Принципы обследования и лечения больных с повреждениями таза

Сообщение основано на опыте консервативного и оперативного лечения 635 больных с повреждениями таза, из них 48% - с сочетанными травмами. Оперативная активность (на различных участках тела) при сочетанных повреждениях таза достигала 42%, в том числе ургентная - 31%; общая летальность колебалась от 9 до 33%. В сообщении проанализированы 249 актов судебно-медицинских исследований трупов лиц, погибших в результате сочетанных дорожно-транспортных травм таза.

На месте происшествия скончалось 60% пострадавших (1% - из-за неоказания элементарной медпомощи), 1,2% - при транспортировке. 20% госпитализированных могли бы выжить при лучшей организации оказания медицинской помощи, диагностике, лечении и компетентности медперсонала.Успешное лечение повреждений таза зависит от быстроты и точности диагностики, своевременности и полноты терапии, правильной, четкой организации оказания помощи пострадавшим на до- и госпитальном этапах в каждом периоде травматической болезни.

Тяжелые повреждения таза угрожают жизни больного вследствие массивной кровопотери, необратимости шока, тяжелых сопутствующих травм внутренних органов и поздних осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, острая почечная недостаточность, сепсис, полиорганная недостаточность. И не только сопутствующие повреждения внутренних органов, но и явления тяжелого шока могут стать показаниями для экстренного оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения и прекращения или уменьшения потока болевых импульсов.

Опыт показывает, что нередко необъяснимо и неоправданно долго длится ожидание улучшения состояния больного и наблюдение за ним (до 5 ч), прежде чем будут предприняты действенные меры, например оперативное вмешательство или адекватная инфузионная терапия. Но порой врач проявляет растерянность перед обилием явных и подозреваемых скрытых повреждений скелета и внутренних органов, часто при плохой организации проведения диагностических и лечебных пособий, которые оказываются неадекватными по скорости, объему, длительности, кратности или методике.

У пострадавшего с множественными и сочетанными травмами таза диагностические и лечебные приоритеты должны быть четко обозначены и определены для каждого конкретного случая. Диагностические и лечебные мероприятия начинаются на догоспитальном этапе, на месте происшествия, продолжаются при транспортировке в больницу, а с момента поступления в приемное отделение многопрофильной больницы проводятся на более высоком профессиональном уровне, когда за считанные минуты нужно собрать анамнез, определить доминирующие повреждения, выставить диагноз (предварительный) и выработать тактику дальнейших неотложных действий.

Это первая стадия - первичная оценка больного. В приемном отделении важно получить информацию о пострадавшем (от персонала машины скорой медпомощи), определить механизм и время получения травмы, первичное и последующее состояние больного, вид и объем оказанной медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке. Это поможет ответить на вопросы, крайне важные при первичном осмотре пострадавшего: опасно ли его состояние? достаточна ли функция дыхания и сердечной деятельности? в шоке ли больной? есть ли наружное кровотечение? какие травматические очаги являются доминирующими, угрожающими? есть ли показания к неотложной операции?

Отвечая на первый вопрос, нужно решить, не требуется ли проверить неврологический статус больного. При ответе на второй вопрос решается, не нужна ли интубация, искусственная вентиляция легких, массаж сердца. В большинстве случаев, сопровождающихся угрожающим жизни кровотечением, источник его неясен. Следует начать с противошоковой терапии - интенсивной инфузии кровозаменителей и продолжать обследовать больного в течение 3-5 мин, а затем решать, оперировать ли его и на каком органе.

При наличии кровоточившей на догоспитальном этапе раны, на которой теперь находится давящая повязка или жгут, следует проверить, насколько серьезны рана и кровотечение. Если на догоспитальном этапе это не было сделано, в приемном отделении необходимо пережать сосуд в ране или наложить жгут (повязку), шинировать поврежденную конечность.
Для сохранения жизни пострадавшего иногда требуется пережать культю крупного сосуда в ране, отсечь висящую на кожном лоскуте отчлененную конечность, передавить брюшную аорту (ниже уровня отхождения почечных артерий).

В этих случаях могут не соблюдаться такие меры асептики, как переодевание, мытье рук в течение 5 мин и т. д. Если госпитализируется больной, погибающий от кровотечения из явного источника, следует немедленно одновременно попытаться остановить кровотечение любым способом и начать инфузию в 2-3 вены не только кровозаменителей (коллоидных и кристаллоидных), но и эритроцитарной массы со скоростью не менее 200 мл/мин и срочно доставить пациента в операционную. Если обнажена культя бедренной или подвздошной (наружной) артерии, эффективно внутриартериальное нагнетание крови.

Продолжительность первой стадии - 3-5 мин.

Вторая стадия - интенсивная терапия или реанимация. Она должна продолжаться 10-15 мин. Врачу нужно ответить на вопросы: насколько устойчива или неустойчива гемодинамика? где источник массивной кровопотери? где и сколько травматических очагов, какие из них (кроме доминирующих угрожающих) доминирующие ведущие, какие - сопутствующие? есть ли механическая нестабильность тазового кольца? нужно ли стабилизировать тазовое кольцо?

Если после первичного осмотра решено, что немедленная операция не требуется, но состояние больного тяжелое, следует продолжать или начать интенсивную терапию, которая заключается прежде всего в массивной заместительной инфузионной терапии и начинается с введения минимум двух катетеров в периферические вены с подключением воздушных баллончиков для нагнетания давления, чтобы инфузия проводилась струйно и достаточно быстро (3000 мл кровозаменителей в 10 мин, а также эритроцитарной массы до 1 л).

Кроме того, понадобятся еще 2-4 л эритроцитарной массы, чтобы вливать в следующей, третьей стадии и в ближайшие часы или сутки. Такая инфузионная терапия особенно показана пострадавшему с наиболее тяжелым повреждением: травмой внутренних органов, нестабильной гемодинамикой, нередко вследствие повреждения сосудов таза и механически нестабильного повреждения его костей и суставов. Одновременно нужно:

1) шинировать шейный отдел позвоночника, конечности (если повреждены), переложить пострадавшего на больничную каталку, предварительно уложив на нее рентгеновские кассеты для рентгенографии грудной клетки, таза, нижних конечностей, позвоночника, далее (если нужно) дополнительно подключить к венам системы для инфузионной терапии;

2) продолжить клиническое и начать лабораторное обследование (группа крови, резус-принадлежность, количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, свертываемость, длительность кровотечения, протромбин). Важны контрольные повторы анализов, а динамика их изменений покажет тенденцию развития патологического процесса в организме.

Некоторые диагностические и лечебные пособия могут повторяться на разных стадиях, например пальпация может быть произведена на первой стадии при грубых, заметных деформациях, но более детально повториться при скрытых очагах на второй стадии. Шинирование также предпочтительнее проводить на второй стадии, но если грубая, шокогенная деформация обнаружится на первой стадии, сразу же следует произвести шинирование. Если состояние больного резко ухудшилось до опасного, его необходимо срочно доставить в операционную.

Пальпация бедренных артерий с обеих сторон может сигнализировать о возможной травме внутритазовых артерий, особенно если пульсация определяется только с одной стороны. Нужно выявить возможные причины гипотензии. Низкое артериальное давление без большой кровопотери в сочетании со специфической симптоматикой может быть обусловлено черепно-мозговой травмой. После исключения или остановки массивного наружного кровотечения из обширных ран следует определить источники внутреннего кровотечения: в плевральную, брюшную полость, в забрюшинное пространство, в полость (клетчатку) малого таза.

В диагностике кровотечения в плевральную полость целесообразна рентгенография грудной клетки. Необходима пальпация и перкуссия живота с целью выявления напряжения брюшной стенки и свободной жидкости в брюшной полости, а также пальпация таза, сжатие его и разведение крыльев подвздошных костей, осевая и ротационная нагрузка на бедра. Патологическая подвижность таза - признак значительной нестабильности его. Это решающий симптом, определяющий клинику большой внутренней кровопотери за счет венозных сплетений или внутрикостных (магистральных) сосудов.

Рентгеновские снимки таза предпочтительнее сделать в прямой задней, косых задних и косой тангенциальной укладках (если позволит состояние больного), что поможет четко представить направления смещения частей таза, среди которых мы выделяем пять основных типов: в сагиттальной плоскости:

1) кпереди или кзади,
2) краниально или каудально,
3) с вращением по часовой стрелке или против; во фронтальной плоскости:
4) с расширением или сужением таза; в горизонтальной плоскости:
5) с превращением относительно круглой и симметричной формы тазового кольца в несимметричную и овальную, веретенообразную или клиновидную формы.

Есть различные сочетания этих типов, и оценивать рентгенограммы таза лучше по наиболее распространенной в литературе АО классификации (по Tile). Наиболее нестабильным повреждениям его (тип С) свойственно полное разъединение тазового кольца сзади и спереди с увеличением объема внутритазового пространства. Последнее является вместилищем для образующихся обширных гематом.

Естественно, отсюда следует вывод: для предотвращения или уменьшения этого пространства и гематом, для сближения концов разорванных сосудов в губчатой кости таза и венозных сплетений, для сокращения раздражения интерорецепторов требуется максимально раннее сопоставление и стабилизация отломков таза. Это явится и антигеморрагическим и антишоковым средством.

Вправление (одномоментное) должно быть направлено на устранение всех пяти типов смещения и включает вытяжение за конечность, ротацию ее и части таза вокруг фронтальной и вертикальной оси тела, а также ручное сжатие или разведение во фронтальной плоскости и ручное давление в передне-заднем направлении с одновременным вращательным перемещением кости по периметру входа в большой таз.

После этого следует произвести временную (предварительную) стабилизацию таза (которая может оказаться окончательной), наложить аппарат внешней фиксации или (в худшем случае) произвести скелетное вытяжение. Более подходящими в данной ситуации являются скоба Ганца (С-образная тазовая скоба АО) или тазовые тиски, разработанные нами специально для лечения больных с политравмой и нестабильным повреждением таза.

Все они создают поперечную компрессию вправленных одномоментно фрагментов таза, а также сцепление их друг с другом, с крестцом (чтобы предотвратить краниальное и ротационное смещение) посредством введения стержней через проколы. Обычные аппараты внешней фиксации, сконструированные специально для таза или монтирующиеся из набора Илизарова, в данной ситуации проигрывают из-за длительности наложения и создания помех для манипуляций на животе.

Срочное вправление и стабилизацию аппаратом таза нужно и можно произвести до и после лапароцентеза, -скопии, -томии в зависимости от превалирования патологии и от того, насколько точен диагноз или насколько высок риск диагностической ошибки.
После стабилизации таза аппаратом можно провести ультразвуковое исследование брюшной полости и выявить свободную жидкость в брюшной полости, или в забрюшинном пространстве, или в малом тазу.

В брюшной полости кровь может оказаться в результате повреждения органа в ней самой (тогда нужна лапаротомия) или вследствие пропотевания крови из забрюшинного пространства (в этом случае лапаротомия сомнительна: при небольшом количестве не нужна, если 1 л - нужна относительно). Целесообразно произвести лапаротомию. Операция на органах брюшной полости (самой полости или мочевыводящих органах) должна заканчиваться тампонадой или дренированием и восстановлением формы и фиксацией таза (если нужно, погружным остеосинтезом или погружным в сочетании с наружной фиксацией или дополнительно - со скелетным вытяжением).

Тампонада будет эффективнее, если есть противоупор стабилизированного таза. Предпочтительно параллельно (другой бригадой) или последовательно произвести вмешательство на поврежденных конечностях (восстановление сосудов, остеосинтез). Остеосинтез на конечностях при политравме лучше внеочаговый (как более щадящий).

Третья стадия - контроль за состоянием больного. В случае успеха интенсивной терапии больной может быть обследован более детально. Возможно проведение тщательной диагностики с оценкой тяжести каждого повреждения в отдельности в последующие 15-30 мин. Последовательность действий должна определяться в зависимости от тяжести и сочетания имеющихся травм.

Следует осмотреть и пропальпировать ткани вокруг таза: ягодицы, паховую область, промежность, половой член, яички, прямую кишку, влагалище. В последних двух образованиях при ручном обследовании можно определить смещение отломки таза, обнаружить раны, проникающие в разных направлениях или соединяющие их.

Поскольку травма крестцового сплетения и магистральных нервов при повреждениях таза не обнаруживается своевременно, необходимо тщательное неврологическое обследование. Крайне важно исключить повреждение уретры, мочевого пузыря, разрыва почек, для чего производятся соответственно контрастная уретро-, -цистография, внутривенная урография (выполняется в случае устойчивой гемодинамики).

На этой стадии важны повторные анализы крови для динамической оценки продолжающегося кровотечения. Если показатели крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) ухудшаются, потребность в переливании крови сохраняется, увеличивается забрюшинная или внутритазовая гематома, артериальное давление не поднимается выше критического (70-60/50-40 мм рт. ст.), нарастают признаки повреждения сосудов таза, острого живота, тогда производится лапаротомия или/и ангиография сосудов таза.

Лапаротомия может включать ревизию только полости малого таза и забрюшинного пространства или брюшной полости или всего вместе. Обычно вначале предпринимается ревизия брюшной полости, но нередко обнаруживается, что все органы в ней целы, а источник кровотечения или другой травмы локализуется вне брюшной полости. Это требует вскрытия забрюшинного пространства и полости малого таза.

Кровотечение из венозных сплетений (чаще - пресакрального) и из губчатой кости в зоне перелома лучше остановить тугой тампонадой, из магистральных сосудов - швами, пластикой или лигированием, а из мелких артерий или вен - лигированием. Тампонада таза будет успешнее, если его объем (посредством вправления) будет восстановлен до нормы, а сам таз удастся стабилизировать. Большую пользу принесет рентгеноэндоваскулярная диагностика повреждений и эмболизация или баллонная обтурация кровоточащих сосудов.

В этом случае временную стабилизацию таза необходимо сменить на окончательную фиксацию его отломков погружным (открытым или внеочаговым) наружным остеосинтезом с помощью аппарата внешней фиксации. Если нет чрезвычайной необходимости в операции, но и откладывать ее надолго нельзя, например при открытом переломе таза, то операция предпринимается после компьютерной и магнитнорезонансной томографии.

После временной или постоянной внешней стабилизации таза либо оперативного восстановления и устойчивого погружного окончательного остеосинтеза больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии, где несколько дней находится под наблюдением специалистов (реаниматолога, травматолога, уролога, абдоминального хирурга и т. д.).

Предлагаем схему основных действий медперсонала с момента поступления пострадавшего в приемное отделение стационара.

Мероприятия Время, n-я минута

Сбор анамнеза, визуальный осмотр, поверхностная0-5

пальпация, общая оценка, принятие решения о

стабилизации жизненных функций: неотложная

операция или интенсивная терапия (реанимация)

Катетеризация двух-трех периферических вен и 3-10

начало интенсивной инфузионной терапии.

Перекладывание на больничную каталку.

Забор крови для анализов. Катетеризация

мочевого пузыря. Наложение

кровоостанавливающего зажима, давящей повязки,

жгута или снятие их и осмотр раны и принятие решения о

неотложной операции на сосудах

Детальная пальпация всего тела и экспертиза повреждений,5-15

включая тазовое кольцо, вертлужную впадину, прямую

кишку, анус, мочевой пузырь, уретру, матку, влагалище,

кровеносные сосуды, нервы. Иммобилизация конечностей,

шейных позвонков

Рентгенография таза, позвоночника, грудной клетки,10-20

черепа, конечностей. Цистограмма. Катетеризация

центральной вены. Предварительная (временная)

стабилизация таза тисками или скобой

Ультразвуковое исследование15-20

Внутриартериальное нагнетание крови 15-30

Рентгеноэндоваскулярная диагностика повреждений30-40

КТ, МРЯТ (при стабильной гемодинамике, редко)40-60

Восстановление сосудистых повреждений10-70

Восстановление повреждений прямой кишки,80-100

влагалища, мочеиспускательного канала,

мочевого пузыря и других внутренних органов

Внутренняя (и - если нужно - наружная100-130

окончательная) стабилизация таза

Отводящая колостомия при ректальном/анальном 130-150

повреждении с дистальной промывкой ободочной

или толстой кишки. Ранняя санация промежности,

поврежденной кожи, мышц обильным промыванием

Эти принципы являются лишь схемой, учебным пособием, общим подходом к обследованию и лечению сочетанных повреждений таза в остром периоде на госпитальном этапе. Однако предлагаемые стандартные поэтапные диагностические и лечебные действия медицинского персонала при четкой организации их выполнения уменьшают риск опасных ошибок, способствуют спасению больного и полному его выздоровлению.