Корневые пломбы

В 1898 году в «Руководстве по терапевтической стоматологии» профессор Миллер назвал гуттаперчу самым лучшим материалом для пломбирования корневых каналов. Сорок лет спустя западные специалисты начали разрабатывать методики ее применения. Сейчас пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами многие стоматологи считают одним из наиболее эффективных методов лечения пульпита и периодонтита.

Во-первых, гуттаперча довольно легко заполняет канал, а при необходимости повторного лечения зуба или изготовления штифтовой конструкции ее можно удалить из канала. Во-вторых, благодаря индифферентности к тканям зуба и периапикальной области, гуттаперча не раздражает их и не вызывает аллергических реакций. В-третьих, будучи устойчивой к действию тканевой жидкости, гуттаперча не разрушается и не рассасывается в корневом канале.

В-четвертых, с помощью гуттаперчевых штифтов корневые каналы можно заполнить до заданного уровня. Кроме того, такие штифты рентгеноконтрастны, что значительно упрощает контроль качества пломбирования.

Независимо от того, с применением какой техники проводится пломбирование каналов — холодной латеральной, тепловой латеральной или вертикальной латеральной конденсации,— инструментальная обработка каналов обычно производится в технике Step Back или Crown Down.

Техника Step Back предусматривает обработку и расширение корневого канала от апекса к устью с последовательным использованием инструментов от меньшего размера к большему. Техника Crown Down, применяемая преимущественно в случае достаточно искривленных каналов, предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего к меньшему. Некоторые специалисты перед пломбированием обрабатывают стенки канала пастой «Эндометазон» или «Sealаpex».

При холодной латеральной конденсации основной штифт уплотняется в боковом направлении с помощью спредера (что в переводе означает «распорка»). После чего канал заполняется дополнительными штифтами по общепринятой методике.

Техника тепловой латеральной конденсации схожа с техникой холодной латеральной конденсации. Только утрамбовывание штифта проводится после размягчения гуттаперчи с помощью разогретого спредера или дрильбора. (В последнее время для этой цели вместо горелки используется аппарат «Sistemb», позволяющий дозировать температуру наконечника.) При этом разогретый инструмент вносится в канал, частично заполненный гуттаперчей. Для предотвращения налипания гуттаперчи инструмент быстро проворачивается и вынимается из канала. Сразу же после этого вводится холодный спредер и проводится боковая конденсация гуттаперчи. В освободившееся в канале место вносятся дополнительные гуттаперчевые штифты, и процедура разогрева и утрамбовывания повторяется. Так продолжается до полного заполнения канала.

Техника тепловой вертикальной конденсации предусматривает утрамбовывание разогретой гуттаперчи в канале в апикальном направлении с помощью плагера с тупым концом (плагер в переводе означает «утрамбовыватель»).

В подобных случаях основной гуттаперчевый штифт доводится до изгиба канала или до его раздвоения (но не более, чем на 3 мм от апикального сужения), разогревается и утрамбовывается в вертикальном направлении. По мере продвижения гуттаперчи в апикальную часть канала освободившееся пространство заполняется кусочками гуттаперчи, которые разогреваются и утрамбовываются. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

Работа в технике тепловой вертикальной конденсации, как показывает практика, требует подготовки канала с более выраженной конической формой. Причем размер плагера необходимо подбирать с учетом размеров той части канала, где проводится конденсация, поскольку плагер должен работать в канале, как поршень. Если плагер большой, его заклинивает в канале, и неадекватное усилие может привести к фрактуре корня.

Методика пломбирования каналов разогретой гуттаперчей, на взгляд российских специалистов, предпочтительна в случае различных аномалий в строении каналов — боковых разветвлений, внутриканальной резорбции, раздвоения или разветвления апикальной части канала. По их наблюдениям, в указанных клинических случаях метод тепловой вертикальной конденсации обеспечивает продвижение и затекание разогретой гуттаперчи в сеть апикальных канальцев, а при пломбировании каналов с загнутой верхушкой корня — попадание гуттаперчи в апикальную часть корня. Но поскольку в этих случаях утрамбовывание гуттаперчи проблематично, нельзя исключать ее усадки со временем. Однако для подтверждения этого предположения требуются дополнительные клинические наблюдения.

Что до метода холодной латеральной конденсации, то клинический опыт российских стоматологов свидетельствует о том, что при качественной подготовке канала, придании ему конической формы этот метод дает хорошие результаты при пломбировании прямых и слегка изогнутых каналов.

Оптимизация
Наряду с достоинствами гуттаперча имеет и недостатки — отсутствие адгезии к стенкам корневого канала и неспособность блокировать микроорганизмы, позволяя им перемещаться в периапикальную область. Эти недостатки можно компенсировать с помощью силеров. Белорусские исследователи предлагают использовать в этом качестве стеклоиономерный цемент «Endion», обладающий целым рядом положительных свойств. Помимо биологической совместимости с тканями зуба и рентгеноконтрастности, позволяющей контролировать результаты лечения, он не дает усадки и не рассасывается в канале. Кроме того, «Endion» выделяет фториды и тем самым способствует укреплению дентина корневых каналов. По этой причине в дальнейшем зуб может быть использован как опора для ортопедической конструкции. Причем, в отличие от других материалов (к примеру, содержащих эвгенол) использование этого цемента делает возможным реставрацию коронки в одно посещение. Однако применение «Endion» требует высокой техники работы в канале. Применять его рекомендуется в каналах, расширенных не менее, чем до 40 размера инструмента.

Суть предложенной методики состоит в следующем.

После обработки корневых каналов в технике Step Back или Crown Down основной гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру основного препарационного инструмента, вводится без силера в сухой канал до упора и фиксируется там. Потом проводится контрольная рентгенограмма. Если кончик штифта находится на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки, то на штифте в области проекции режущего края у передней группы зубов и в области бугров у боковых зубов ставится метка. После чего штифт аккуратно извлекается. Затем при помощи каналонаполнителя верхушечная часть корневого канала заполняется небольшим количеством «Endion», замешанного на дистиллированной воде. После чего основной штифт обмакивается в силер, по стенке медленно проталкивается в канал до совпадения метки и режущего края или бугра зуба и конденсируется уплотнителем. В образовавшееся пространство вводится дополнительный штифт, предварительно смоченный «Endion», и тоже конденсируется уплотнителем. В зависимости от принадлежности зуба и ширины канала таким способом в канале фиксируется от четырех до восьми штифтов. Концы гуттаперчи, выступающие над устьем канала, срезаются разогретым инструментом типа гладилки.

При необходимости содержимое канала можно удалить. Для чего горячим инструментом следует размягчить и извлечь гуттаперчевые штифты, а эндодонтическим инструментом вывести остатки цемента.

Длительность эндодонтической манипуляции в одном корневом канале в зависимости от его состояния может занимать от 45 минут до двух часов. При этом большая часть времени затрачивается на механическую обработку. Непосредственное пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции длины штифта в среднем занимает десять минут.

Таким способом было запломбировано 73 корневых канала 59 зубов. У большинства пациентов рентгенографическое исследование, предшествующее лечению, выявило резорбцию кости в периапикальной области (табл. 1).

В первые три недели после пломбирования ни один из пролеченных таким методом больных не испытывал болевых ощущения. Через три месяца после лечения какие-либо жалобы со стороны пациентов тоже отсутствовали.

Рентгенологически при значительной резорбции костной ткани в области верхушек корней по прошествии 3-6 месяцев после лечения в семи случаях наблюдалось уменьшение очагов деструкции. В двух случаях положительная динамика не прослеживалась. В девяти случаях наличия незначительной резорбции костной ткани до лечения через 3-12 месяцев после лечения происходило полное восстановление структуры периодонта.


Таблица 1. Распределение зубов в зависимости от изменений в периапикальных тканях

Залог успеха

В 1978 году в американском эндодонтическом журнале доктор Бейли впервые описал новую обтурационную систему. Сейчас она известна под названием «Термафил».

Как показывает клинический опыт, успех лечения при использовании этой системы во многом зависит от подготовки канала к пломбированию.

Подготовка корневого канала заключается в придании воронкообразной формы в его сечении. Часто стоматологи отдают предпочтение технике «от коронки вниз».

Условно разделив канал на три части — коронковую, среднюю и верхушечную, — еще до уточнения рабочей длины канала приступают к эндодонтической обработке коронковой трети, что позволяет беспрепятственно исследовать «нежную» верхушечную область. Обработку коронковой части рекомендуется производить борами типа 04 или серии 29 для эндодонтического наконечника с редукцией 6:1 и скоростью вращения 300 оборотов в минуту. Таким же способом обрабатывается и средняя часть. После завершения обработки коронковой и средней трети корневого канала приступают к обработке его верхушечной части. При этом считается достаточной разработка на 2-3 размера: большая обработка, как показывает клинический опыт, может привести к разрыву апикального сужения и травме периодонта.

Тип обтуратора подбирается в зависимости от конфигурации корня. Для пломбирования каналов и каналов с резорбированной верхушкой обычно используются пластиковые обтураторы. Для пломбирования очень узких и изогнутых корней, где разработка средней и верхушечной части затруднена и придать им воронкообразную форму чрезвычайно трудно, больше подходят никель-титановые обтураторы.

Необходимый размер обтуратора подбирается с помощью мастер-файла.

Для уточнения размера обтуратора перед пломбированием в корневой канал вводятся верификаторы, т. е. пластиковые носители без гуттаперчи. Затем выбранный обтуратор дезинфицируются в гипохлорите натрия и спирте, помещается в печь и выдерживается там от трех до пятнадцати минут в зависимости от толщины обтуратора. Главное здесь — не превысить максимальное время нагрева обтуратора, указанное в инструкции: в противном случае гуттаперча начнет стекать с обтуратора. Ни в коем случае обтуратор нельзя разогревать на открытом пламени — это приводит к неравномерному прогреванию, а иногда и к обугливанию гуттаперчи. А присутствие продуктов горения в апикальной части зуба может вызвать раздражение периодонта. Разогретый обтуратор в течение 8-10 секунд вводится в подготовленный канал на рабочую длину. Но перед этим, для того чтобы гуттаперча легко продвигалась по длине канала и не соскальзывала с носителя, в предварительно подготовленный и калиброванный канал желательно внести пломбировочный герметик, например, bismutum oxydatum 80%, hexamethylentetraminum 20%, epoxybisphenolresina 100%. Герметик вводится в устье и среднюю часть канала. Кроме того, им обмазывают стенки канала. Вводить герметик на каналонаполнителе или сразу в апикальную часть канала не рекомендуется: это может привести к его избыточному скоплению и спровоцировать выход герметика в периапикальные ткани. По наблюдениям стоматологов, сам по себе герметик не вызывает раздражение периодонта, но его избыточное давление может привести к сильным, долго не проходящим постпломбировочным болям. Гуттаперча фиксируется в устье ватным шариком, смоченным спиртом. После чего ручка обтуратора отсекается алмазным бором на турбинной машине. Если носитель никель-титановый, то металлический стержень лучше надсечь заранее, перед помещением в печь. Тогда после фиксации обтуратора в канале достаточно будет просто повернуть надсеченную часть на 360 градусов.

Как показывают клинические наблюдения, в момент введения обтуратора в канал примерно половина пациентов ощущала кратковременную боль, обусловленную проталкиванием воздушной пробки из апикальной трети в периодонт. Постпломбировочные боли отмечались довольно редко, лишь у двоих из ста пролеченных пациентов. В обоих случаях на рентгенограммах отмечался незначительный выход герметика за апикальное сужение. У одного пациента боли исчезли после двух двухминутных сеансов лазеротерапии на область проекции верхушки корня. У второго пациента таким способом боли купировать не удалось. Зуб был распломбирован, болевой синдром снят с помощью пасты на основе глюкокортикоидов, и зуб был снова запломбирован системой «Термафил».

У некоторых пациентов с обострением хронического пульпита в постпломбировочном периоде возникала боль при накусывании на зуб. После двух-трех сеансов лазеротерапии боль купировалась.

Альтернатива
Некоторые специалисты отдают предпочтение системе «MEITAIN», т. е. готовым штифтам из чистого титана, видя в них альтернативу гуттаперчевым штифтам.

К числу основных достоинств системы «MEITAIN» ее сторонники относят биологическую совместимость, рентгеноконтрастность, способность оксида титана образовывать химические соединения с композитами, возможность стерилизации, простоту в применении и стабильность размеров. По некоторым данным, около половины выпускаемых гуттаперчевых штифтов не соответствуют нормам ИСО. Конические внутриканальные титановые штифты имеют различные размеры, соответствующие нормам ИСО. Они практически повторяют анатомическую форму корневого канала. При контакте титанового штифта с губчатым слоем, как полагают, возникает контактный остеогенез. К тому же, по эластичности и параметрам ИСО эти штифты не отличаются от аналогичных показателей инструментов, используемых для обработки корневых каналов.

Что эффективнее?
Российские исследователи провели сравнение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита с использованием различных методов пломбирования корневых каналов — традиционного метода с применением эндометазоновой пасты, метода латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и метода обтурации системой «Термафил».

Лечение зубов проводилось в один сеанс путем фракционного механического очищения корневых каналов, их расширения и формирования по методике Step back или Crown down в сочетании со Step back, с использованием препаратов «Canal+», «Parkan» («Septodont»). Длина корневого канала определялась в процессе механической обработки рентгенологически и с помощью апекс-локатора. Антисептическая обработка каналов проводилась с помощью «Crezofen» («Septodont»).

Ближайшие результаты лечения оценивались клинически (по наличию или отсутствию болей во время и после пломбирования каналов) и рентгенологически (по качеству заполнения корневых каналов пломбировочным материалом). Спустя 9 и 12 месяцев эффективность лечения периодонтита оценивалась по клиническим критериям Ю. М. Максимовского, а состояние периапикальных структур определялось по рентгенограммам и по периапикальному индексу.

Из 15 проанализированных случаев в трех случаях использования системы «Термафил» и в двух случаях использования эндометазоновой пасты больные испытывали боль во время пломбирования.

При пломбировании эндометазоновой пастой ноющая боль в зубе спустя 2-3 дня после лечения и боль при накусывании на зуб в течение 5-10 дней отмечалась в трех случаях. Рентгенологически у этих больных регистрировалось выведение пасты за верхушечное отверстие. В двух случаях ноющая боль в зубе в течение суток после лечения наблюдалась при использовании обтураторов «Термафил» и гуттаперчевых штифтов, но, судя по рентгенограммам, она не была связана с избыточным пломбированием.

Через 9-12 месяцев после лечения у всех пациентов отмечалось снижение периапикального индекса (табл. 2). Однако выраженность регенерации периапикальных тканей зависела от пломбировочного материала. Изменения в заапикальном очаге деструкции тоже зависели от материала корневой пломбы: при использовании обтуратов «Термафил» и гуттаперчевых штифтов плотность костной ткани увеличивалась на всем протяжении очага деструкции, а при использовании эндометазоновой пасты — только по периферии очага разрежения. Причем при избыточном пломбировании эндометазоновой пастой регенерация кости вообще не была выражена.


Таблица 2. Динамика значений периапикального индекса

Результаты исследования свидетельствуют о том, что при деструктивном периодонтите клиническое выздоровление обеспечивает не только применение системы «Термафил» и гуттаперчевых штифтов, но и использование эндометазоновой пасты. Вместе с тем, ряд международных организаций не рекомендует использовать метод одной пасты для пломбирования каналов, поскольку он не гарантирует обтурации корневых каналов. Основным недостатком метода является то, что паста может значительно сокращаться в объеме или рассасываться, нарушая герметизацию верхушечного отверстия. Кроме того, в литературе описаны случаи, когда паста в процессе пломбирования вводится в верхнечелюстную пазуху или попадает в нижнечелюстной канал и повреждает третью ветвь тройничного нерва.

О ненадежности метода одной пасты наряду с резорцин-формалиновым методом свидетельствует и изучение проницаемости корневых каналов, проведенное профессором Е. В. Боровским лабораторным способом на удаленных зубах (табл. 3, 4). Эти же исследования подтверждают высокую эффективность обтурационной системы «Термафил» и метода латеральной конденсации (табл. 3).


Таблица 3. Уровень срезов каналов зубов после пломбирования резорцин-формалиновым методом и методом одной пасты

Таблица 4. Сравнительная оценка различных методов пломбирования корневых каналов зубов

Вместе с тем, пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации при отсутствии надежной изоляции в области устья может привести к бактериальному заражению каналов. По имеющимся данным, у половины больных это происходит в первые 20-40 дней после лечения.

По наблюдениям российских специалистов, нередко микроорганизмы из ротовой жидкости проникают через устье из-за того, что гуттаперча в устьевой части сконденсирована небрежно и фрагмент гуттаперчи не изолирован прокладкой. Повторное инфицирование обтурированных каналов наблюдается и в других случаях:

• при длительном использовании пломбы из временного материала: как правило, такая пломба разрушается под действием ротовой жидкости и потому не способна обеспечить надежную изоляцию обтурированных устьев корневого канала;
• при возникновении дефекта в коронковой части зуба, при выпадении пломбы или искусственной коронки, при аппроксимальной кариозной полости или наличии рецидивного кариеса и сообщении кариозной полости с полостью зуба;
• при наличии в канале металлического штифта, выступающего в коронковую часть и использованного в качестве основы для дальнейшего восстановления зуба;
• при некачественной фиксации культевой вкладки или анкерного штифта.

Как показывает практика, добиться надежной герметизации устьевой части канала помогает соблюдение нескольких несложных правил.

Правило первое. При препарировании устьевой части канала необходимо создавать условия для фиксации достаточного количества пломбировочного материала в устье: при возможном дефекте коронковой части некачественная герметизация устья не выдержит испытания временем и ротовой жидкостью.

Правило второе. Гуттаперчу в устьевой части следует очень хорошо уплотнять, не оставляя пустот и пор.

Правило третье. В качестве «устьевой пломбы» нужно использовать материалы, обладающие высокой адгезией к дентину и устойчивостью к воздействию ротовой жидкости (к примеру, стеклоиономерные цементы, компомеры или низкомодульные композиты). Кроме того, перед нанесением адгезивной системы для удаления «смазанного слоя» и герметизации дентинных канальцев рекомендуется проводить протравливание дентина устьев.

Правило четвертое. Цвет пломбировочного материала должен контрастировать с цветом дентина: таким образом значительно облегчается определение расположения устьев в случае перелечивания. Это особенно важно при атипичном расположении устьев.

Правило пятое. Для фиксации анкерных штифтов и вкладок следует использовать материалы, консистенция которых позволяет ввести их в канал в нужном количестве. К примеру, «Резиномер» («Биско»), «Дайрект-Цем» («Дентсплай») или «Витремер» («3М»).

Правило шестое. Для обеспечения максимальной адгезии дентин полости зуба и устьев желательно аккуратно обработать с помощью ручных пескоструев или аппаратов для кинетического препарирования типа «Эр-Фло-Хэнди», «Эр-Фло Преп К1» («ЕМS»).

Что касается выбора материала для герметизации устья корневого канала после обтурации, то, судя по рентгенологическим и электрометрическим данным, полученным непосредственно после пломбирования (через 10 минут) и в отдаленные сроки — через 6, 12 и 24 месяца после наложения прокладки, наилучший результат обеспечивает сочетание стеклоиономерного цемента «Baseline» и гуттаперчи. Комбинация «Baseline» и эндометазона дает, на взгляд исследователей, удовлетворительную динамику показателей.

Повторное инфицирование корневых каналов рентгенологически не выявляется: на основании рентгенологической картины такие каналы можно оценить как обтурированные до верхушки. Заподозрить повторное инфицирование корневого канала можно только при появлении у пациента жалоб. Но если зуб долго был без пломбы, а устья корневых каналов не изолированы прокладкой из материала, устойчивого к действию ротовой жидкости, исключать такой возможности нельзя. При наличии полностью обтурированных ранее корневых каналов у пациента могут возникнуть симптомы, характерные для периодонтита. В таких случаях врачи не рекомендуют сразу проводить восстановление коронковой части зуба или накладывать утраченную пломбу. Вначале нужно провести ревизию корневых каналов и, по возможности, перепломбировать их. Если это технически невозможно, то следует прибегнуть к ретроградному пломбированию, предварительно распломбировав канал на доступную глубину и проведя качественную медикаментозную обработку, надежно обтурировать его пройденную часть. Желательно провести курс депофореза, обеспечивающий плотное закупоривание всех микропространств, по которым может распространяться инфекция.