Антибактериальная терапия осложнений интраабдоминальных инфекций и абдоминального сепсиса

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70%.

Разумеется, спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако любые воспалительные и деструктивные поражения органов брюшной полости являются по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко приводящим к развитию некурабельного сепсиса. В этом аспекте роль антибактериальной терапии трудно недооценивать.

Не заменяя, а дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности. К сожалению, и в этом отношении ситуация неблагополучна. С одной стороны, в последние годы арсенал антимикробных средств значительно расширился. Появились новые высокоэффективные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны и т.д. Однако, даже эти антибиотики не всегда могут помочь при несвоевременном и неадекватном их назначении.

Классификация абдоминальной хирургической инфекции

Термин интраабдоминальная инфекция используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение составляет так называемый первичный перитонит). С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, важное значение имеет подразделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер.

Осложненные инфекции характеризуются тем, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая развитие перитонита или формирование абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства. Особый интерес представляют современные классификации перитонита как наиболее часто регистрируемой формы осложненной интраабдоминальной инфекции.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную его формы. Первичный перитонит редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают менингококки, пневмококки, гонококки, стафилококки, энтеробактерии и стрептококки, редко анаэробы. Часто возбудитель остается невыявленным.

Вторичный перитонит наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% послеоперационный перитонит развивается после различных абдоминальных вмешательств.

Третичный перитонит, или перитонит без манифестирующего источника инфекции, представляет особую проблему как в отношении диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Клинические проявления такого перитонита стертые, характеризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики.

При лапаротомии причины перитонита обнаружить не удается даже при повторных оперативных вмешательствах. Основной причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами рода Candida, что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективная антибактериальная терапия третичного перитонита весьма сложна.

Классификационно-диагностическая схема перитонита, разработанная в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, представлена ниже.

1. Основное заболевание (причина перитонита)

2. Этиологическая характеристика (первичный; вторичный; третичный)

3. Распространенность (площадь поражения брюшины)

4. Характеристика экссудата

5. Фаза течения процесса (отсутствие признаков сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис с полиорганной недостаточ-ностью; инфекционно-токсический шок)

6. Осложнения (внутрибрюшные; раневая инфекция; нозокомиальная пневмония; ангиогенная инфекция; уроинфекция).

Абдоминальный сепсис

Согласно современным представлениям абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначально деструктивного (воспалительного) и вторично инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Возможным следствием такой универсальной реакции как на внутрибрюшное инфицирование, так и на стерильный некроз (например, панкреонекроз) является формирование полиорганной недостаточности различной степени выраженности и септического, в том числе панкреатогенного шока.

Источник инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть адекватно устранен или отграничен в один этап. В этой связи выделение перитонеальной, панкреатогенной и кишечной форм абдоминального сепсиса продиктовано следующими особенностями их развития, диагностики и лечения:

Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве, топография которых сложна для выполнения идеального хирургического вмешательства.

Длительно существуют синхронные (брюшная полость, ЖКТ, забрюшинное пространство) и растянутые во времени метахронные (гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи, тампоны) источники эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

Множественные источники инфицирования при всех формах абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом. Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характеризуются как манифестирующим клиническим течением, так и оккультной формой проявления. Существенные трудности дифференциального диагноза между абактериальным воспалительным процессом и гнойным процессом (например, при панкреонекрозе, лекарственной болезни и других системных заболеваниях).

Быстрое развитие потенциально фатальных проявлений сепсиса, септического шока и некорригируемой ПОН. Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является своевременная и адекватная антибактериальная терапия. Неоднократные оперативные и анестезиолого-реаниматологические пособия являются чрезвычайно агрессивными вмешательствами для крайне тяжелого контингента больных с осложненной интраабдоминальной инфекцией.

В этой связи компетентная и индивидуальная антибактериальная терапия, интенсивная терапия и анестезиологическое пособие являются не менее важными компонентами лечебной программы, чем хирургическое вмешательство. Стратегическая цель состоит в том, чтобы обеспечить больному дожитие до момента, когда хирургическая и лекарственная санация очага окажут переломное действие на динамику осложненной интраабдоминальной инфекции.

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе

Абдоминальный сепсис у больных с осложненной интраабдоминальной инфекцией проявляется клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, которые включают достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Объективная оценка тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом необходима для анализа перспективных направлений лечебной тактики, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Оценка тяжести состояния больных с интраабдоминальной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США.

Наибольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS (Франция). Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и ПОН: MODS (Канада) и SOFA (Бельгия). По сравнению с SAPS, шкала APACHE II при абдоминальном сепсисе отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA более проста для использования, чем шкала MODS.

Микробиологическая структура интраабдоминальной инфекции

Данные микробиологических исследований играют решающую роль для рациональной терапии абдоминальной инфекции в хирургии. Микробиологическая диагностика позволяет идентифицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать назначение антибиотиков. Исследования, проведенные как в нашей клинике так и в других центрах, подтверждают полимикробный характер интраабдоминальной инфекции с участием широкого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, основное место среди которых занимают представители энтеробактерий, псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре интраабдоминальных инфекций грамположительные микроорганизмы составляют одну треть. При интраабдоминальных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококк, клостридии) в ассоциации с аэробами.

Следует отметить, что в микробиологической структуре интраабдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады.

Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют грамотрицательные микроорганизмы, например, Acinetobacter spp., устойчивый ко многим антибактериальным препаратам. Эффективны против этих возбудителей лишь карбапенемы, некоторые цефалоспорины и аминогликозиды (нетилмицин, амикацин).

Результаты микробиологического исследования являются основой целенаправленного режима антибактериальной терапии. Корректность и достоверность этих дорогостоящих исследований зависит от соблюдения правил забора биологического материала.

Причинами ложноотрицательных и ложноположительных результатов микробиологических исследований являются ошибки при заборе материала и транспортировке его в лабораторию; бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков и препаратов, действующих на ЦНС, которые используют при анестезии и хирургических манипуляциях; недостаточная точность оценки антибиотикочувствительности in vitro. Однако, следует подчеркнуть, что микробиологические исследования являются основой для доказательных клинических испытаний и оценки эффективности антимикробных препаратов.

Принципы антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции

Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с осложненной интраабдоминальной хирургической инфекцией блокада системной воспалительной реакции на уровне экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это прежде всего предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса на обширной поверхности брюшины или в забрюшинном пространстве. Основную роль в лечении осложнений интраабдоминальной инфекции имеет адекватное хирургическое вмешательство.

Вместе с тем вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных с перитонитом с 1900 по 1980-е годы не превышает 20%. Справедливости ради следует отметить, что значимость интенсивной терапии в улучшении результатов лечения абдоминального сепсиса составляет около 15%. Остальные 70% являются функцией оптимизации хирургической тактики и диагностики. Однако неадекватная антибактериальная терапия играет весьма значимую отрицательную роль.

Основные принципы антибактериальной терапии (АБТ) в абдоминальной хирургии включают следующее:

АБТ, являясь обязательным компонентом комплексной терапии интраабдоминальной инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

АБТ направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рецидивирующей интраабдоминальной инфекции.

АБТ является основным методом лечения экстраабдоминальных нозокомиальных инфекций (пневмония, трахеобронхит, уроинфекция) при условии устранения причины ее развития.

АБТ, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет существенную направленность специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибиотика зависит от его способности проникать в инфицированные органы и ткани, т.е. создания оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

АБТ хирургической инфекции должна проводится с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии.

АБТ не может не учитывать и экономические вопросы. Решающую роль для результатов комплексного лечения больного с абдоминальным сепсисом играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Стратегия АБТ интраабдоминальной инфекции должна быть двухэтапной.

Первый этап максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями. При наличии показаний тяжелого состояния больного, нозокомиального инфицирования и т.д. целесообразно использование таких препаратов, как карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (ИЗП), фторхинолоны.

Второй этап начинается после получения результатов бактериологического исследования. Осложненная интраабдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследовании.

При выборе схем антибактериальной терапии следует соблюдать этапность лечения, назначения в качестве средств первоначальной терапии препаратов широкого спектра, учитывать предполагаемых возбудителей и их чувствительности к антибиотику. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 1836 часов на основании данных антибиотикограммы, повторная на 34 день по данным полного бактериологического обследования.

Эмпирическая АБТ осложненной интраабдоминальной инфекции

Выбор эмпирической АТ базируется на следующих факторах:

 - конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса;
 - интраоперационные находки, в том числе характеристика перитонеального экссудата;
 - наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;
 - микробиологический пейзаж отделения и клиники;
 - информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Эмпирическая антибиотикотерапии проводится при обязательном учете полимикробной этиологии интраабдоминальной инфекции с участием E.coli, других энтеробактерий и анаэробов, главным образом, Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических способов: комбинированной терапии или мототерапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с b-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкосамидами:

 - аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;
 - аминогликозид + цефалоспорин I, II, III поколения + метронидазол;
 - аминогликозид + клиндамицин.

Комбинированная антибиотикотерапия показана в следующих клинических ситуациях:

 - при полимикробной этиологии патологического процесса
 - при распространенном перитоните любой этиологии
 - при тяжелом сепсисе и септическом шоке
 - при наличии у хирургического больного иммунодефицита
 - при выделении резистентных возбудителей
 - при возникновении вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Несмотря на достаточно высокую эффективность ком бинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности.

Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия антисинегнойных ИЗП: пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланта; цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем). Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ИЗП, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком.

Клиническая и бактериологическая эффективность b-лактамов при абдоминальном сепсисе достаточно высоки и составляют для пиперациллина/тазобактама, цефепима c метронидазолом и меропенема, соответственно, 79,6%, 82,6% и 84,6%. Так, при тяжелом абдоминальном сепсисе с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II наиболее эффективно применение карбапенемов.

Этиотропная АБТ абдоминального сепсиса

В неотложной абдоминальной хирургии основным путем проведения АТ является парентеральный. Пероральные препараты назначают в дополнение к парентеральным. Это относится к селективной деконтаминации кишечника (СДК), к противогрибковым препаратам, производным имидазола. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом создает эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный.

Представленные в литературе данные по эндолимфатическому и внутриартериальному введению антибактериальных препаратов при абдоминальной хирургической инфекции пока нельзя признать доказательными для того, чтобы сделать окончательные выводы в отношении их эффективности, экономической выгоды, побочного действия и осложнений.

Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков или орошения ими брюшной полости сомнительны. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекций. В то же время применение антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, может приводить к проникновению препарата в системный кровоток, что при использовании токсичных антибиотиков (особенно аминогликозидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных эктраабдоминальных очагов инфекции. При этом необходимо следовать правилу опережающей и альтернативной настороженности.

Так, сохранение на фоне рациональной АБТ системной воспалительной реакции должно побуждать клинициста не к смене антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к настойчивому поиску очага инфекции. Это может быть интраабдоминальный (рецидивирующий или рекуррентный очаг инфекции) или альтернативный источник инфекции вне брюшной полости.

При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (ЖКТ, легкие и т.д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 34 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о недостаточном хирургическом вмешательстве, так и неадекватной антибактериальной терапии.

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при абдоминальном сепсисе

Исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого по оценке эффективности СДК в комбинации с системным введением антибиотиков при перитоните, позволили установить снижение частоты патологической колонизации ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева на 35%, снижение частоты нозокомиальной пневмонии на 20% и частоты развития септического шока на 50%. На этом фоне выявлена тенденция к снижению летальности с 43,8% до 34,1%.

В настоящее время можно выделить группы больных с осложненной интраабдоминальной инфекцией, у которых на основании нашего опыта и данных мировой литературы можно считать целесообразным применение СДК в комбинации с системной AT:

1. Распространенный перитонит любой этиологии.

2. Множественные абсцессы брюшной полости.

3. Профилактика гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе.

4. Комплексное лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и перитонита.

5. Кишечная непроходимость различной этиологии.

6. Тяжелый сепсис и ПОН при осложненной интраабдоминальной инфекции любой этиологии.

Во всех случаях панкреатогенного и послеоперационного перитонита, инфекционных осложнениях панкреонекроза, третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина В).