Нужна ли нам амальгама?
Амальгама переживает второе рождение после того, как разработчикам удалось нейтрализовать гамма-2 фазу и научиться расфасовывать амальгаму в капсулы на стадии промышленного производства, тем самым устранив любую возможность контакта медицинского персонала и пациентов с ртутью. Рождение по сути нового пломбировочного материала прошло, к сожалению, малозаметным событием в стоматологии.
Побудительным мотивом еще раз обратиться к амальгаме (прошло менее полутора лет со времени выхода нашей статьи "Есть ли будущее у амальгамы?") послужили многочисленные просьбы стоматологов из Подмосковья и других регионов России поделиться на страницах журнала своим опытом работы с амальгамой. Уж очень ей, бедной, досталось за последние годы.
К голословным заявлениям о том, что амальгама отравила ртутью (и продолжает отравлять) половину населения земного шара (правда, еще никто не только не умер, но даже не заболел), мы почти привыкли (живы ведь), но когда читаешь, что появились якобы "исследования, показавшие долговечность прямого полимерного восстановления, сравнимые или превосходящие долговечность традиционного амальгамного восстановления" - цитирую по К.Пескаторе, сентябрь 2000 г., стомат. бюллетень № 1, WHS, то после таких высказываний хочется спросить у уважаемых коллег: "Какими руками были поставлены амальгамовые пломбы, если они прослужили меньше композитных реставраций?!"
И еще. Достоинства и преимущества композитов по сравнению с другими материалами нам хорошо известны, о чем мы тоже имели честь писать. Но наряду с достоинствами мы помним (в отличие от других авторов) и о негативных сторонах композитов: их способности вызывать аллергические реакции и канцерогенность, требовательность к состоянию гигиены полости рта, трудоемкость, наконец, дороговизну.
Поэтому давайте просто будем честными и с учетом прежде всего рекомендаций стоматологической секции ВОЗ от 7 марта 1997 года, нашего опыта попытаемся обсудить настоящее и будущее амальгамы, ее место в стоматологии.
Сразу оговоримся о том, что речь пойдет в данной статье, во-первых, только о серебряной капсулированной амальгаме, не содержащей гамма-2 фазы импортного производства, и, во-вторых, разговор мы будем вести из посыла, что в стоматологической помощи нуждаются жители не только столичных городов или крупных областных, краевых центров, но и многочисленных сел, деревень, рабочих поселков.
Что нас устраивало в амальгамовой пломбе и что нет.
Приверженцы амальгамы всегда отмечали простоту в работе с амальгамой, ее дешевизну, неприхотливость амальгамовых пломб (А.П.) к условиям гигиены полости рта пациента, сохранение контактного пункта в течение всего времени существования пломбы и, наконец, ее долговечность - при правильной постановке А.П. могла стоять (и стояла!) десятилетиями.
К недостаткам А.П. относили макроскопическое расширение - когда приходилось через несколько лет пришлифовывать А.П., пломбы имели тенденцию к изменению цвета, то есть к почернению.
В настоящее время эти недостатки полностью устранены благодаря изобретению амальгамы, не содержащей гамма-2 фазы. Одновременно были улучшены и другие характеристики амальгамы, такие как: повысилась ее устойчивость к коррозии, уменьшилась тенденция к деформациям под действием нагрузок, увеличилась компрессионная прочность, уменьшилось время отверждения - имеются амальгамы, которые через 30 минут после постановки выдерживают жевательную нагрузку, что делает их незаменимыми в детской практике.
Как на один из недостатков А.П. исследователи указывают на возможность отлома одной из стенок зуба после постановки амальгамы.
Действительно, такое явление случается несколько чаще, чем при пломбировании зубов другими материалами. Происходит это за счет большой разницы коэффициентов теплового расширения твердых тканей зуба и амальгамы.
Этот фактор должен учитывать доктор, особенно если истончены стенки зуба после препарирования.
И, наконец, самое негативное явление, связанное с А.П., - это выделение пломбой паров ртути. Однако, как показывают многочисленные исследования, количество ртути, выделяющейся из старой пломбы в результате ее износа или коррозии, а также из новой А.П., незначительно и не может привести к интоксикации организма Это количество намного ниже тех доз ртути, которые человек получает из воздуха и пищи, особенно если его рацион богат рыбой, мясом или если человек много курит.
Так, в Японии в 50-е годы из-за потребления тунца, содержащего большое количество ртути, произошло массовое отравление ртутью (болезнь Минимата). В Пакистане и Ираке подобное явление наблюдали после использования в пищу посевного зерна.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ еженедельное потребление ртути с продуктами питания не должно превышать 350 мкг, в том числе органической ртути должно быть не более 200 мкг. Эти величины определены эмпирическим путем. Принято считать, что такое количество ртути не вызывает хронической или острой интоксикации. Накопление ртути может происходить в почках и в некоторых участках мозга. Поглощенная Нg° в ионной форме (Нg2+) выделяется почками и частично с экскрементами, в среднем уменьшаясь наполовину в течение 60 дней.
И все же армия "зеленых", получив социальный заказ, развязала в отдельных странах настоящие "амальгамовые войны".В принципе, конечно, следует помнить о возможности загрязнения окружающей среды ртутью, необходимо только подчеркнуть, что это возможно теперь только на стадии промышленного производства.
Мы как потребители используем исключительно капсулированную амальгаму и не имеем дело с ртутью в чистом виде. В связи с этим отпала необходимость в так называемых амальгамовых комнатах с наличием вытяжных шкафов и прочей атрибутики, необходимой ранее при приготовлении амальгамы.
Исследования показали, что предположения о том, что использование амальгамы связано с риском для здоровья пациентов, не подтверждается научными данными. Так, коллеги из ближнего зарубежья (А.П. Грохольский, С.Н. Козловский, С.П. Павлик, 1999 г.) опубликовали данные по своему опыту использования амальгамы, Интерес представляет материал по изучению влияния ртути из амальгамовых пломб на организм, как они выражаются амальгамоносителя.
В обширном и глубоком исследовании приняли 63 амальгамоносителя. Авторам не удалось у кого-либо из обследованных определить симптомы хронического ртутного отравления. У всех амальгамоносителей, бывших под наблюдением, существенных отклонений от нормальной картины крови и мочи авторы не наблюдали.
Обратимся к дальнему зарубежью.
Е.Н.Greener et al.отмечают, что хотя у пациентов с амальгамовыми восстановлен и ям и в полости рта уровни содержания ртути в выдыхаемом воздухе могут быть выше, однако никакого существенного увеличения содержания ртути в крови и моче у них не отмечалось.
Проанализировав более 1400 научных публикаций, Visser сделал вывод о том, что от применения амальгамовых пломб нельзя ожидать риска для общего состояния здоровья или ухудшения качества жизни человека. Почему же в таком случае в настоящее время меньше используют амальгаму, чем другие восстановительные материалы? На мой взгляд, здесь имеют место два фактора: субъективный и объективный.
Субъективный фактор заключается в том, что стоматологам все труднее становится убеждать пациентов в преимуществе в ряде случаев А.П., в условиях, когда "зелеными" ведутся настоящие "амальгамовые войны". И это несмотря на известный факт, что композитные реставрации в области жевательных зубов стоят в среднем около 7 лет, а А.П. - несколько десятков лет.
В настоящее время у нас появилась определенная надежда, что сроки службы композитных пломб резко увеличатся. Эти надежды мы связываем с появлением новой группы композитных материалов - конденсируемых (или постеоритов), предназначенных для пломбирования I-II класса кариозных полостей.
К сожалению, приходится констатировать тот факт, что стоматологи зачастую идут по пути наименьшего сопротивления и не тратят свое время, нервы на убеждения пациентов в определенном преимуществе А.П., а главное, получают еще при этом более высокий гонорар за композитную пломбу, опять же через несколько лет она потребует значительной коррекции в отличие от современной амальгамы, а это и новый гонорар. Следует только помнить о том, что при каждой замене пломба увеличивается в размере от 0,2 до 0,5 мм, что, естественно, ослабляет стенки зуба.
Объективный фактор сокращения использования А.П. заключается в том, что фторирование питьевой воды, молока, улучшение гигиены полости рта, профилактическое закрытие фиссур силантами и другие методы борьбы с кариесом привели к значительному сокращению этой патологии у молодых людей.
В ряде стран первого мира у 12-летних детей нет ни одного зуба, пораженного кариесом, какая уж здесь амальгама, если нет вообще ни одной пломбы. Следовательно, для определения будущего амальгамы очень важную роль играет прежде всего заболеваемость кариесом в целом по стране, ее социально-экономическое положение и, конечно же, успехи разработчиков в создании альтернативных амальгаме материалов.
Поэтому отдельные страны первого мира (Швейцария, Швеция), возможно, смогут позволить себе даже запрет на амальгаму в двадцать первом веке, В нашей стране снижения интенсивности заболевания кариесом не наблюдается, более того, отмечается рост осложненного кариеса к неосложненному.
Считаю целесообразным привести мнения немецких коллег по данному вопросу: "запрещение амальгамы в Германии было бы катастрофой, так как у нас (в смысле у них) имеются тысячи взрослых пациентов (особенно среди эмигрантов), у которых сильно распространен кариес. В Германии стоимость амальгамовых пломб покрывает медицинская страховка и 90% населения имеют такую страховку". Поэтому в Германии "запрещение амальгамы с последующим "эйфорическим" применением альтернативных материалов естественного цвета принесло бы больше вреда, чем пользы для состояния здоровья населения"
Думаю, что эти выводы полностью относятся и к нашей стране.
Мы любим ссылаться на зарубежных авторов (в своем отечестве, как известно, пророка нет), а вот официальное мнение по обсуждаемой проблеме зав кафедрой Клиники профпатологии Московской медицинской академии профессора Тареевой И.Е.: "За всю историю существования клиники не было ни одного случая обращения по поводу отравления парами ртути как со стороны стоматологов и других медицинских работников, так и со стороны пациентов, обладателей амальгамовых пломб".
Думаю, что будущее амальгамы зависит во многом от эмоциональных и социально-экономических аспектов, которые в разных странах разные. И не надо никаких приоритетов, врач должен руководствоваться при лечении пациента медицинскими показаниями, помнить о врачебном долге, и тогда в нашей богатой клинической практике найдется место для реставрации зубов композитными материалами, а при необходимости вспомним о секретном оружии - серебряной капсулированной амальгаме.
По секрету скажем: по нашим наблюдениям, у амальгамы все-таки есть один существенный недостаток - А.П. не выпадают, и этот факт все труднее увязывать с хлебом насущным (шутка автора).
Если после всего сказанного Вы все-таки решили использовать в своей практике амальгаму, тогда позвольте несколько практических советов.
Помните, пожалуйста, что стенки кариозной полости после препарирования должны быть несколько толще, чем при использовании композитных материалов. В качестве прокладки под А.П. можно использовать цинк-фосфатные цементы, стекло иономеры, лаки.
При пломбировании кариозных полостей II класса необходимо использовать матрицедержатель и стальные матрицы. Матрицы должны удовлетворять следующим требованиям:
- выдерживать давление при внесении пломбировочного материала;
- не создавать препятствий при внесении пломбировочного материала при формировании пломбы;
- после накладывания на зуб иметь коническую форму (пришеечный диаметр должен быть меньше окклюзионного);
- располагаться таким образом, чтобы можно было воссоздать точку контакта со смежным зубом.
- наилучшая толщина матрицы равняется 0,015.
Обращаем Ваше внимание на то, что ни одна из матричных систем не обеспечивает такой плотности посадки на зуб, чтобы предотвратить избыточное наполнение пломбировочного материала. Поэтому неизбежной является пришеечная адаптация матрицы с помощью межзубного клина.
Клин должен быть деревянным, так как в полости рта под действием влаги он набухает, разделяя смежные зубы на толщину матричной полоски (лучше клин перед введением смочить в воде), и после снятия матрицы образуется надлежащий апроксимальный контакт. Для введения и снятия межзубных клиньев рекомендуем использовать щипцы специальной формы. После накладывания пломбы матрицу отсоединяют от матрицедержателя и снимают, не повреждая свеженанесенной пломбы.
Для приготовления амальгамы используют приборы - амальгамосмесители. Наиболее известны такие как:
- ЗЕНИТ- Германия
- МИКСОМАТ - Германия (Дегусса)
- СИЛОМАТ – Германия
- ВИБРОС- Англия
- ЛИНОТЕК- Италия
- АUTОМIХ-США(Кеер)
Automix может работать как в ручном режиме, так и при использовании магнитных карт, в которые введены параметры амальгамы (вес, время и режим смешивания и тд.), и прибор сам считывает заданную программу.
Стоимость амальгамосмесителей сопоставима со стоимостью приборов для полимеризации композитных материалов.
Необходимо точно соблюдать установленное производителем время смешивания. Уменьшение его приводит к тому, что не все частицы сплава полностью соединяются с ртутью. При слишком продолжительном смешивании амальгама чрезмерно нагревается, начинает кристаллизоваться и становится хрупкой, что исключает последовательное конденсирование ее в кариозной полости.
В настоящее время амальгамы без гаммы-2 фазы оставляются в предварительно дозированных капсулах: № 1 содержит 400 мг, № 2 - 600 мг, № 3 -800 мг.
Различают две основные капсульные системы. В активируемых капсулах перед смешиванием необходимо устранить перегородку между сплавом и ртутью.
В самоактивируемых капсулах пестик во время смешивания пробивает тонкую перегородку, разделяющую обе камеры. Капсульные системы обеспечивают равномерное дозирование сплава и ртути.
После смешивания амальгаму помещают, вскрыв капсулу, в металлический или стеклянный сосуд с гладкими стенками, а затем в нем наполняют амальгамный пистолет амальгамой для ее переноса в кариозную полость. Пистолеты бывают металлические и пластиковые.
В зависимости от продукта время обработки амальгамы составляет от 2 до 10 минут.
Первые порции тщательно уплотняются в апроксимальных участках полости, притираются к стенкам, окклюзивную поверхность формируют последней. Применяют штопферы с плоским рабочим концом шаровидного, ромбовидного или трапециевидного сечения. Нависающие края пломбы удаляют узким острым серповидным скалером. Особое внимание необходимо уделить формированию ската контактного гребня при пломбировании кариозных полостей II класса.
Полировку амальгамовых пломб следует осуществлять в следующее посещение, используя при этом или металлические финиры или, лучше, силиконовые головки темно-коричневого цвета разной конфигурации на первом этапе полировки и на заключительном - головки для полировки композитных реставраций.
При замене амальгамовой пломбы на композитный материал препарирование необходимо осуществлять исключительно с водяным охлаждением. Утилизация амальгамы: остатки амальгамы тщательно собираются в пластиковую капсулу, в которой и находилась амальгама. Сдача и вывоз капсул с остатками амальгамы согласуются или с районной СЭС или МЧС.
В своей повседневной практике мы использовали амальгамы Tytin и Contour фирмы Keep, Амалькап Плюс фирмы Вивадент, Септаллой фирмы Септодонт, а также Арталлай и Люксаллой фирмы Дегусса.