Цистит

Цистит — рапространенная патология, знакомая каждой пятой женщине. Мужчины страдают этим заболеванием гораздо реже (цистит встречается у 0,5% мужчин). Обычно проводят соответствующее обследование, цель которого — выяснить, чем вызван цистит у пациента мужского пола.

При отсутствии рефлюкса цистит не наносит существенного вреда мочевыводящим путям. Бактериурия встречается часто и, как правило, никак себя не проявляет, хотя может иметь существенное значение: например, бессимптомная бактериурия во время беременности (обнаруживается у 7% беременных женщин) повышает риск развития пиелонефрита, который в 20-30% случаев ведет к преждевременным родам.

Этиология

Причины, вызывающие и провоцирующие развитие цистита, перечислены в табл. 1

Таблица 1. В основе возникновения цистита лежат следующие факторы.

Чаще всего причиной цистита являются кишечные микроорганизмы (см. табл. 2). Ретроградное распространение микроорганизмов по уретре из зараженной промежности во время половых сношений у женщин встречается довольно часто. Возможно гематогенное распространение.

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие цистит

«Инородные тела» в мочевых путях, такие как катетеры, опухоли и камни, способствуют оседанию микроорганизмов, что может привести к развитию инфекции.

Цистит «медового месяца» — наиболее часто встречающаяся у молодых женщин форма цистита, связанная с первым или последующими половыми сношениями. Этот вид цистита может рецидивировать и, как правило, связан с сексуальной активностью, что серьезно огорчает пациентку.

Таблица 3. Шесть основных симптомов цистита

Часто с циститом связывают комплекс симптомов, основные из них перечислены в табл. 3. Первым признаком цистита обычно служит частое мочеиспускание, пациент вынужден мочиться каждые несколько минут. Если не проводится лечение, то дневные симптомы продолжает никтурия. Острые позывы к мочеиспусканию сопровождаются раздражением мочевого пузыря.

У части пациентов развивается недержание мочи, особенно если имеется предрасположенность, такая как раздражение мочевого пузыря, приводящее к нестабильности детрузора, гиперрефлексия детрузора при повреждении спинного мозга, установленные катетеры или последствия хирургических вмешательств на мочевом пузыре.

Как правило, самым неприятным симптомом оказывается дизурия. Жжение при мочеиспускании, часто описываемое пациентами как «ощущения при прохождении битого стекла», тяжело отражается на состоянии пациента. Могут быть жалобы на боль в надлобковой области. В конце мочеиспускания может отмечаться странгурия, то есть боль в основании мочевого пузыря, уретры или полового члена.

Приступ цистита иногда сопровождается гематурией. К возможности подобного диагноза следует отнестись серьезно, пока не будет подтверждена ее доброкачественность. Обследование должно включать анализ средней порции мочи, цитологическое исследование мочи и ультразвуковую визуализацию мочевых путей.

Симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря также имеют место, особенно у пожилых пациентов и чаще у мужчин.

К заболеваниям с симптомами банального цистита, которые, однако, имеют более серьезное происхождение, относятся:

        интерстициальный цистит — заболевание невыясненной этиологии, проявляющееся частыми позывами на мочеиспускание, никтурией и болью, связанной с маленькой вместимостью мочевого пузыря;
        туберкулез — в настоящее время изредка вызывает циститоподобные симптомы и, как правило, они связаны с туберкулезным поражением почек;
        шистосомоз — встречается сегодня чаще, так как растет число людей, отправляющихся в путешествия;
        опухоли — к ним относятся опухоли простаты и мочевого пузыря;
        уретральный синдром — наблюдается у женщин старше 35 лет и проявляется частыми позывами на мочеиспускание и дизурией при отсутствии инфекции.

Диагностика

Клиническое обследование, как правило, не дает особенных результатов. Можно обнаружить боль в надлобковой области. Нужно проверить, не наполнен ли мочевой пузырь, что может указывать на задержку мочи. Болезненность в поясничной области служит признаком почечной инфекции. При подозрении на воспалительное заболевание органов таза производят влагалищное исследование.

У мужчин исключают фимоз и аномалии мочеточниковых отверстий, такие как стеноз. При остром простатите обнаруживается очень болезненная простата.

Исследования, проводимые у женщин

Первым исследованием, проводимым в общей практике, является исследование мочи на лейкоциты, нитриты и кровь с помощью тест-полоски. По возможности собирают утреннюю мочу, так как в ней содержится большее количество нитритов, образовавшихся в результате восстановления нитратов в нитриты бактериями. При негативном результате теста посев мочи не производится. Положительный результат подразумевает дальнейшее исследование средней порции мочи.

Наличие лейкоцитов и нитритов влечет за собой необходимость проведения антибиотикотерапии. Если с помощью тест-полостки обнаруживаются кровь, белок, лейкоциты, нитриты, следует отправить среднюю порцию мочи на исследование в лабораторию.

Необходимо не только получить результаты посева мочи и определить чувствительность к антибиотикам, но и выявить количество лейкоцитов и эритроцитов. Отрицательный результат по всем вышеперечисленным параметрам, полученный с помощью тест-полоски означает, что инфекция мочевых путей, скорее всего, отсутствует.

После исчезновения симптомов у пациентов с повышенным риском развития инфекции следует повторить общий и бактериологический анализы мочи, чтобы убедиться в эффективности лечения. Большое количество лейкоцитов после исчезновения симптомов и при отсутствии предрасполагающих факторов, например катетера, требует дальнейшего обследования.

Исследования, проводимые у мужчин

Мужчин, поступающих с симптомами цистита, следует сразу направлять на обследование. Иногда мужчина с циститом нуждается в стационарном лечении, например при высокой лихорадке, нарушении опорожнения мочевого пузыря, задержке мочи, требующей катетеризации.

Острый простатит — редко встречающееся состояние с тяжелыми симптомами, которые трудно купировать в условиях общей практики. Мужчину с циститом и заболеванием простаты нужно обязательно обследовать, даже если после антибиотикотерапии все симптомы исчезли. У 70% мужчин, страдающих циститом, обнаруживаются нарушения состояния мочевыводящих путей, из которых самым распространенным является нарушение оттока мочи вследствие увеличения простаты, обструкции шейки мочевого пузыря или стриктур.

В первую очередь измеряют скорость свободного потока мочи и оценивают количество остаточной мочи с помощью ультразвукового исследования. Чтобы исключить наличие камней в мочевом пузыре, производят плоскостную рентгенографию органов брюшной полости, а также с помощью ультразвукового метода определяют, нет ли нарушений в верхних отделах мочевыводящих путей. После чего решается вопрос об объеме дальнейшего обследования.

Лечение цистита

Лечение начинают, как только обнаруживаются симптомы цистита. Назначается антибактериальная терапия, которая, как правило, оказывается достаточно эффективной. Облегчению симптомов способствует повышенное употребление жидкости, включая ячменный отвар и т. п.

Если лечение начато рано, то триметоприм в дозе 200 мг дважды в день или ампициллин 250 мг в день устраняют симптомы в течение 24 часов. В случае быстрого исчезновения симптомов рекомендуется короткий (1-3 дня) курс антибиотиков для предотвращения антибиотикорезистентности. Более продолжительное лечение требуется в случае упорного сохранения симптомов. К этому времени в распоряжение врача поступают результаты посева мочи. При необходимости врач может сменить анибиотик.

Откладывать назначение антибиотиков при выраженных проявлениях цистита и положительных результатах анализа мочи с помощью тест-полостки (до получения результатов посева) не имеет смысла, поскольку это лишь приносит пациенту лишние неудобства. Лечение следует начинать как можно раньше, а через несколько дней, по получении лабораторных результатов, его можно скорректировать.

В настоящее время изучается целесобразность приема лактобацилл вместе с йогуртом для предотвращения рецидивов инфекции мочевых путей.

Рецидивирующий цистит

Консервативное лечение. Молодым женщинам, страдающим циститом «медового месяца», следует рекомендовать аккуратно выполнять гигиенические процедуры. Предложена методика «мытья водой из бутылки», дающая прекрасные результаты. После полового акта пациентка тут же моет промежность, поливая воду из бутылки на область влагалища спереди назад. Затем промежность высушивают чистым фланелевым полотенцем. Партнеру также рекомендуется соблюдать гигиену.

Помогает также повышенное употребление жидкости и мочеиспускание после полового акта.

Клюквенный сок содержит биологически активные вещества и не только благотворно влияет на количество и консистенцию слизи, но и предотвращает рецидив цистита. Хочу подчеркнуть, что следует пить именно клюквенный сок, а не смеси. Пациентам, не переносящим вкус сока, можно порекомендовать клюквенные капсулы.

У женщин в постменопаузальном периоде с рецидивирующим циститом частота приступов уменьшается на фоне применения заместительной гормональной терапии, возможно, благодаря восстановлению влагалищного pH и изменениям внутривлагалищной флоры.

В пременопаузе женщин обследуют в случае, если имеется более трех в год доказанных случаев инфекции мочевыводящих путей или при восходящей инфекции мочевыводящих путей, вызывающей пиелонефрит.

Вовлечение пациента в процесс лечения

Больные циститом, у которых при обследовании не выявлено серьезных структурных урологических нарушений, должны участвовать в собственном лечении. Многие эпизоды цистита предсказуемы или, по крайней мере, начальных симптомов достаточно, чтобы немедленно принять антибиотики и предотвратить развитие тяжелого приступа. Первыми признаками цистита служат запах мочи, дизурия, учащенное мочеиспускание.

Как правило, 24-часовой курс антибиотиков, при условии, что их начинают применять при первых признаках цистита, устраняет приступ. Если симптомы сохряняются, нужно направить на бактериологическое исследование среднюю порцию мочи и заменить антибиотик.

При отсутствии урологических аномалий больные рецидивирующим циститом с обострениями каждые несколько недель должны сами проводить назначенное лечение и регулярно отсылать средние порции мочи на посев, чтобы в случае необходимости обеспечить быструю коррекцию антибиотикотерапии.

Некоторым пациентам может потребоваться профилактический курс антибиотиков. Для того чтобы избавиться от инфекции или добиться исчезновения симптомов, назначают трехмесячный курс антибактериальных препаратов. Другим способом борьбы с особо упорными эпизодами инфекции служит попеременное назначение месячных курсов различных антибиотиков. Цистит, связанный с половым актом, можно предотвратить однократным приемом антибиотика сразу после сексуального контакта.

Хирургическое лечение

Большинство пациентов с простым циститом поддаются анитибиотикотерапии. При частых обострениях требуется тщательное обследование и лечение.

В обследование входят измерение скорости потока мочи, определение остаточного объема мочи в мочевом пузыре и состояния почек ультразвуковым методом. Эти простые неинвазивные исследования позволяют обнаружить большинство аномалий.

У молодых мужчин с подозрением на обструкцию производят уродинамические тесты, но внутривенная урография показана только при обнаружении аномалий при сканировании или эпизодах макрогематурии.

Женщинам с рецидивирующим циститом, может помочь дилятация уретры. Уретральный синдром при отсутствии инфекции также эффективно устраняется цистоскопией и дилятацией уретры. Пациенты-мужчины, страдающие циститом, как правило, имеют нарушения мочеиспускания, вызванные обструкцией путей оттока мочи. В этом случае развитие инфекции предотвращает ранняя простатэктомия или иссечение шейки мочевого пузыря.