Эндоскопические методы лечения острого панкреатита

В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком.

Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.

Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.

В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости, считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.

Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП.

Обязательное проведение диагностической лапароскопии.

При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:

• панкреатоскопия,
• дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,
• оментопексия для отграничения процесса,
• санация и дренирование брюшной полости,
• интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
• катетеризация круглой связки печени.

При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.

В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру…

При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ).

Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания.

Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными.

При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ, и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ.

Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП.

При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.

В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon, регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола.

При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки, при необходимости мобилизация ПЖ, секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку и брюшную полость, необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы.

В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП.

Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.

Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, - применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.