Трофические язвы нижних конечностей

Данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней. Но как и тысячелетия тому назад (данная форма патологии отмечена еще в Древнем Египте, среди династий фараонов), она существует и в наши дни.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.

Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях. Для определения (выбора) оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности клиницист должен в первую очередь обратить главное внимание на сбор анамнеза, т.е. сфокусироваться на всех наиболее часто встречающихся вариантах патологии, а также вспомнить и более редкие, порой даже эксклюзивные формы осложнений известных заболеваний.

Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14-30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается.

В руководстве (Флебология, 2001) под редакцией академика В.С.Савельева приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв:

• Варикозные 52 %
• Артериальные 14%
• Смешанные 13%
• Посттромбофлебитические 7%
• Посттравматические 6%
• Диабетические 5%
• Нейротрофические 1%
• Прочие 2%.

В то же время многие авторы в материалах Международной конференции российских ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль 2002) отмечали, что основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы (58,7-68,0%) [Бабаджанов В.Р., Васютков В.Я.]. Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы ХВН, является сочетание ее с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается примерно у 10-20% пациентов.

При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом желательно выполнить артериальную реконструкцию (различные виды профундопластики или бедренноподколенную реконструкцию, методом энартерэктомии или шунтирование). Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которая выполняется эндоскопическим методом.

Основная причина развития трофических язв заключается в формировании стойкого патологического "вертикального" рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие "горизонтального" рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети.

Ортостатический флебостаз провоцирует прогрессирование нарушений венозной гемодинамики и трофики тканей.

Исходя из этих положений и формируются основные принципы патогенетически обусловленного лечения пациентов. Наиболее важным из них являются:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Компрессионная терапия до 30-40 мм рт.ст.

3. Медикаментозное лечение: флеботоники у больных без выраженных трофических расстройств возможно применение венорутона, троксерутина и др., но при наличии трофических язв желательно применение микронизированной формы диосмина по 2 таблетки в день в течение 1-2 месяцев. Большим преимуществом данного препарата является его быстрое всасывание и накопление в течение 4-6 часов и накопление в зоне трофической язвы.

4. Применение дезагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты 0,1 г. сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты).

5. Локальная терапия язвы (Гепатромбин).

6. Оперативное лечение. Его цель ликвидация "вертикального" и "горизонтального" рефлюкса крови. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в 2 этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей осуществлять коррекцию венозной гемодинамики.

Артериальные язвы конечности

Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у очень пожилых людей, но и у лиц среднего возраста. Так, (по данным Haemovici H, 1987) на тысячу обследованных поражение артерий нижних конечностей (в %) было выявлено:

Муж. Жен. Возраст

1,8 0,6 4554

5,1 1,9 5565

6,3 3,8 6574

К сожалению, за прошедшие годы количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться.

В то же время следует особо отметить важный факт, что в последние 10-15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5-2% среди всех пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.

Причиной появления трофических язв при этой патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле (до 40-30 мм рт.ст.), это давление расценивается, как критическое, т.к. оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучение уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (рО₂) у пациентов с язвеннонекротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20-30 мм рт.ст. является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.

Другой возможной причиной появления очагов тяжелой локальной ишемии могут быть микро и макроэмболии из вышележащих отделов артериальной системы с участков стенок с атероматозноизмененной интимы или кальцинированных бляшек. Клиника облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей достаточно информативна. Начало характеризуется чувством зябкости, похолоданием конечности, утомляемостью при ходьбе, и особенно при подъеме по лестнице.

Затем появляется постоянный симптом "перемежающейся хромоты", степень которой прогрессивно нарастает и достигает 150-50 метров, что и заставляет пациента обратиться к врачухирургу. Следующая фаза заболевания, если лечение не адекватно, проявляется сначала ночными, а затем и постоянными болями в ногах, появлением язвеннонекротических изменений на пальцах или в межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке, голени. Важной особенностью развития этих язв является "травматический" фактор.

Незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом, в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы, быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применения наркотических средств.

Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10-15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации терминального отдела аорты, бедренных , подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.

Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40-50%.

Чрезвычайно трудным, но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностики "чисто" диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.

При "чистой" диабетической язве у больных:

• отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.
• сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки.
• наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза).

Такие язвы возникают, как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома "рваных носок или перчаток". Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности (стопа и н/з голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.

Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности.

Главным принципом лечения "диабетической" язвы является соблюдение постельного режима или исключение нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также интенсивное местное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии.

Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аортоподвздошнобедренноподколенного сегмента; контрастная рентгеноангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение рО₂, о значении которого указывалось выше.

Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75-90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов (алпростадил), значительно улучшающие микроциркуляцию и повышающие рО₂ в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.

Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружняя половина стопы.

Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

Язва Марторелла (гипертоническая язва)

Описана впервые испанским хирургом Мартареллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах.

Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Любые длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации в 1,6-3,5% случаях. Так, по данным М.М.Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь 1,1 % наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размеров язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолщения.

Малигнизация является следствием неадекватного лечения (раздражающие мази, УФО, лазерное облучение). Но в то же время трудно представить, что 1-2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002) сообщает, что короткий 2-х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И.(2002), аналогичный эффект достигнут в 50% наблюдений.

В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артериовенозными свищами, туберкулезом, сифилисом.

Вне всякого сомнения, оптимальным вариантом лечения большинства форм трофических язв является лечение пациента в условиях стационара, где имеется больше возможностей для проведения комплексного воздействия непосредственно на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений. Для начала лечения необходимо произвести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.

В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов:

1. Строгий постельный режим.
2. Системная антибактериальная терапия.
3. Ежедневный туалет раны мыльной водой.
4. Сухая ватномарлевая повязка.
5. Компрессионные гольфы 30-40 мм рт.ст.
6. Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.
7. Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.

Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса (экссудация 6-14 суток; грануляции 15-30 суток; эпитализация 30-45 суток). При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.

Диабетические язвы, кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения. Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.

Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты.

Препарат Гепатромбин (Hemofarm Югославия) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличие от всех ранее применявшихся мазевых форм (гепариновая мазь, гепароид) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3-5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.

В состав препарата входит также декспантенон 0,25г, являющийся производным пантотеновой кислоты, оказывающей выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани. Положительным являются также антивоспалительное и дерматопротективное действие препарата. Аналогичный эффект достигается и аллантоином 0,25 г, входящим в состав мази и геля "Гепатромбин". Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента, так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевания сердечнососудистой системы, диабет и т.д.).

Амбулаторное лечение этого контингента чрезвычайно сложно ввиду ограниченности больных в движении, невозможности использовании комплексного воздействия на язву, включая физиотерапевтическое лечение, внутривенные инфузии, частые перевязки и хирургические методы лечения. Поэтому главное внимание должно быть уделено лечению пациента в стационаре, где быстрее можно достичь радикального изменения клинической ситуации, а по мере уменьшения язвы в размере завершающий этап лечения больной может продолжить в условиях поликлиники.