Фармакотерапия "второго сердца" мужчины

Аденома простаты, а точнее — доброкачествен ная гиперплазия предста- тельной железы (ДГПЖ), является наиболее частым заболеванием мужчин среднего и пожилого возрастов. Проведенные отечественными учеными исследования указывают на постепенное нарастание с возрастом частоты ДГПЖ — с 11,3% в период 40-49 лет до 81,4% — в 80 лет. При аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем у 90% мужчин старше 80 лет. Большинство мужчин старше 50 лет имеют симптоматику, обусловленную ДГПЖ.

Малоутешительная статистика

По данным P.Sagnier и соавт., во Франции у 1,14 млн мужчин, обратившихся к урологу, были обнаружены умеренные или выраженные симптомы нарушенного мочеиспускания, характерные для аденомы простаты. Обследование мужчин от 40 до 79 лет, проведенное в Шотландии, выявили ДГПЖ у 14% в пятой декаде жизни и у 43% — в седьмой. Эпидемиологическое обследование мужчин в возрасте от 60 до 70 лет, проведенное в Копенгагене (Дания), выявило у трети из них урологическую симптоматику, типичную для ДГПЖ.

Специфические особенности развития ДГПЖ в странах Дальнего Востока, в частности в Японии, состоят в том, что, в отличие от Европы и стран Америки, у восточных мужчин быстрее развивается инфравезикальная обструкция. Аутопсийные исследования выявляют незначительные расовые или географические различия ДГПЖ, в то время как клинические данные имеют значительные различия. При исследовании распространения ДГПЖ в зависимости от расы было установлено, что вероятность необходимости хирургического лечения по поводу данного заболевания одинакова у представителей черной и белой расы.

В целом же в промышленно развитых странах общее число пациентов с ДГПЖ возрастает, что связано не только с ранним диагностированием заболевания, но и с увеличением продолжительности жизни в цивилизованных странах. Это, конечно же, не может не тревожить, ибо предстательная железа, или, как образно ее называют, «второе сердце» мужчины, играет огромную роль не только в мочеиспускании, но и в сексуальной жизни мужчины.

ДГПЖ - по-прежнему загадка для врачей

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в познании этиологии и патогенеза ДГПЖ, механизм возникновения этого заболевания так до конца и не раскрыт. Стройной теории, объясняющей все звенья патогенеза данного заболевания, пока не существует. Поэтому на сегодняшний день общепринята полиэтиологическая концепция возникновения этого заболевания.

На разных этапах развития ДГПЖ играют роль определенные факторы: это эстрогены и оксиредуктазы, стимуляторы роста клеток, а также воспалительные процессы. Каждый из этих этиологических факторов и их сочетание на определенных этапах становления мужского организма играет важную роль в возникновении и развитии гиперплазии предстательной железы.

Важнейшее значение в патогенезе ДГПЖ принадлежит половым гормонам — андрогенам и эстрогенам, а также тканевым факторам роста. При старении мужского организма усиливаются реакции перекисного окисления липидов в ткани предстательной железы, что приводит к увеличению определенных кофакторов. Это, в свою очередь, способствует повышению концентрации и ферментативной активности 5-a-редуктазы.

В усилении ферментативной активности 5-a-редуктазы в клетках предстательной железы определенное значение принадлежит также эстрогенам, содержание которых в мужском организма в процессе старения возрастает. Таким образом, активное участие 5-a-редуктазы и ее влияние на усиление процессов внутриклеточного превращения тестостерона в дигидротестостерон с последующим формированием андрогенно-рецепторного комплекса и активацией биосинтеза белка являются важнейшим звеном в патогенезе ДГПЖ.

Эстрогены, в свою очередь, активизируют 5-a-редуктазу, стимулируют клеточную пролиферацию; эстрадиол играет важнейшую роль в активации фибробластов и выработке фибробластического фактора роста. Этому тканевому фактору роста отводят большое значение в пролиферации соединительной ткани. Исследования показали, что андрогены и эстрогены действуют опосредованно — через тканевые факторы роста, которые усиливают процессы пролиферации стромального и эпителиального компонентов, а также кератиноподобного и инсулиноподобного факторов, имеющих стромальное происхождение, но стимулирующих рост железистого эпителия.

Таким образом, в настоящее время в этиологии и патогенезе ДГПЖ невозможно выделить какой-либо ведущий механизм; старение мужского организма, гормональный дисбаланс, активизация факторов роста и другие причины задействованы в сложных процессах возникновения данного заболевания.

Как проявляется ДГПЖ

Клинические проявления ДГПЖ крайне разнообразны и зависят от того, насколько быстро прогрессирует заболевание, а также от соматического и психического статуса, возраста пациента. Выделяют три стадии ДГПЖ. К симптомам первой стадии заболевания относятся вялая струя мочи, затруднение и запаздывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и частых позывов, особенно по ночам.

С течением времени интенсивность и периодичность симптомов нарастает и появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание (необходимо натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря). Однако из-за снижения напора мочи в мочевом пузыре накапливается остаточная моча, что свидетельствует о второй стадии заболевания. Последняя — третья стадия характеризуется постоянным затрудненным мочеиспусканием, объем выделяемой мочи уменьшается до 30-50 мл.

Струя мочи при этом становится прерывистой, иногда моча выделяется по каплям, при переполненном мочевом пузыре происходит непроизвольное неконтролируемое выделение мочи по уретре — симптом парадоксальной ишурии, а объем остаточной мочи достигает иногда несколько литров.

Клиническая симптоматика ДГПЖ зависит не только от перечисленных симптомов и стадий, но и от многочисленных осложнений, в число которых входят гематурия, острая задержка мочи, воспалительные реакции со стороны верхних и нижних мочевых путей и половых органов, камни мочевого пузыря и др.

Лечение ДГПЖ

Возрастание числа больных с ДГПЖ, связанного с постарением населения в промышленно развитых странах, увеличение количества пациентов с сопутствующими заболеваниями поставили задачу создания более щадящих методов ее лечения. В настоящее время предпочтение отдается неоперативным методам лечения: уретральным стентам, баллонной дилатации задней уретры, сочетанию баллонной дилатации с водной термотерапией, термальным методам, экстракорпоральной аблации, криодеструкции, а также лечению с помощью лазеров.

Из хирургических методов лечения ДГПЖ применяются: открытая простатэктомия и трансуретральная электрохирургия предстательной железы.

В настоящее время благодаря современному оборудованию, эндохирургическим технологиям и применению новой техники, в том числе видео-телевизионной, улучшилось качество эндоскопической диагностики и самой операции, в частности, под телевизионным контролем (видео-ТУР).

Нами создана и применена система контролируемого поступления жидкости в мочевой пузырь с помощью механического клапана Floval (Olympus), который подсоединяется к системе подачи ирригационной жидкости. Однако использование клапана без создания оптимального оттока из мочевого пузыря затрудняет проведение операции из-за быстрого достижения пиковой величины внутрипузырного давления и приостановки поступления жидкости.

В этой связи нами дополнительно использовалась система активной аспирации с применением различных аспираторов (вакуумных, роликовых). Система позволяет обеспечить постоянное адекватное отведение жидкости из мочевого пузыря и тем самым исключает необходимость неоднократного опорожнения мочевого пузыря во время операции. Наиболее эффективно аспирация осуществляется через надлобковый дренаж.

Мы также впервые применили новый ротационный резектоскоп с постоянной ирригацией у больных, у которых гиперплазированная предстательная железа достигает больших размеров. Отличительной особенностью этого аппарата является, помимо осуществления постоянного отведения жидкости, возможность вращения его рабочей части внутри неподвижного наружного тубуса.

Оригинальная конструкция нового инструмента, создавая удобства для хирурга, также способствует сокращению времени операции и позволяет значительно снизить риск возникновения повреждений уретры. С целью уменьшения интраоперационной кровопотери нами также предложена новая комбинированная методика электрохиругического лечения ДГПЖ.

Перспективы развития электрохирургии при эндоскопическом лечении ДГПЖ мы видим в создании новых электродов — биполярных, которые, с нашей точки зрения, будут иметь определенные преимущества перед монополярными электродами за счет более контролируемого распространения энергии. Дело в том, что распространение энергии при использовании биполярных электродов возникает между его разнополярными частями. При этом электровоздействие на ткань предстательной железы будет происходить лишь в зоне распространения энергии, не вызывая повреждения.

Фармакотерапия ДГПЖ

Несмотря на то, что в настоящее время нет четких общепризнанных показаний для медикаментозной терапии ДГПЖ как в целом, так и для выбора конкретного препарата, большинство специалистов придерживается мнения, что показанием к фармакотерапии аденомы является отсутствие абсолютных показаний к хирургическому лечению.

Однако в ряде случаев медикаментозная терапия тоже нецелесообразна, так как особенности строения предстательной железы и стадия заболевания не позволяют надеяться на клинический эффект. К таким случаям относятся выраженная гиперплазия простаты преимущественно в средней ее доле, а также явное затруднение оттока мочи. Для фармакотерапии ДГПЖ применяются: гормональные препараты, ингибиторы 5-a-редуктазы, a-адреноблокаторы, фитопрепараты, цитостатики, полиеновые антибиотики, тканевые препараты.

Выбор препарата, курса лечения, его длительность, определяются в зависимости от клинической картины и от степени выраженности симптомов заболевания. Длительность курса фармакотерапии зависит также от того, самостоятельный это метод лечения или же проводится с целью подготовить пациента к операции.

Основные принципы фармакотерапии ДГПЖ представлены в таблице.

Гормональная терапия проводится препаратами, блокирующими синтез тестостерона яичками на уровне гипоталамус — гипофиз или предотвращающими действие андрогенов на предстательную железу. К первой группе относятся аналоги ЛГРГ (золадекс, бусерелин и др.), эстрогены и гестагены (депостат), ко вторым — нестероидные, или так называемые чистые антиандрогены (флутамид, касодекс). К этой группе также относятся стероидные антиандрогены комбинированного действия — ципротерон-ацетат (андрокур) и мегестрол, оказывающие как центральный, так и периферический эффект.

Однако в настоящее время препараты этой группы для лечения ДГПЖ применяются ограниченно из-за частых побочных реакций (эректильная дисфункция, снижение либидо, гинекомастия) и их высокой цены. Роль других гормональных препаратов — антиэстрогенов (тамоксифен) и ингибиторов ароматазы (кетоконазол, тестолактон, атаместан) в терапии ДГПЖ окончательно не определена.

Для лечения ДГПЖ широко применяются ингибиторы 5-a-редуктазы. Это такие препараты, как финастерид (проскар) и эпистерид. Доказана высокая клиническая эффективность проскара, относящегося к 4-азастероидам; он является сильным конкурентным ингибитором фермента 5-a-редуктазы и блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат хорошо переносится больными, однако среди побочных реакций отмечается эректильная дисфункция, снижение либидо и уменьшение объема эякулята.

В целях ингибирования 5-a-редуктазы применяются и препараты растительного происхождения, в частности пермиксон. Доказано его влияние на метаболизм тестостерона, а также торможение роста предстательной железы и ингибирование пролиферации простатического эпителия. Особенно ярко выражено его противовоспалительное и противоотечное действие. Клиническая эффективность пермиксона достигает 70% и более. Однако лечение фитопрепаратами длительное — не менее одного года.

Наш личный опыт показывает, что подходит пермиксон в большей степени пациентам с небольшой ДГПЖ с преобладанием железистого компонента и сопутствующим воспалительным процессом. У больных с объемной ДГПЖ с преобладанием эпителиальной ткани и ярко выраженной обструктивной симптоматикой наибольший эффект проявляет финастерид. При приеме финастерида наблюдается более выраженное уменьшение простаты, чем при приеме пермиксона. Однако пермиксон, в отличие от финастерида, не влияет на половую функцию.

Большую роль в лечении ДГПЖ в последнее время начинают играть и a-адреноблокаторы, которые снижают тонус гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и предстательной железы, что облегчает мочеиспускание.

В клинической практике используются в основном празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин. Доказана безопасность и эффективность лечения этими препаратами при длительном (более 6 месяцев) их использовании. Выраженное улучшение и благоприятная динамика проявляются уже в первые 2-4 недели их применения. Если же положительный эффект в указанные сроки не достигается, то дальнейшее использование этих ЛС бесперспективно.

У 10-16% больных ДГПЖ, принимающих перечисленные препараты, наблюдаются побочные реакции в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, тахикардии или тахиаритмии, поэтому лечение a-адреноблокаторами следует начинать с минимальных доз. Наиболее эффективным и наименее токсичным препаратом является тамсулозин.

Из фитопрепаратов для лечения ДГПЖ широко применяются таденан (трианол), харзол, пепонен, спеман, оптимал и отечественный препарат тыквеол. Эти препараты обладают ярко выраженным противовоспалительным, противоотечным и цитостатическим действием по отношению к гиперплазированным клеткам, а также тормозящим влиянием на тканевые факторы роста. Из применяемых полиеновых антибиотиков следует отметить препарат ипертрофан.

Таким образом, медикаментозное лечение ДГПЖ оказывает как патогенетическое (ингибиторы 5-a-редуктазы), так и симптоматическое (a-адреноблокаторы) действие.