Лихорадка как симптом

Лихорадка является симптомом многих заболеваний, чаще всего развивается и играет важную роль в защите от инфекций, вызываемых различными возбудителями. Однако лихорадка может быть симптомом и ряда других заболеваний.

С точки зрения патофизиологии повышение температуры можно вызвать физическими или химическими причинами. Под физическими причинами подразумевается нарушение теплоотдачи. Например, при тепловом ударе температура тела повышается, если теплоотдача затруднена. При действии химических причин в организме идет усиленное образование тепла при нарушении химического регулирования теплообразования в гипоталамусе. Возможно, на гипоталамус действуют циркулирующие в крови токсины или чужеродные белки. При инсульте лихорадка развивается при раздражении центров ЦНС, часто присоединяется вторичная инфекция.

По характеру выделяют несколько типов лихорадки: постоянная, ремиттирующая, интермиттирующая, периодическая, двухфазная, Пель–Эбштейна, резорбционная. Двуфазная лихорадка характерна для многих вирусных инфекций: корь, оспа, желтая лихорадка, полиомиелит, гепатит, грипп, краснуха, инфекционный мононуклеоз. Резорбционная лихорадка наблюдается при желудочно–кишечных кровотечениях, t не превышает 38,5°С, в течение ряда дней.

Лихорадка Пель–Эбштейна волнообразного характера наблюдается при лимфогранулематозе. При периодической лихорадке лихорадочные состояния повторяются с небольшими интервалами в течение месяцев или лет, возможно в сочетании с другими симптомами (артралгии, лейкоцитоз или лейкопении); типична для малярии, возвратного тифа, болезни Фелти (с 3–х недельными перерывами).

Периодическая лихорадка с неправильными интервалами наблюдается при бронхоэктатической болезни, холецистите, простатите. При постоянной лихорадке колебания между утренней и вечерней температурой не превышают 1°, что характерно для пневмококковой пневмонии, брюшного и сыпного тифа, паратифа, рожи.

При ремиттирующей лихорадке колебания между утренней и вечерней температурой составляют не менее 2°, утренняя температура не доходит до нормы; наблюдается при туберкулезе, локальных нагноениях, септических процессах, бронхопневмонии, вирусных инфекциях, ревматическом полиартрите. При интермиттирующей лихорадке увеличивается разница между утренней и вечерней температурой, утренняя температура ниже 37°С; наблюдается при пиелите, плеврите, сепсисе, при вентильной закупорке камнем желчного протока, с застоем желчи выше места закупорки и развитием холангита.

В ряде случаев лихорадка сопровождается мышечной дрожью, то есть ознобом или ощущением зябкости. Ознобы наблюдаются при бактериемиях различного происхождения, сепсисе, затяжном септическом эндокардите, бактериальных пневмониях, менингококковом менингите, роже, оспе, малярии, пиелите, болезни Вейля–Васильева.

Развитие лихорадки сопровождается изменениями в периферической крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз. При ускорении СОЭ наблюдается повышение содержания фибриногена и глобулинов при снижении альбуминов, что может наблюдаться при воспалительных процессах, опухолях с распадом ткани или диспротеинемиями.

Ускорение СОЭ может наблюдаться при анемиях. При инфекциях ускорение СОЭ может запаздывать, так как ему предшествует целый ряд изменений, например при вирусных инфекциях, туберкулезе, брюшном тифе и паратифе. СОЭ резко ускорена при локальных гнойных процессах, бактериальных инфекциях, лептоспирозе, ревматизме, опухолях, сопровождаемых диспротеинемиями.

Лейкоцитоз при лихорадочных состояних зависит от стадии заболевания, например, при брюшном тифе. С лейкоцитозом протекают бактериальные инфекции, ревматизм. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, вплоть до миелоцитов и миелобластов, наблюдается при метастазах опухоли в кости, милиарном туберкулезе, скарлатине, иногда при раке без метастазов в кости. Лейкоцитоз может наблюдаться при многих неинфекционных процессах, при инфаркте миокарда, опухолях различного происхождения, уремии, диабетической коме.

Может наблюдаться увеличение нейтрофильных и палочкоядерных лейкоцитов и токсические морфологические изменения (пикнотичность ядер, токсическая зернистость, в цитоплазме базофильные тельца Князькова–Деле). Ряд инфекций протекает с лейкопенией: брюшной тиф и паратиф, бруцеллез, лихорадка денге, болезнь Фелти, туберкулез селезенки, гистоплазмоз, милиарный туберкулез, корь, краснуха, грипп.

Эозинофилия при лихорадочных состояниях может наблюдаться при трихинеллезе, эозинофильном легочном инфильтрате, фибропластическом париетальном эндокардите Леффлера, метастазирующей экзокринной аденоме поджелудочной железы, аллергических реакциях, шистозомиазе.
Моноцитоз описан при туберкулезе, эозинофильной лихорадке, при некоторых стадиях септического эндокардита, оспы, эпидемического паротита, лимфогранулематоза, калаазар, возвратного тифа, инфекционного мононуклеоза.

Лимфоцитоз может быть связан с увеличением количества малых лимфоцитов, например, при выздоровлении от брюшного тифа, бактериальной пневмонии, при бруцеллезе. Лимфоцитоз может наблюдаться при хронических инфекциях: туберкулез, сифилис, ревматизм, хроническая герпетическая инфекция, хламидиоз. Лимфоцитоз с увеличением средних и больших лимфоцитов с широкой базофильной цитоплазмой характерен для вирусных пневмоний, гепатитов.

В патогенезе лекарственной лихорадки могут иметь значение аллергические и токсико–аллергические реакции, ряд препаратов может вызывать развитие агранулоцитоза, при псевдоаллергических реакциях вырабатываются медиаторы, цитокины и т.д.
Развитие лихорадки при злокачественных новообразованиях может быть связано с распадом опухоли, синтезом гормонов, цитокинов и медиаторов, присоединением вторичной инфекции.

Повышение температуры при тромбоцитопениях с геморрагическим синдромом можно рассматривать, как резорбционную лихорадку.

Воспаление – стереотипная реакция организма на повреждение, при этом в процесс вовлекаются комбинации клеток и их эффектов: медиаторов, цитокинов, гормонов, иммунных комплексов (аллергическое; асептическое; иммунное воспаление). Лихорадка является симптомом развития воспаления.

В патогенезе лихорадки, независимо от заболевания, имеет место реакция острой фазы, возникающая под влиянием внешних (инфекция) и внутренних факторов (выработка иммунных комплексов, синтез цитокинов, медиаторов, гормонов, аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования), вовлекающая метаболические процессы, терморегуляцию, изменения эндокринной, иммунной и нервной систем.

В развитии реакции острой фазы в первую очередь вырабатываются неспецифические факторы защиты: С–реактивный белок (СРБ), сывороточный белок амилоида (САА), фибриноген, маннозосвязывающий белок, комплемент, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФН).

Определенную роль играют белки острой фазы, вырабатываемые макрофагами и гепатоцитами, подразделяемые на три группы:

А – церулоплазмин, С3– компонент комплемента;

Б – a-1– кислый гликопротеин, a-1– антитрипсин, a-1– антихимотрипсин, гаптоглобин, фибриноген;

В – СРБ, САА и протеин Р.

Белки группы А увеличивают свою концентрацию на 25–50%; белки группы Б – в 2–3 раза; белки группы В – в 1000 раз.

СРБ был описан, как сывороточный белок у больных с инфекционными заболеваниями, взаимодействующий с С–полисахаридами клеточной стенки пневмококка, относительная молекулярная масса – 105000 Д. Связывающая активность СРБ определяется во–первых взаимодействием с фосфохинолинами, являющимися специфическими лигандами и широко представленными на мембранах бактерий, в экстрактах паразитов, грибов; во–вторых, – с поликатионами, миелиновыми основными белками, лейкоцитарными катионными белками.

Связывающая активность возрастает в присутствии ионов кальция. Будучи связанным с лигандом, СРБ служит посредником в осаждении, агглютинации, капсулярном набухании бактерий и активации комплемента. СРБ активирует комплемент и его воспалительный, литический и опсонический эффекты столь же успешно, как IgG. В норме уровень СРБ варьирует от 0,068 до 8,2 мкг/мл. При воспалении уровень возрастает до 500 мкг/мл. Индуктором синтеза СРБ является ИЛ–1.

В эксперименте внутривенное введение 20–25 мкг СРБ, выделенного из плазмы человека, за 30 мин до заражения мышей смертельной дозой Str. pneumoniae (2х105) защищало от гибели 30–50% животных.

Другим важным белком реакции острой фазы является сывороточный белок амилоида А (САА), представляющий собой гетерогенный полипептид с молекулярной массой 11–14тыс. Д. САА может связываться с липопротеинами высокой плотности, а СРБ – с липопротеинами низкой плотности. Индуктором синтеза САА является ИЛ–1. В тканях определяется тканевой амилоидный протеин А (АА–протеин), предшественником которого является САА.

СРБ является первой линией защиты, направлен на связывание и деградацию некоторых экзогенных антигенов или продуктов деструкции собственных клеток. САА заполняет некротизированные ткани, формируя реактивный, транзиторный, поствоспалительный амилоид. Однако не у всех больных с высоким уровнем САА формируется амилоидоз. В сыворотке крови, возможно, существует фактор, вызывающий деградацию АА–фибрилл.

Важным компонентом реакции острой фазы является ИЛ–1, запускающий многие процессы, белок с молекулярной массой 13–20тыс. Д, синтезируется моноцитами крови, фагоцитирующими клетками печени и селезенки, макрофагами – кератиноцитами, эпителиальными почечными мезангиальными клетками, астроцитами мозга. До 1979 г. его называли эндогенным пирогеном или лейкоцитарным эндогенным медиатором. ИЛ–1 индуцирует синтез СРБ и САА, нейтрофилию, лихорадку, изменяет в плазме уровень дивалентных катионов железа, цинка, меди.

ИЛ–6 синтезируется фибробластами и эндотелиальными клетками, макрофагами, активированными Т–лимфоцитами, индуцирует синтез белков острой фазы гепатоцитами, активирует пролиферацию лимфоцитов, особенно В–клеток, способствует секреции АКТГ, развитию лихорадки. С другой стороны, ИЛ–6 подавляет синтез ИЛ–1,ФНО-a, PG Е2 макрофагами и способствует завершению воспаления.

ФНО-a синтезируется макрофагами, звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, Т, В, NК–клетками, его эффекты сходны с ИЛ–1. В отличие от ИЛ–1 ФНО-a также участвует в развитии септического шока, апоптоза клеток, активирует синтез метаболитов азота и бактерицидный эффект, липопротеиновую липазу (приводит к расходу жира и развитию кахексии).

ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО-a, опосредованно воздействуя на нейроны гипоталамуса, приводят к повышению температуры тела. В клинике для купирования лихорадки наиболее широко используются препараты, действующие именно на это звено патогенеза, т.е. тормозящие синтез простагландинов из арахидоновой кислоты – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В частности, применяют такую форму, как ректальные суппозитории. Примером может служить Цефекон Н, представляющий комбинацию напроксена, салициламида и кофеина.

Входящий в состав препарата кофеин в дозе 50 мг значительно усиливает анальгетическое и жаропонижающее действие салицилатов и других НПВП, что, как полагают, связано с улучшением их биодоступности. Невысокая доза напроксена (75 мг) в суппозитории Цефекон Н компенсируется наличием в препарате другого НПВП – салициламида (0,6 г). Более длительный период полувыведения напроксена (12–15 часов) по сравнению с салициламидом (5–6 часов) обеспечивает достаточно продолжительный жаропонижающий и анальгетический эффект Цефекона Н.

Система комплемента, в состав которой входят около 20 протеинов плазмы, участвует в связывании антигенов, литических, бактерицидных и антителозависимых эффектах через IgG. С другой стороны, комплемент является реактантом воспалительных реакций. Центральным моментом в активации комплемента по классическому и альтернативному пути является расщепление С3–компонента.

На этом этапе активацию можно остановить либо она может продолжаться до С5 и С9–компонента, до терминального (мембраноатакующего) или литического этапа. Характерен каскадный феномен, когда продукты одного этапа являются катализатором активации следующего этапа. Классический путь активируется комплексом антиген–антитело (АГ–АТ), в состав которых входят IgG1,2,3, IgM; аггрегаты IgG, СРБ, ДНК, плазмин. Регулятором классического пути является С1– ингибитор, подавляющий активность С1r и С1s–компонентов.

При альтернативном пути выключена активация С1, С4 и С2–компонентов, но все равно происходит активация С3–компонента и мембранолитического механизма. Альтернативный путь может активироваться эндотоксином грамотрицательных бактерий, полисахаридами типа инулина и зимозана, иммунными комплексами, содержащими IgA, IgG; грибами. Регуляторными белками альтернативного пути являются b-IH и С3b–инактиватор. Дефицит этих белков может привести к безудержной активации С3–компонента и его истощению.

Мембранлитический механизм связан с формированием С5–конвертазы в присутствии С3 и С3b на поверхности клетки, свободных белков В, Р, b-IH, присоединением С5 и далее С7, С8, С9–компонентов. Формируется стабильный трансмембранный канал, обеспечивающий через билипидный слой клетки двухстороннее движение ионов и воды, повреждение мембраны и гибель клетки.

Ряд фрагментов играют важную роль в процессе формирования воспаления. С4, С2 с помощью С1s ведет к повышению проницаемости сосудов и способствует формированию отека при дефиците С1– ингибитора. С3, С5 обладают свойствами анафилотоксина и, присоединясь к тучным клеткам и базофилам, индуцируют выделение гистамина. С3а вызывает секрецию серотонина. С3а, С5а разрушаются карбоксипептидазой В, и образуюшиеся продукты являются хемоаттрактантами полиморфноядерных клеток, эозинофилов, моноцитов, освобождаются лизосомальные ферменты, индуцируется сокращение гладких мышц.

Сывороточный фактор CF1 подавляет активность C5a и останавливает данный процесс. Например, у больных лимфогранулематозом и саркоидозом имеется избыток фактора СF1, что может подавлять литический эффект. Отложение компонентов комплемента в составе комплекса АГ–АТ способствует развитию иммунопатологии. Альтернативный путь активации является более мощным и направлен на уничтожение чужеродных клеток.

Интенсивное изучение патогенеза сепсиса, перитонита в последние годы пролило свет на участие медиаторов, цитокинов и клеток в развитии основных симптомов воспаления, включая лихорадку. При сепсисе происходит гематогенное распространение возбудителя с образованием метастатических очагов инфекции в мягких тканях и внутренних органах. Метастазирование инфекции, чаще всего условно–патогенной флоры, связано с повреждением эндотелия сосудов, повышением проницаемости капилляров, развитием внутрисосудистой гипокоагуляции, лихорадки.

Центральным звеном патогенеза является накопление эндотоксинов, взаимодействие с макрофагами и выработка медиаторов воспаления (ФНО-a; ИЛ–1, 6, 8; g-ИФН), комплемента, пропердина, катионных белков, антител. При cепсисе, вызванном грамотрицательными патогенами накапливается эндотоксин, представляющий полимер липида А и липосахаридсвязывающего белка, его можно тестировать. При высевании грамположительных микроорганизмов роль эндотоксина играют тейхоевые кислоты, пептидогликан. Для условно–патогенной инфекции характерна спонтанная необратимость процесса, не выражена выработка АТ, в противном случае был бы невозможен симбиоз возбудителей и организма.

Перитонит – гнойное воспаление брюшины, часто приводит к смерти больных с острой хирургической патологией и травмами брюшной полости. У 60–70% больных процесс носит обратимый характер. У остальных больных наблюдается злокачественное течение, как правило, на фоне изменений противоинфекционной защиты.

В патологический процесс вовлечены: ЦНС (выработка нейрогуморальных медиаторов); неспецифические факторы защиты; выработка АТ. При внеклеточной локализации инфекции развивается Th2–зависимый иммунный ответ, выработка IgG, IgA–АТ. При внутриклеточной локализации инфекции (5–7% всех случаев) развивается Th1– зависимый иммунный ответ с развитием повреждения клеток (некроз или апоптоз).

Воздействие на нервную систему из очага через ноцирецепторы по сенсорным афферентным нервным волокнам через таламус в виде импульса достигает гипоталамуса. Формируется область вторичной альтерации. В зоне поражения нарастает ацидоз, распад тканей, повреждение нервных окончаний. В результате происходит структурно–функциональная изоляция очага, и дальнейшее воздействие на перифокальные нервные образования происходит через медиаторы воспаления (катехоламины, кинины, простагландины), ионы (натрий, калий), метаболиты (пируват, кетоны, лактат), цитокины (ИЛ–1; ФНО-a; a и b-ИФН; фактор активации тромбоцитов – ФАТ), эндотелины.

В очаге высвобождаются нейропептиды, выполняющие роль нейротрансмиттеров: субстанция Р, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), опиоидные пептиды, ацетилхолин, катехоламины; они влияют на проницаемость стенок сосудов, тромбоциты, систему кининов, индуцируют синтез ФАТ. Катехоламины индуцируют генерацию активных форм кислорода, процессы перекисного окисления липидов, образование простагландинов, лейкотриенов, высвобождение лизосомальных гидролаз.

Субстанция Р в норме транспортируется в нейронах аксоплазматическим током, высовобождается в периферических тканях, при воздействии на сосуды вызывает вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости, высвобождение гистамина, серотонина, ФАТ.

В условиях воспаления опиоидные пептиды подавляют формирование болевых сигналов на уровне периферических афферентов и ЦНС, стимулируют высвобождение гипоталамусом либеринов, статинов, контролируют эндокринную систему, пролиферацию клеток иммунной системы. Рецепторы к b-эндорфинам, энкефалинам и динорфину расположены в мозге, нервных оконча–ниях периферических органов, надпочечниках, миоцитах, на клетках иммунной системы.

Большое значение имеют эндокринная система и регуляторные гормоны: соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), адренокортикотропный (АКТГ), аргинин– вазопрессин, окситоцин, нейрофизин, ВИП. Лимфоциты, моноциты, селезеночные макрофаги стимулируют выработку АКТГ и эндорфинов. В тимусе синтезируются лей– и мет– энкефалины, b-эндорфины. b-эндорфины синтезируются также в клетках слизистой тонкой кишки.

Влияние эндотоксинов на Т–клетки индуцирует выработку иммунореактивных энкефалинов, Т, В–клетки и макрофаги синтезируют СТГ; нейтрофилы, базофилы и эозинофилы – ВИП. Большое значение имеют иммунотропные эффекты гормонов. СТГ стимулирует пролиферацию предшественников Т–лимфоцитов в тимусе, селезенке, лимфатических узлах, NК–клеток, усиливает бактерицидность макрофагов. АКТГ тормозит синтез g-ИФН.

Гормоны щитовидной железы, трийодтиронин и тироксин повышают функциональную активность В–клеток и выработку АТ; тиреокальцитонин стимулирует Т–клетки. Низкие концентрации эстрогенов стимулируют, а высокие подавляют пролиферацию клеток на митогены, активность NК–клеток. В зависимости от условий тестостерон может либо стимулировать, либо угнетать синтез АТ, стимулирует эритропоэз и подавляет дифференцировку стволовых клеток в лимфоидные клетки.

В исследованиях показано, что a и b-ИФН способны индуцировать синтез кортикостероидов в надпочечниках. ИЛ–1 через гипоталамус участвует в регуляции уровня АКТГ, глюкозы, кортикостероидов, эндорфинов. ИЛ–2 повышает в крови уровень АКТГ, кортизола. ИЛ–1 влияет на синтез САА, СРБ, ФНО-a, компонентов комплемента, химотрипсина, альбумина, трансферрина. Лимфоциты имеют опиоидные рецепторы, макрофаги – рецепторы для кортикостероидов, инсулина, СТГ, нейространсмиттеров.

Лейкотриены С4, D4, E4 (медленно действующая субстанция) относятся к С20–жирным кислотам, образуются через 5–10 минут после активации тучных клеток и базофилов, вызывают спазм гладкой мускулатуры, изменение артериального давления, повышают хемотаксис, подавляют пролиферацию лимфоцитов.

Простагландины – производные циклооксигеназного пути, представляют собой С20–жирные кислоты, содержащие циклопентановое кольцо; относятся к эйкозаноидам (продукты окисления полиненасыщенных жирных кислот). Они накапливаются в очаге воспаления в течение 6–24 часов и вызывают вазоактивный хемотаксис. Простагландин Е2 подавляет цитотоксическую активность макрофагов, пролиферацию лимфоцитов, агрегацию тромбоцитов, вызывает бронходилатацию.

В последние годы активно изучается роль антиоксидантов в очаге воспаления, в частности оксида азота (NO). NO образуется из L– аргинина, по мере прогрессирования воспаления переходит в диоксид (NO2), а затем в триоксид азота (NO3). Для объективной оценки нитрооксиэргической системы определяют NO–синтетазу. Оксид азота принимает участие в поддержании венозного тонуса, сосудистой проницаемости, тонуса гладких мышц сосудов, адекватной перфузии тканей, уничтожении бактерий, защите клеток эндотелия от экзогенного повреждения ФНО, токсинами.

Большое значение для развития воспаления и лихорадки имеет изменение проницаемости сосудов, миграция клеток, синтез медиаторов. Селектины Р, E, L – макромолекулы тканевых лектинов, трансмембранные белки, либо молекулы клеточных мембран, связанные с гликозилфосфоинозитолом. Селектин Р локализуется в клетках эндотелия сосудов, тромбоцитах, нейтрофилах, способствует активации тромбоцитов через ФАТ, миграции клеток в очаг воспаления. Селектин Е синтезируется эндотелиальными клетками, способствует миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Селектин L также способствует миграции нейтрофилов в очаг воспаления, формирует рецептор «хоминга лимфоцитов».

Интегрины – макромолекулы трансмембранных гетеродимеров, обеспечивающих фиксацию иммунокомпетентных клеток к эндотелию, участвуя в межклеточных взаимодействиях, преодолении сосудистого барьера и миграции клеток в ткани.
В развитии воспаления существует прямая и обратная связь происходящих процессов. Например, пептогликаны (мурамилдипептиды) клеточных мембран бактерий индуцируют синтез цитокинов воспаления макрофагами, что повышает бактерицидную активность Т, NК–клеток. Экзотоксины, продуцируемые грамположительными микроорганизмами, являются суперантигенами, индуцируют синтез цитокинов Т–клетками.

Активированные Т–клетки в дальнейшем подвергаются апоптозу, что способствует развитию вторичного иммунодефицита. Ряд микроорганизмов в условиях распространенного перитонита (Staph. aureus) синтезируют белки, связывающие Fc–рецепторы Ig, блокируют антитело– зависимую цитотоксичность и также способствуют развитию иммунодефицита. Одна из причин развития вторичного иммунодефицита связана с воздействием избытка микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности на иммунную систему.

В итоге, обратная взаимосвязь происходящих процессов приводит к иммунодепрессии, возможно развитие истощения, формирование вторичного иммунодефицита, что сопровождается ухудшением прогноза для больного. Развитие лихорадки при различных заболеваниях связано с взаимодействием иммунной, нервной и эндокринной систем, изменением проницаемости сосудов.