Терапия окклюзионных осложнений дистанционной литотрипсии

С 1980 года при лечении мочекаменной болезни (МКБ) успешно применяют дистанционную литотрипсию (ДЛТ). Совершенствование литотрипторов и стандартов в технологии дробления с определением сроков проведения повторных сеансов позволило значительно сократить число серьезных осложнений, имевших место на первых этапах становления метода (гематома, кровотечение и др.).

ДЛТ является в настоящее время малотравматичной, что существенно расширяет диапазон ее применения у различных категорий больных МКБ. Накоплен положительный опыт лечения больных с аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, единственной и пересаженной почкой, кистой и опухолью почек. Метод дистанционной литотрипсии в силу своей неинвазивности используют и у детей, а также при лечении больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, лимитирующими проведение открытых операций.

Осложнения литотрипсии и способы их коррекции В настоящее время актуальной проблемой является ликвидация последствий проведения ДЛТ камней почек и мочеточников , вызванных отхождением фрагментов разрушенного конкремента, к числу которых относятся: некупирующаяся почечная колика, обструкция верхних мочевых путей, острый калькулезный пиелонефрит. Подходы к тактике лечения в таких случаях стандартны и определяются экстренностью ситуации. Так, при окклюзии мочеточников фрагментами дезинтегрированного камня и нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей, приводящих к развитию почечной колики и острого калькулезного пиелонефрита, проведение только медикаментозной терапии недостаточно и методами коррекции могут быть повторные сеансы литотрипсии, катетеризация мочеточника, установка внутреннего уретерального катетера Стент, уретеролитоэкстракции (трипсия) и ЧПНС.

При кратковременном нарушении уродинамики верхних мочевых путей, носящем клинически менее выраженный характер, своевременная и адекватная медикаментозная терапия (спазмолитики, уроантисептики, антибиотики) позволяет избежать эндоскопического вмешательства. По нашим данным, с 1998 по 2003 г. из общего числабольных (1131), пролеченных на литотрипторе «Piezolith – 2300» в стационаре и в амбулаторных условиях по поводу МКБ, окклюзионные осложнения, потребовавшие эндоскопической коррекции, наблюдались у 70 больных, что составило 6,2%. В том числе: катетеризация мочеточника – у 19 (1,7%) больных, установка внутреннего стента – у 24 (2,1%), уретеролитоэкстракция (трипсия) – у 26 (2,3%), ЧПНС – у 1 (0,1%). С целью ликвидации окклюзии мочевыводящих путей было проведено 135 повторных сеансов ДЛТ. Ускорение отхождения фрагментов раздробленного конкремента после ДЛТ, в том числе и «каменной дорожки», остается одной из важнейших задач, для решения которой достаточно широко используются различные методы консервативной терапии, направленной на улучшение кровоснабжения и уродинамики почки (звуковая стимуляция, низкоинтенсивное лазерное и магнито–лазерное излучение, импульсные токи, спазмолитическая индуктотерапия и т.д.). Наряду с этим большое внимание уделяется профилактике окклюзионного пиелонефрита, заключающейся в обязательной санации мочевых путей у пациентов, имеющих пиелонефрит в анамнезе и при наличии выраженной лейкоцитурии и бактериурии по лабораторным данным. В предоперационную подготовку таких больных включаются антибиотики, уроантисептики, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и клеточный метаболизм, антиоксиданты, пептидные биорегуляторы.

Роль фитотерапии в лечении больных МКБ, в частности, путем ДЛТ Фитотерапия достаточно широко применяется в урологии при лечении целого ряда заболеваний. Мочекаменная болезнь, являясь по существу результатом нарушений обмена веществ, в основе которых лежат различные факторы (эндогенные и экзогенные), требует проведения лечебных и профилактических противорецидивных мероприятий нередко на протяжении всей жизни.

Одним из основных преимуществ препаратов на основе растительного сырья перед синтетическими является их малотоксичность и возможность длительного использования без выраженных побочных эффектов , что особенно важно при хронических заболеваниях, к числу которых относится МКБ. Традиционно при мочекаменной болезни используются лекарственные растенияс противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным эффектами, способствующими уменьшению болевых ощущений и ликвидации дизурических расстройств. Однако возможности фитотерапии на этом не ограничиваются. С помощью правильно подобранных лекарственных растений реально проведение коррекции pH мочи (ощелачивание при урат и оксалатурии, закисление при фосфатурии) и создание тем самым условий для выведения избытка солей, участвующих в формировании конкрементов. Литолитическая активность, выявленная у некоторых лекарственных растений, имеет важное практическое значение в консервативном лечении больных с небольшими камнями в почках и мочеточнике при условии нормальной проходимости мочевыводящих путей. Безусловно, было бы неправильно противопоставлять возможности фармакологических синтетических препаратов и лекарственных растительных средств. Применение и тех и других должно быть обосновано в каждом конкретном случае. Так, купирование острого калькулезного пиелонефрита возможно только проведением адекватной антибактериальной терапии, фитотерапия в этой ситуации может носить лишь вспомогательный характер. И, напротив, в период затихания воспалительной реакции, в комплексной восстановительной и общеукрепляющей терапии роль фитотерапевтических средств становится более значимой, и при наличии соответствующих показаний они могут быть использованы в качестве монотерапии. Внедрение ДЛТ в практическую урологию привело к необходимости решения вопросов профилактики осложнений не только при помощи медикаментозной терапии. Наряду с физиотерапией и бальнеологией фитотерапия активно применяется как на этапе подготовки к литотрипсии, так и после ее проведения.

Использование фитотерапевтических средств, учитывая многогранность их действия, способствует усилению противовоспалительного эффекта антибиотиков, улучшению пассажа мочи, устранению болевого компонента. Для лекарственных растений характерно явление синергизма, поэтому в целях достижения максимального терапевтического действия предпочтительнее назначение сборов из нескольких растений. Появление на фармацевтическом рынке комбинированных фитопрепаратов, прошедших клинические испытания и доказавших свою эффективность и безвредность, пополнило арсенал возможностей немедикаментозного лечения пациентов с МКБ. Одним из таких препаратов, целесообразность применения которого в урологической практике при данном заболевании обоснована многими авторами, является Цистон.

В состав Цистона входят 9 лекарственных растений в виде экстрактов и вспомогательные вещества. К числу основных фармакологических эффектов Цистона относятся: мочегонный, спазмолитический, противовоспалительный, литолитический, противомикробный. Под влиянием препарата происходит уменьшение перенасыщения мочи солями и снижение в ней концентрации мочевой и щавелевой кислот, гидроксипролина, кальция. Корректирующее действие Цистона на кристалло–коллоидный баланс обусловлено биологически активными веществами, входящими в состав препарата, и заключается в препятствии агрегации кристаллов и формировании конкремента. Компоненты Цистона способны вызывать дезинтеграцию и деминерализацию уже существующих конкрементов, воздействуя на муцин, связывающий кристаллы. Исходя из фармакологических возможностей препарата его используют в качестве литолитического и мочегонного средства для ликвидации небольших по размерам конкрементов независимо от их химического состава (фосфатно–кальциевые, оксалатные, уратные), отхождение которых не вызовет обструкции верхних мочевыводящих путей.

Материалы и методы исследования

С 1998 по 2003 г. мы включали Цистон в комплексную терапию больных с МКБ, находившихся на амбулаторном лечении. Целью исследования являлось определение степени влияния препарата «Цистон» на процесс отхождения фрагментов дезинтегрированных конкрементов после проведения дистанционной литотрипсии. Для оценки анатомо–функционального состояния почек перед ДЛТ всем больным выполнялись клинико–лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические (обзорная экскреторная урография) исследования. Критериями отбора пациентов были следующие: удовлетворительное функциональное состояние почек, отсутствие в них острого воспалительного процесса, нормальные показатели крови. Дистанционная литотрипсия была выполнена 280 больным (494 сеанса) в возрасте от 15 до 80 лет. Размеры конкрементов варьировали от 5 мм до 1,5 см. В 152 случаях конкременты первично локализовались в почке (296 сеансов), камни в мочеточнике регистрировались у 128 пациентов (198 сеансов), из которых в верхней трети – в 54 случаях (78 сеансов), в средней трети – в 11 (16 сеансов), в нижней трети – в 63 (104 сеанса). Все пациенты были разделены на 2 группы – основную (212 больных) и контрольную (68 больных). В обеих группах назначались спазмолитические препараты, а в течение первых 5–7 дней после ДЛТ в целях профилактики развития пиелонефрита пациенты принимали уроантисептики. В основной группе (камни в почках – у 123, в мочеточнике – у 89) пациентам, помимо медикаментозной терапии, назначали Цистон в следующем режиме: в течение первого месяца со дня проведения ДЛТ по 2 таб. 3 раза в сутки на фоне увеличения объема потребляемой жидкости до 2–2,5 л в сутки; в течение 2–го месяца рекомендовался прием Цистона 3 раза в день. В контрольную группу вошли больные (с камнями в почках – 29, в мочеточнике – 39), которым не назначался Цистон в связи с наличием в анамнезе аллергической реакции на фитопрепараты, а также пациенты с сердечно–сосудистыми заболеваниями, для которых увеличение потребления жидкости, необходимое при приеме Цистона, могло вызвать негативные последствия. Срок наблюдения составлял 1 месяц после проведения 1–го сеанса ДЛТ. Очищение мочевыводящих путей от фрагментов дезинтегрированных конкрементов оценивали на 5–7, 14 и 28–е сутки ультразвуковым исследованием и рентгенологическими методами. На 5–7–е сутки полное отхождение осколков разрушенных камней наблюдалось у 64 (30,1%) пациентов основной группы, получавшей Цистон, в контрольной группе – у 17 (25%). При необходимости на 7–10 сутки выполнялись повторные сеансы дистанционной литотрипсии. К 14 дню элиминация разрушенных конкрементов отмечалась у 116 (54,7%) больных основной группы и у 31 (45,6%) в контрольной. На 28 сутки очищение мочевыводящих путей в основной группе составило 84,9%. У 32 (15,1%) пациентов в почках оставались клинически незначимые единичные микролиты (3–4 мм) или скопления «песка» без акустической тени (по данным УЗИ). В контрольной группе элиминация фрагментов проходила медленнее, полное отхождение к 28 суткам наблюдалось у 48 (70,6%) больных. Для ликвидации окклюзии мочеточника отдельными фрагментами, а также крупно– и мелкодисперсной «каменной дорожки» длиной от 1 до 5 см в 78 (15,5%) случаях проводились повторные сеансы ДЛТ, которые способствовали более быстрому их отхождению. Только в 1 случае у пациентки из контрольной группы крупный осколок, мигрировавший из верхнего отдела мочеточника в нижний, спровоцировал атаку острого калькулезного пиелонефрита, и на 8–е сутки больная была госпитализирована. Ликвидация окклюзирующего фактора выполнялась экстренной уретеролитоэкстракцией. Таким образом, по нашим наблюдениям, назначение Цистона пациентам после ДЛТ ускоряло отхождение фрагментов дезинтегрированных конкрементов из мочевыводящих путей во все сроки наблюдения и сопровождалось менее выраженными болевыми ощущениями. Окклюзионные осложнения отмечались реже по сравнению с контрольной группой, и они легче устранялись повторными сеансами ДЛТ. Все эти положительные эффекты, по–видимому, обусловлены спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием Цистона.