Заболевания пародонта

В классификации пародонтальных заболеваний от 1999 г. выделяют:
1. Гингивит, вызванный налетом и не обусловленный налетом
2. Хронический пародонтит
3. Агрессивный пародонтит , где на первый взгляд у пациента абсолютно здоровый пародонт, но вот рентгеновский снимок этого пациента:

4. Пародонтит как проявление системных заболеваний
5. некротические заболевания пародонта
6. Пародонтальные абсцессы
7. Пародонтит, вызванный периодонтитом
8. Приобретённые деформации и состояния

Сейчас в США разработана новая классификация заболеваний пародонта, которую только начинают включать в учебники, поэтому встретить её можно лишь в некоторых самых новых изданиях по пародонтологии.Классификация настолько обширна и детализирована, что американские страховые компании не пользуются ею для определения размера денежной компенсации на лечение конкретному пациенту. Однако эта классификация была востребована врачами для постановки более точного диагноза. В ней большое уделено внимание агрессивным формам пародонтита (с ранним началом) трудно диагностируемым визуально.Постановка диагноза хр. пародонтита у взрослых складывается из многих факторов, но характерным для него остаётся следующее:
 

• Появляется вначале в интерпроксимальных областях моляров верхней челюсти.
   
• Для него является характерным билатеральная симметрия (если её не наблюдается, нужно искать специфическую причину, как отсутствие, например, антагониста)
   
• Развитие заболевания во многом продиктовано воздействием местных факторов
   
• Обычн о встречается во взрослом возрасте

  Не нужно быть специалистом, чтобы диагностировать здесь заболевание пародонта:

  

  А как вам такой случай?

  

При зондировании были обнаружены кровоточащие карманы глубиной около 6мм.
Таким образом, визуальное обследование может быть весьма обманчивым. Пигментация десен вызвана скоплениями в них меланина - пациент афро-американец.
При лечении пациента врач часто задается вопросом: что лечить первым, заболевания десен или заменить реставрационные работы в полости рта. В этом и проявляется связь между различными лечебными процедурами, направленными на улучшение состояния полости рта пациента и заключающаяся в их очередности и первичности.
Решение о начале пародонтальной терапии складывается из:
1. Адекватного диагноза
2. Анализа факторов риска
3. Желаний и ожиданий пациента, которые, безусловно, влияют на план лечения, но не диктуют его.
Некоторые зубы невозможно сохранить, как, например, этот резец:

Лечение пародонтальных заболеваний складывается из двух абсолютно равнозначных по своей важности этапов:

• Активной фазы лечения
   

Ретенционной или закрепляющей фазы лечения

При этом активная фаза лечения подразумевает следующее:
1. Неотложная помощь(Emergency Care).
2. Лечение, связанное с устранением основной причины заболевания(Cause Related Therapy).
3. Хирургические вмешательства на пародонте(Surgical Therapy).

Неотложная помощь подразумевает вскрытие пародонтальных абсцессов, которые важно не спутать с абсцессами, вызванными воспалительными процессами околоверхушечных тканей корня зуба, а также оказание помощи при обращении пациента с острым язвенно-некротическим гингивитом или поражениями в результате травматической окклюзии.
Лечение, связанное с устранением основной причины заболевания - в книгах можно встретить синонимы названию этого этапа: начальное лечение(Initial Therapy) или
нехирургическое лечение(Non-Surgical Therapy).

На этом этапе происходит:

• Инструктаж по соблюдению гигиены полости рта
   
• Скейлинг (Scaling), очистка и полировка поверхности корней зубов(Root Planing)
   
• Лечение кариеса
   
• Эндодонтическое лечение
   
• Удаление зубов, не подлежащих сохранению
   
• Дальнейший мониторинг пациента
  Итак, за что же врач должен браться первым при обращении к нему пациента с явными признаками пародонтальной патологии и незавершенными или некачественными реставрационными работами в полости рта? Всегда ли пародонтальное лечение стоит на первом месте в плане лечения?
   

  Что вы будете лечить воспаление или кариес ?

Иногда сами реставрации ничем не отличаются по своему негативному воздействию на ткани пародонта от банального зубного камня и тогда, не устраняя причину воспаления, мы не добьемся желаемого эффекта, проведя вначале полный курс пародонтального лечения.
Иногда, пациенты просто не хотят или (и) не могут позволить себе сразу два вида лечения единовременно, такая ситуация особенно характерна для страховой медицины и в частности для американской. Таким образом, если в этом году суммы, оставшейся на счету страхового полиса, не хватает для оплаты комплексного лечения и пациент не хочет брать дополнительные расходы на себя, он разобьет лечение на 2 части. Лечение будет отсрочено минимум до следующего года, когда вступит в силу новый страховой полис. На следующих снимках пример такой отсрочки в лечении, когда пациент посещал доктора только для снятия зубного камня, игнорируя наличие и прогрессирование кариозной полости в моляре.

Также неприглядно может выглядеть ситуация, но уже для пародонолога, если основной акцент в лечении сделан на реставрацию разрушенных зубов и проигнорировано своевременное лечение пародонта.

Более того, даже ортопедические работы, которым не предшествует скейлинг, могут пострадать от этого, т.к. скопления зубного камня дают ложное представление о поверхностном рельефе и толщине коронки зуба.
Таким образом, выбор первичности какой-либо процедуры ложится на доктора. И выбор, в сущности, не представляет затруднений, если какая-либо из патологий значительно превалирует, в таком случае алгоритм прост:
1. Если множественный кариес является основной проблемой пациента, сначала лечится кариес;
2. Если у пациента наблюдается выраженное поражение пародонта, его лечению уделяется внимание в первую очередь.
3. В случае сочетания патологий, разрабатывается скоординированный план лечения.
Это может означать, например, что процедуры скейлинга (Scaling) и очистки поверхности корней от скоплений камня и её полировка (Root Planning) будут проводиться в то же посещение, что и реставрационные работы. Лечение можно осуществлять по квадрантам, в одно посещение, завершив в нём Scaling и Root Planning предварительно реставрационным работам на этом участке. Однако не нужно забывать, что Scaling и Root Planning даже в одном квадранте могут быть не окончены за одно посещение.

Итак, вернёмся к лечению, связанному с устранением основной причины заболевания, куда относятся :
1. инструктирование пациента по вопросам гигиены полости рта и наблюдение за её улучшением,
2. инструментальная обработка пародонтальных карманов,
3. лечение кариеса,
4. коррекция окклюзии и наблюдение за пациентом.

Процедуры, направленные на контроль зубных отложений
Контроль гигиены полости рта осуществляется на протяжении всего лечения и является неотъемлемым компонентом визита с целью удаления зубных над и поддесневых отложений. Общее состояние гигиены полости рта может отсрочить или ограничить предусматриваемые планом лечения лечебные реставративные и пародонтальные процедуры. У такого пациента не просто будет перейти к следующему этапу лечения (рис.)
Теперь коснемся инструментальной обработки. Как пациенту, так и врачу важно понимать, что причина воспаления не сам зубной камень, но бактерии образующие колонии на поверхности зубов. Таким образом, инструментальная обработка преследует цель не только и не столько просто убрать зубной камень как видимый раздражитель, сколько нарушить бактериальную экосистему, удалить эндотоксины, обеспечить антигенную стимуляцию за счёт контакта крови с эндотоксинами.