 кг спустя 1 месяц было выявлено у 0,84% (8 чел.) молодых женщин, а через 12 месяцев использования ГОК количество таких клиенток составило 2% (19 чел.). Похудание более чем на 3 кг после 1–го месяца приема препаратов было зарегистрировано у 0,42% (4 чел.), через 12 месяцев у 0,94% женщин.

Во время исследования нами выявлено, что частота возникновения таких нежелательных явлений, как тошнота, масталгия, головная боль, было чаще у клиенток, страдающих никотиновой зависимостью. Из тех клиенток, кого в первый месяц беспокоила тошнота, 75,3% были курящими. 66,3% молодых женщин, которые жаловались на боли и нагрубание молочных желез, а также 61,9%, испытывающих во время приема ГОК головную боль, страдали никотиновой зависимостью.

Полученные данные можно рассматривать, как один из способов для мотивации молодых женщин, сделавших свой выбор в пользу ГОК, к отказу от вредной привычки. Зависимости между возникновением других побочных эффектов ГОК от наличия никотиновой зависимости у женщины в нашем наблюдении отмечено не было. В своем исследовании мы изучили зависимость частоты побочных эффектов ГОК у наших клиенток от участия их сексуальных партнеров в совместной консультации.

Из представленной диаграммы следует, что после первого месяца применения ГОК частота побочных эффектов была практически одинаковой как у женщин, самостоятельно использующих препараты (16,3%), так и у клиенток, принимавших ГОК при поддержке сексуального партнера (15,1% случаев). Спустя 3, 6, 12 месяцев применения противозачаточных таблеток количество нежелательных явлений в обеих сравниваемых группах заметно уменьшается. Однако это явление более выражено у клиенток, чьи партнеры присутствовали вместе с ними на консультациях у специалистов.

Так, у клиенток, самостоятельно заботящихся о контрацепции, спустя 3 месяца побочные эффекты ГОК встречаются реже в 1,5 раза, а частота распространенности нежелательных явлений противозачаточных таблеток в парах, где мужчина поддерживал женщину в выбранном методе контрацепции, к 3–му циклу уменьшается в 3,3 раза. Эти данные говорят о том, что работа по вовлечению сексуальных партнеров в планирование семьи – это резерв в оптимизации контрацептивного поведения молодежи.

Во время контрольных визитов к специалисту клиентки отмечали наличие положительных влияний (неконтрацептивной направленности) ГОК на их организм. Несмотря на небольшое укорочение средней продолжительности менструального цикла (с 28,3 дней до приема ГОК до 26,4 дней спустя 12 месяцев после использования препаратов), большинство клиенток отметили его регулярность, уменьшение длительности и обильности менструального кровотечения. Если средняя длительность менструального кровотечения до приема ГОК у наблюдаемых нами женщин составляла 5,3 дня, то спустя 3 месяца приема препаратов она была 4,8 дня, а через 12 месяцев – 4,6 дня.

До начала использования метода гормональной оральной контрацепции 21% молодых женщин отмечали интенсивность менструального кровотечения, как сильную. Через 3 месяца применения ГОК такую оценку давали 10%, а через 12 месяцев лишь 1% клиенток характеризовали интенсивность менструального кровотечения, как сильную.

До приема противозачаточных таблеток каждая пятая юная женщина жаловалась на наличие болевых ощущений во время менструации. Спустя 3 месяца использования ГОК болезненные менструации отмечала каждая шестая, спустя полгода каждая десятая, а через год лишь 18 клиенток (1,4%) сказали, что у них сохраняются боли, но их сила уменьшилась.

Каждая восьмая клиентка отметила улучшение состояния ее кожных покровов и волос.

Среди других положительных моментов использования ГОК женщины называли: уменьшение явлений предменструального синдрома, отсутствие страха перед нежелательной беременностью, повышение либидо, удобство применения, независимое от партнера использование метода, улучшение общего самочувствия, возможность переносить «критические» дни по своему усмотрению и пр. Эти данные позволяют говорить, что использование ГОК способствует улучшению качества жизни большинства молодых женщин.

Динамическое наблюдение не зарегистрировало случаев значительного повышения цифр артериального давления и изменения показателей коагулограммы у клиенток Центров, использующих ГОК.

У 26,5% молодых женщин, использовавших ГОК, в течение первых 6 месяцев наблюдения были отмечены колебания массы тела, не выходящие за пределы минимального и максимального индексов. При этом отмечено понижение индекса массы тела у клиенток с исходно повышенной массой тела и, наоборот, повышение индекса массы тела у юных женщин с исходным его дефицитом, что позволяет говорить о регулирующем влиянии ГОК на массу тела у молодых пользователей.

В этой группе (342 женщины в возрасте от 17 до 23 лет) дополнительно были изучены показатели липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины очень высокой плотности, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности), и трехкратное их определение в течение 12–ти месячного наблюдения не отметило сколько–нибудь существенных изменений изучаемых показателей.

Высокая контрацептивная эффективность, хорошая переносимость, положительное влияние препаратов на репродуктивное здоровье юных женщин, и что немаловажно – экономическая доступность позволяют рекомендовать изученные препараты, особенно «Регулон» и «Новинет», в качестве препаратов первого выбора для клиенток подросткового возраста.