Новый взгляд на проблему энуреза

В данной статье рассмотрены современные взгляды на механизмы регуляции мочеиспускания, расстройства мочеиспускания во сне у детей и подростков, приведена классификация недержания мочи, предложена классификация энуреза, рассмотрены возможности диагностики и лечения энуреза.

Механизмы регуляции мочеиспускания

Постоянно вырабатывающаяся в почках моча по мочеточникам стекает в мочевой пузырь, где она до определенного момента накапливается, а затем периодически полностью выводится (в обычных условиях скорость наполнения мочевого пузыря составляет примерно 50 мл в час). Эта жизненно важная для человека функция контролируется иннервационными механизмами акта мочеиспускания.

Функция растяжения мочевого пузыря в период наполнения его мочой и его сокращение (при опорожнении) осуществляется за счет гладкой мышцы - детрузора (m. detrusor). Синергистом детрузора при опорожнении мочевого пузыря являются мышцы брюшного пресса и промежности. Выход из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал закрывается двумя сфинктерами:

1) внутренним гладкомышечным (m. sphincter intemus);
2) наружным поперечно-полосатым (m. sphincter extemus).

Детрузор и сфинктеры функционируют реципрокно: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры; при замыкании пузыря соотношения обратные, т.е. расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры.

Вследствие эластичности гладких мышц мочевого пузыря при увеличении объема мочи давление в нем растет медленно. Когда в пузыре находится около 150 мл мочи (для детей в возрасте 2-5 лет эта цифра составляет 40-60 мл, 5-10 лет - 60-100 мл), появляются первые короткие позывы к мочеиспусканию. Период опорожнения начинается, когда в пузыре скопится порядка 250-500 мл мочи (для детей эта цифра вычисляется по формуле Берже). Способность мочевого пузыря накапливать мочу называется удержанием мочи, а его опорожнение - мочеиспусканием.

Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре до тех пор, пока внутрипузырного давления недостаточно для преодоления тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом детрузора. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц.

В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Эти акты имеют различную нервную регуляцию. Спинальные центры регуляции деятельности мочевого пузыря расположены в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга. Отсюда и осуществляется его симпатическая и парасимпатическая иннервация.

Симпатическая иннервация. Осуществляется клетками Якобсона, расположенными в боковых рогах Tp2, L1 и L2 сегментов спинного мозга. Симпатические преганглионарные волокна выходят из спинного мозга в составе передних корешков и заканчиваются в поясничных узлах симпатического ствола (truncus sympaticus). Постганглионарные волокна образуют подчревные нервы, которые вместе с парасимпатическими волокнами формируют пузырное сплетение (plexus vesicularis) и заканчиваются в мышцах самого пузыря и его сфинктерах.

Парасимпатическая иннервация. Осуществляется ядрами 2-4 крестцовых сегментов, расположенных в конусе спинного мозга (S2-S4). Волокна этих ядер частично заканчиваются в пузырном сплетении, частично в интрамуральных ганглиях, обуславливающих автоматическое мочеиспускание при частичной или полной денервации мочевого пузыря.

Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2-S4), а зона пузырного треугольника - симпатическими (Тh 1-L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2-S4, а симпатические чувствительные волокна - к сегментам Th9- L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.

Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

Поперечно-полосатый наружный сфинктер (sphincter externus) функционирует произвольно. Он иннервируется альфа (большими) мотонейронами передних рогов спинного мозга на уровне S2-S4 его сегментов (куда идут сигналы из парасимпатической нервной системы). Волокна этих клеток входят в состав срамного нерва (n. pudendus).

За счет симпатической иннервации происходит расслабление детрузора и сокращение гладкомышечного сфинктера (sphincter internus). Под воздействием парасимпатической системы возникает сокращение детрузора и расслабление гладкомышечного сфинктера.

Рефлекторный акт мочеиспускания. Под влиянием растяжения мочевого пузыря в нем возбуждаются рецепторы. Возбуждение этих рецепторов приводит к активации парасимпатических нейронов, которые вызывают сокращение детрузора и расслабление обоих сфинктеров уретры, в результате чего мочевой пузырь опорожняется. В настоящее время доказано, что дуга рефлекса мочеиспускания замыкается на уровне передней области моста. Электрическое раздражение этой области приводит к опорожнению мочевого пузыря.

Рефлекторная деятельность мочевого пузыря регулируется корой головного мозга (парацентральная долька). Существует также мнение об участии в регуляции передней центральной извилины (в области коркового представительства мышц бедра). Отсюда кортикоспинальные волокна идут в боковых столбах спинного мозга вместе с пирамидными путями и достигают крестцового отдела (S2-S4) спинного мозга. Благодаря этим влияниям произвольно тормозится или усиливается позыв к мочеиспусканию.

Кроме кортикальных существуют и субкортикальные центры, контролирующие акт мочеиспускания, - ретикулярная система (управляет глубиной сна), голубоватое место (управляет пробуждением), мостовой центр мочеиспускания (дает команду детрузору к сокращению), зрительный бугор и гипоталамус. Вовлечены также разнообразные нейромедиаторы, включая норадреналин, серотонин и вазопрессин (АДГ).

К возрасту 3-6 лет большинство детей достигает полного контроля мочеиспускания и днем и ночью. Первым устанавливается контроль мочеиспускания в период бодрствования (в среднем в 2-3 года), а затем - в период сна (в среднем 3-6 лет). Ночной контроль мочеиспускания может осуществляться двумя способами: с пробуждением и без пробуждения (когда подавляются первые же нервные импульсы от наполненного мочевого пузыря).

Таблица: Процент детей, сухих днем и ночью в разном возрасте.

Этиологическая классификация недержания мочи у детей:

I. Структурные нарушения в мочеполовой системе

1. Врожденные

а) Эктопия мочеточника (по сути это неудержание мочи)
б) Экстрафия и эписпадия
в) Незаращение урахуса
г) Уретральная стриктура

2. Приобретенные

а) Обструкция
б) Большая эктопическая грыжа устья мочеточника
в) Травма

II. Нейрогенные

1. Органические (Нейрогенный мочевой пузырь)

а) Спинальная дизрафия
б) Опухоли ЦНС
в) ДЦП
г) Менингомиелоцеле

2. Функциональные

а) Инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС
б) Психические заболевания

III. Функциональные

1. Идиопатические (Энурез)

2. Дисфункциональные нарушения (Гипо- и гиперрефлекторный мочевой пузырь, и т.п.)

3. Псевдонедержание мочи

4. Инфекционно-воспалительные заболевания МПС и тазового дна

5. Соматические заболевания (диабет, гипертиреоз, гипертрофия аденоидной ткани и др.)

Определение

Слово "enuresis" имеет греческое происхождение и означает "истечение мочи". На сегодняшний день существует множество определений энуреза. Приведем лишь некоторые из них:

1. Американская Психиатрическая Ассоциация определяет энурез, как повторяющееся непроизвольное опорожнение мочевого пузыря во сне или в период бодрствования в возрасте пяти лет и старше.

2. Энурез - непроизвольное мочеиспускание ребенка в одежду или ложе в возрасте, когда контроль мочеиспускания должен быть достигнут, при условии отсутствия медицинской патологии.

3. Энурез - нормальное опорожнение мочевого пузыря, происходящее в несоответствующее или социально недопустимое время или месте.

4. Энурез - ненамеренное мочеиспускание днем и/или ночью ребенком в возрасте пяти лет и старше, при отсутствии врожденных или приобретенных дефектов нервной системы или мочевого тракта.

5. Энурез - непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна не менее чем 2 раза в месяц у детей в возрасте, когда имеется нормальный контроль за функцией мочевого пузыря (начиная с возраста 4-6 лет) при отсутствии врожденных или приобретенных дефектов мочевого тракта.

Существуют и другие определения, но все ония не идеальны, т.к. не отражают всю сущность энуреза. В связи с этим осмелюсь предложить собственный вариант:

Энурез - это один из видов недержания мочи у детей на фоне относительного благополучия (т.е. при отсутствии любой другой патологии), носящий функциональный характер, проявляющийся повторяющимися эпизодами недержания мочи в период сна, которые учащаются после "сухой" тенденции в несознательном возрасте ребенка или сохраняются/появляются в сознательном возрасте.

Пояснения некоторых моментов определения будут приведены ниже.

Классификация

I. Общепринято деление энуреза на первичный и вторичный, критериями которого являются возрастной фактор и отсутствие (при первичном) или наличие (при вторичном) "сухого" периода в анамнезе. На мой взгляд такое деление мало значимо для дальнейшей тактики диагностики и лечения, однако названные критерии, после некоторой модификации, необходимо учитывать для постановки диагноза энуреза.

1. В качестве возрастного критерия предполагается конкретный возраст ребенка, в котором, все дети в норме должны контролировать диурез во время сна. Большинство исследователей определяют этот возраст как 5 лет. С моей точки зрения этот подход не совсем верный, т.к. нервно-психическое созревание у каждого человека происходит в индивидуальные сроки, зависящие от множества факторов (наследственность, течение беременности, родов и послеродового периода, перенесенные заболевания и т.п.), вследствие чего, время становления контроля над диурезом в период сна может варьировать в широких пределах (несколько лет).

В качестве возрастного критерия более подходящим мне видится сохранение эпизодов недержания мочи в период сна в сознательном возрасте, т.е. когда ребенок становится обеспокоенным своим состоянием и проявляет заинтересованность в его ликвидации.

2. В понятие "сухого" периода большинство авторов вкладывают наличие контроля над диурезом в период сна в течение 6 месяцев подряд и более. На мой взгляд, необходимо несколько модифицировать этот термин и расширить его значение:

"Сухая" тенденция - наличие четко прослеживаемой положительной динамики контроля диуреза в период сна, заключающейся в уменьшении количества эпизодов недержания мочи во сне (вплоть до полного отсутствия) в течение всей предыдущей жизни ребенка или хотя бы в последние 6 месяцев. Необходимо добавить, что этот критерий применим лишь для детей несознательного возраста, т.к. недержание мочи во сне у детей сознательного возраста в любом случае будет рассматриваться как энурез.

Исходя из вышесказанного, стойкое отсутствие положительной динамики, а тем более обратная динамика в течение хотя бы 6-ти месячного периода у ребенка в несознательном возрасте нужно рассматривать как проявление энуреза.

II. На сегодняшний день имеется тенденция делить энурез на ночной и дневной. Под ночным энурезом подразумевается недержание мочи в период ночного сна, а под дневным - наличие таких эпизодов в период дневного бодрствования.

Такое деление вносит некоторую путаницу в понимание энуреза. Многие дети имеют эпизоды недержания мочи как в период ночного сна, так и во время дневного сна. Следовательно, термин "ночной" энурез неполностью отражает свою сущность. Выделение же дневного энуреза необходимо ставить под сомнение, т.к. в большинстве последних исследований указывается на практически 100% выявление какой-либо патологии у детей с признаками расстройства мочеиспускания в период бодрствования, что противоречит сущности энуреза. Исходя из этого более правильно было бы делить энурез на истинный и ложный.

У детей с истинным (моносимптомным) энурезом не должно быть каких-либо клинических проявлений, кроме эпизодов недержания мочи во сне и психологических проблем (как следствие энуреза), в анамнезе не должно быть указаний на прием лекарственных средств (например мочегонных) или частое и/или обильное употребление продуктов, содержащих кофеин (например шоколад или кола), а при проведении диагностического минимума все показатели находятся в пределах нормы.

В противном случае энурез нужно считать ложным (полисимптомным), таким детям необходимо провести более тщательное обследование и лечиться по поводу основного заболевания, что, как правило (если патология не очень грубая), ведет к нормализации диуреза.

Проблема энуреза

Поскольку дети с возрастом становятся более задействованными в социальной сфере (лагерь, ночевание в гостях, длительные поездки и т.п.) и глубже осознают свое состояние, то энурез делается для них большой проблемой в жизни, приводит к снижению самооценки и замыканию в себе. Именно на этом основании мною определен возрастной критерий энуреза в виде появления сознательности. Необходимость учета этого критерия подтверждает и многолетний опыт различных исследователей в лечении энуреза, которые часто упоминают о неэффективности всех современных методов у детей несознательного возраста.

Вероятность возникновения психологических проблем из-за энуреза зависит от многих обстоятельств:

1. Степени ограничения действий ребенка.
2. Состояния чувства собственного достоинства ребенка.
3. Отношения к проблеме в обществе и, особенно на уровне сверстников.
4. Отношения к проблеме родителей или опекунов (наказания, отвращение).

Распространенность душевных, умственные и физических отклонений в популяции детей с энурезом значительно (в 2-4 раза) выше чем в общем населении. Часто встречаются недержание кала (вторичное по отношению к энурезу), нарушения сна и ночные кошмары.

Эпидемиология

Моносимптомное недержание мочи во сне имеется у 82% детей в возрасте 2-ух лет, 40-50% детей в возрасте 3-ех лет, 25-30% детей в возрасте 4-ех лет, 15-25% детей в возрасте 5-ти лет, 10% детей в возрасте 6-ти лет, 7% детей в возрасте 8-ми лет, 4-5% детей в возрасте 10-ти лет и около 1% людей в возрасте 18-ти лет. Около 5-7 млн. детей в США страдают энурезом. 10% дошкольников (6 лет) в США мочатся в постель, по крайней мере, один раз в месяц. Мальчики во всех возрастах более склонны (в 2-3 раза) к энурезу, чем девочки, в то время как недержание мочи в целом значительно преобладает в женской популяции.

Теории возникновения энуреза

Некоторые авторы указывают на функциональный характер энуреза, но в тоже время говорят, что в 1-3% случаях причиной его является органическая патология (эктопия мочеточника, маленький мочевой пузырь, патология нервной системы, эпилепсия, диабет и т.д.). По моему мнению, такое противоречие недопустимо. При наличии любой другой патологии недержание мочи во сне может рассматриваться только как ложный энурез, который, по сути, является лишь симптомом основного заболевания.

1. Наследственность.

Многие дети с энурезом имеют родителя с энурезом в анамнезе. Приблизительно 50-75% детей с энурезом имеет близкого биологического родственника (в первом колене) с той же проблемой (у 56% это отец, у 36% - мать, у 40% - брат или сестра). Если один из родителей страдал энурезом, то вероятность возникновение этой проблемы у ребенка 40-50%, если оба родителя - 70-80%.

Если один из однояйцовых близнецов имеет энурез, то вероятность его у второго близнеца 68% (у разнояйцовых близнецов вероятность несколько ниже). Считается, что наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. В различных генетических исследованиях источником ответственного гена указываются хромосомы 8, 12, 13, 15, 16, 22 и возможно еще и другие. Понятно, что такое разнообразие хромосом не внушает большого доверия этим исследованиям.

2. Позднее созревание контрольных механизмов мочеиспускания.

Как я уже говорила выше, созревание нервной системы происходит у каждого человека в индивидуальные сроки, которые зависят от многих факторов, в том числе и генетических.

3. Низкая ночная функциональная емкость мочевого пузыря.

Функциональная емкость мочевого пузыря (ФЕМП) - это количество мочи, которое человек может удержать в мочевом пузыре до появления нестерпимого желания помочиться.

У детей до 11 лет ФЕМП рассчитывается по формуле Berger'а:

[Возраст(годы) + 2] х 32мл ± 64мл.

У взрослых ФЕМП составляет 350-500 мл. Когда функциональная емкость маленькая, мочевой пузырь не удерживает всю мочу, произведенную за ночь.

До недавнего времени эту теорию считали мало вероятным объяснением энуреза, т.к. низкая ФЕМП должна привести к изменению диуреза (учащение, недержание) в период бодрствования. Но в литературе появились сообщения об изучении групп тщательно отобранных пациентов с энурезом, у которых показатели уродинамики во время бодрствования находятся в пределах нормы, однако в течение сна некоторые из этих детей имеют низкую функциональную емкость мочевого пузыря. Причины такого различия уродинамики днем и ночью пока не ясны.

В исследовании Mattsson и Lindstrom, функциональная емкость мочевого пузыря положительно коррелировала с ночным диурезом. У детей с энурезом сокращение детрузора ночью происходит при меньшем объеме наполнения мочевого пузыря, что и обуславливает его низкую ночную функциональную емкость. Согласно этой теории, низкая ночная ФЕМП - последствие, а не причина энуреза.

Bloom и др. предлагают свой вариант причины низкой ночной ФЕМП. Эти исследователи считают, что контроль над опорожнением МП заключается во внешнем уретральном сфинктере, постоянная активность которого является рефлекторным актом для удержания мочи. Они предполагают, что активность внешнего уретрального сфинктера может падать ниже критического уровня в течение сна и таким образом вызывать сокращение детрузора.

Все варианты этой теории не могут сами по себе полностью объяснить энурез, т.к. остается непонятным, почему дети с низкой ночной ФЕМП не просыпаются после опорожнения мочевого пузыря.

4. Затруднение пробуждения от сна.

Много лет родители детей с энурезом утверждали, что их дети глубоко спали в момент непроизвольного мочеиспускания. Врачи обычно не соглашались с этим, основываясь на данных ЭЭГ-исследования во сне у детей с энурезом, при котором выяснилось, что они проходят те же самые стадии сна, что и дети без энуреза, и с той же самой частотой повторения, а непроизвольное мочеиспускание может происходить в любой стадии сна.

Скорее всего, слова родителей о глубине сна можно интерпретировать как трудное пробуждение ребенка. Те же родители заявляли, что их дети способны спать даже при очень громком шуме. Некоторое время назад ученые в Канаде провели простое исследование. Они обучали детей спать с наушниками, после чего во время сна подавали через них звук. У каждого ребенка измеряли минимальную громкость звука, при которой он просыпался. Выяснилось, что дети в группе энуреза просыпаются лишь при значительно более громком звуке, чем остальные дети.

5. Ночная полиурия (НП).

Продукция мочи управляется несколькими факторами, включая антидиуретический гормон (АДГ), предсердный натрийуретический пептид (ПНУП) и альдостерон. Вероятно НП является мультипричинной.

У младенцев скорость образования мочи одинаковая в течение суток. У взрослых же уменьшается образование мочи в период сна. Причиной этого является ночная волна выброса гормона АДГ, который отвечает за сохранение воды в организме за счет повышения концентрации мочи (т.е. уменьшается количество воды в моче и она занимает меньший объем). Уровень АДГ в крови выше вечером. При исследовании детей с энурезом выяснилось, что у многих из них имеется постоянно низкий уровень АДГ, т.к. ночной волны выброса не происходит. На этом основании построен принцип лечения энуреза синтетическими аналогами АДГ.

Тем не менее, имеются сообщения, что у многих детей с низким ночным уровнем АДГ количество образующейся за ночь мочи не отличается от такового у нормальных детей, а часть детей с низким ночным уровнем АДГ и ночной полиурией не поддается лечению синтетическими аналогами АДГ. Видимо эти сообщения указывают на наличие дополнительного механизма действия АДГ.

Поскольку АДГ является нейромедиатором, обладающим активизирующим действием на проводящие пути, то его ночной дефицит мог бы объяснить затруднение пробуждения у таких детей.

Поскольку ночная полиурия встречается и при нормальном ночном уровне АДГ, то некоторые авторы считают, что у этой категории детей имеется снижение чувствительности почечной ткани к АДГ.

В некоторых исследованиях сообщается, что секреция АДГ зависит от наполнения мочевого пузыря: она увеличивается при его растяжении и уменьшается после опорожнения. Исходя из этого можно предположить, что низкая концентрация АДГ в крови является следствием энуреза, а не его причиной.

У некоторых детей с энурезом увеличивается выведение натрия и калия с мочой. Исследования показали, что у детей с энурезом выброс ПНУП происходит в нормальном циркадном ритме, а альдостерон-ангиотензин-рениновая система не повреждена.

Хотя ночная полиурия и важна в патофизиологии энуреза, но сверхсинтез мочи сам по себе не может быть единственным причинным фактором. Ночная полиурия не объясняет, почему дети с ночным энурезом не осознают ощущения полного или сокращенного мочевого пузыря и мочатся во время дневного сна.

6. Теория простагландинов (ПГ).

Слизистая оболочка мочевого пузыря производит простагландины E и F, которые увеличивают тонус детрузора и имеют мощный сжимающийся эффект на мышцы мочевого пузыря (особенно ПГ F2a). Обнаружено, что дети с энурезом имеют более высокие уровни ПГ E2, чем остальные дети. Ингибиторы простагландина подобные Диклофенаку и Индометацину, как сообщается, в ряде случаев уменьшают явления энуреза. Счиают также, что НПВС уменьшают почечный кровоток и снижают уровень гломерулярной фильтрации. Возможным механизмом действия НПВС является уменьшение образования ПГ в почке, что приводит к увеличению накопления ц-АМФ в клетке и потенциированию действия АДГ.

7. Недостаточное или неправильное "туалетное" воспитание.

Зачастую, при сборе анамнеза у родителей ребенка-энуретика, выясняется, что они уделяли недостаточно внимания воспитанию в ребенке навыков контроля мочеиспускания, а порой и вовсе не делали этого или делали неправильно. Не последнюю роль в этом играет неправильное использование одноразовых детских памперсов.

8. Соцально-психологические конфликтные ситуации.

Вследствие высокой лабильности психики ребенка и большей восприимчивости к агрессивным психосоциальным факторам, легко происходит разрушение слабых ассоциативных связей в головном мозге, которые могут быть частью сложного механизма контроля мочеиспускания.

Диагностика

Скрининговые методы (тщательный семейный анамнез, выяснение процесса обучения к туалету, анамнез сна ребенка, наружный осмотр гениталий, общий анализ мочи и крови, посев мочи) способны выявить причину недержания мочи (при ложном энурезе) или способствующие энурезу факторы.

Практические советы родителям:

1. Заверьте ребенка, что он не виноват в своей проблеме и как можно меньше акцентируйте на ней его внимание.

2. Последний прием жидкости (особенно содержащей кофеин, типа колы или жидкого шоколада) ребенком должен быть не позже 2 часов до сна.

3. Перед сном удостоверьтесь, что ребенок помочился и начинает ночь с пустым мочевым пузырем.

4. Приучите ребенка вставать один или два раза ночью, чтобы помочиться. Некоторые родители сами будят своего ребенка ночью, чтобы он сходил в туалет.

5. Необходимо поощрять ребенка за каждую "сухую ночь", но ни в коем случае не наказывать за "влажную".

6. Пеленки снижают шанс ребенка на успех. Лучше использовать стирающуюся прокладку для матраца.

7. Не разрешайте братьям и сестрам или другим членам семьи дразнить ребенка.

8. Если один из родителей имел энурез в молодом возрасте, то сообщение этого ребенку уменьшит его беспокойство.

Лечение

1. Ежегодно около 15% детей с энурезом старше 5 лет перестают непроизвольно мочиться без всякого лечения.

2. Тренировка мочевого пузыря с помощью специальных упражнений помогает ребенку увеличить интервалы между мочеиспусканиями. Этот метод подходит для детей с маленькой ночной функциональной емкостью мочевого пузыря. Ребенка просят выпить большое количество воды и попытаться максимально долго удержать мочу. Эти упражнения эффективны лишь у немногих пациентов.

3. Терапия, направленная на повышение мотивации ребенка - родители поощряют ребенка за борьбу с энурезом, но необходимо, чтобы сам ребенок хотел достичь успеха. Положительное подкрепление мотивации, вроде похвалы или награды, за удачные попытки контроля мочеиспускания помогают улучшить самооценку и постепенно избавиться от проблемы. Наказание за неудачные попытки будет затрагивать чувство собственного достоинства ребенка и усугублять проблему. Обычно используются следующие методы:

А) Модификация поведения. Этот метод терапии нацелен на повышение ответственности ребенка за состояние контроля мочеиспускания во сне, путем преподавания новых стереотипов поведения. Например, детей приучают избегать пить жидкости после ужина и стараться мочиться перед сном. Модификация поведения - длительное лечение и до первых результатов пройдет много времени.

Б) Сигнальный метод. Изобретен в 1907 году. Заключается в непосредственном обучении ребенка управлять функциями мочевого пузыря в течение сна. Рядом с ребенком помещается специальное устройство, состоящее из звонка и прокладки с датчиком влажности, который чувствителен к нескольким каплям мочи. Последнюю укладывают в нижнее белье ребенка.

При непроизвольном мочеиспускании датчик реагирует и включается звонок, который будит родителей (обязательно!) и ребенка. Он бежит в туалет и мочится. Эта методика может быть более эффективной при объединении ее с методом положительных и негативных подкреплений. Необходимо вымыть ребенка, перестелить кровать, переодеть его в чистую пижаму (еще лучше, если он делает это сам).

Воспитание в ребенке чувства комфорта от чистоты увеличивает его мотивацию встать, когда он слышит звонок. Родительское отношение к проблеме, их заинтересованность в помощи своему ребенку являются основой успеха этого метода. В 50-70% случаев остается стойкий эффект, у остальных возникают рецидивы. Эффект достигается, самое раннее, через 2 недели, но у большинства только через месяц.

После достижения эффекта необходимо продолжать использовать метод еще 2 недели. Если эффект не достигается за 3 месяца, то лечение этим методом должно быть приостановлено. Однако неудача не препятствует успешной попытке в более старшем возрасте.

Некоторые авторы рекомендуют "избыточное обучение" после достижения эффекта. Ребенок пьет дополнительную жидкость (например, два стакана воды) на ночь, чтобы вызвать переполнение мочевого пузыря. Это избыточное обучение продолжают, пока пациент не достиг семи сухих ночей подряд.

4. Медикаментозная терапия. Этот метод действует быстро, эффект достигается уже на первой неделе. В настоящее время при энурезе используются:

А) Imipramine hydrochloride (Tofranil). Является трициклическим антидепрессантом, используется для лечения энуреза уже 30 лет. Механизм действия не известен, считают что он обладает как центральным, так и периферическим действием на мочевой пузырь (вызывает релаксацию мочевого пузыря, что позволяют удерживать большее количество мочи). Эффективен у 10-60% пациентов. Частота рецидивов 80%. Обычная доза - 25 мг за 1-2 часа до сна для пациентов в возрасте 6-12 лет и 50-75 мг для более старших.

Неблагоприятные эффекты включают запор, затруднение мочеиспускания, раздражительность, сонливость, снижение аппетита и изменения личности. Передозировка может быть фатальной. Вследствие частого возникновения побочных эффектов и значительного риска смерти от передозировки, Всемирная Организация Здравоохранения не рекомендует Имипрамин для лечения энуреза.

Б) Искусственная форма гормона АДГ, который называется desmopressin acetate (DDAVP). Первое сообщение об использовании Десмопрессина для лечения ребенка с ночным недержанием мочи приходится на 1960 год. Наиболее активно используется последние 10 лет. Механизм действия заключается в снижении ночной продукции мочи. Поскольку АДГ нейромедиатор, то возможно центральное действие на активизирующие проводящие пути, что может объяснить наличие эффекта от лечения Десмопрессином детей с нормальным ночным уровнем АДГ.

Выпускается в виде назального спрея и таблеток. Обе формы одинаково эффективны, но таблетки имеют некоторые преимущества (более простой способ применения для детей, можно применять у детей с инфекционным и аллергическим ринитом). Назальный спрей можно применять детям, которые с трудом глотают таблетки. Препарат не рекомендован детям младше 6 лет. Начальная доза препарата - 0,2 мг, может быть увеличена при необходимости до 0,6 мг. Десмопрессин может использоваться как в экстренных случаях (однократно), так и для достижения стойкого эффекиа (длительный прием). В последнем случае препарат назначается курсами по 3 месяца, между которыми делают перерыв и определяют эффективность лечения.

Это дорогое лекарственное средство, приблизительно 60$ за один балончик назального спрея с 25 дозами по 10 мг (при суточной дозе 10-40 мг).

Для таблетированной формы частота побочных эффектов незначительно выше чем у плацебо. Побочные эффекты, о которых наиболее часто сообщают при использовании назального спрея: головная и абдоминальная боль, выделения из носа, заложенность носа, носовое кровотечение. Единственный серьезный неблагоприятный эффект, о котором сообщают у больных с ночным энурезом, леченных DDAVP - судорожный приступ или другие симптомы со стороны ЦНС вследствие водной интоксикации.

Обзор случаев водной интоксикации, связанной с DDAVP подтверждал, что дополнительный прием жидкости был особенностью у 6 из 11 индивидуумов. Этот серьезный неблагоприятный эффект предотвратим при тщательном контроле количества потребляемой жидкостей (максимум 1 чашка жидкости в ужин, не более 1 чашки между ужином и сном, и ничего не пить за 2 часа до сна). Ранние симптомы водной интоксикации включают головную боль, тошноту и рвоту. Если эти симптомы развиваются, лечение десмопрессином должно быть прекращено. Большинство (56-76%) детей снова начинают непроизвольно мочиться после отмены препарата. Комбинация сигнальной терапии и десмопрессина позволяет добиться больших результатов, чем при любой монотерапии.

В) Антихолинергическая терапия может быть полезна некоторым пациентам. Это лечение уменьшает сокращения детрузора за счет увеличения порога чувствительности и повышает функциональную емкость мочевого пузыря. Оксибутинина хлорид (Дитропан), Хиосциамина сульфат (Левзин) и Толтерадин (Детрол) - наиболее часто используемые препараты. Оксибутинина хлорид также имеет спазмолитические и болеутоляющие свойства. Антихолинергические неблагоприятные эффекты включают ксеростомию (сухость во рту), снижение остроты зрения, гиперемия лица, запоры и изменения настроения.

Антихолинергическое лечение не должно применяться во время лихорадки, потому что эти препараты уменьшают потоотделение. По этой же причине нужно осторожно использовать антихолинергетики у детей с повышенной физической активностью (спорт и т.п.), особенно в жаркие дни.

Дозировка оксибутинина - 2,5-5 мг, применяемых перед сном. Имеется пролонгированная форма, но она не была одобрена для использования у детей. Хиосциамина сульфат доступен в пролонгированной форме с периодом полураспада 8 часов, по сравнению с периодом полураспада 4 часа для Оксибутинина хлорида. Толтерадин (Детрол) не одобрен для использования у детей.

5. Психотерапия. Эффективна при сниженной самооценке и признаках депрессии. Дети, поддающиеся этому методу, обычно, показывают усовершенствование в пределах четырех-шести сеансов.

Иногда необходима комбинация из нескольких вышеупомянутых методов.

Альтернативные методы лечения:

1. Акупрессура (давление на различные точки тела) и массаж - эффективны, если причина неврологического характера.

2. Травяные и гомеопатические средства. Некоторые травяные средства, типа хвоща (Equisetum arvense) и гомеопатические средства (Causticum, Lycopodium, Pulsatilla) также используются при энурезе.

3. Гипнотерапия - новый подход к лечению энуреза. В доступной форме ребенку объясняется анатомия и внушается идея, что мозг управляет телом. Производится релаксация, а затем его вводят в гипноз и вызывают образы любимого места. Внушают ребенку способность управлять собственным телом. Дают установку на пробуждение, когда мочевой пузырь наполняется, мочеиспускание в туалете и возвращение в постель, чтобы спать дальше.

Гипнотерапия отнимает меньше времени и денег, и менее опасна, чем некоторые другие методы, практически не имеет побочных эффектов. Недавние испытания показали, что гипнотерапия может быстро оказывать эффект - за четыре-шесть сеансов. Эффект от нее через 9 месяцев достигается у 43-73%. Частота рецидивов 16-32%.

Заключение

Анализ зарубежной и отечественной литературы показал наличие не только существенных различий в понимании проблемы энуреза разными исследователями, но и противоречивых высказываний одними и теми же авторами. До сих пор отсутствует четкое определение энуреза, которое отграничивало бы его от других видов недержания мочи. Это приводит к тому, что практикующие врачи, пользуясь разной литературой, вкладывают разный смысл в понятие энуреза, что создает определенную путаницу.

Заметно "хромает" классификация энуреза, не определены окончательно его причины и патофизиологические механизмы возникновения. Значительная распространенность моносимптомного недержания мочи во сне, высокий процент спонтанного его исчезновения и не достаточно высокая эффективность современных методов лечения у маленьких детей заставляет задуматься о необходимости изменения нижней возрастной границы энуреза.

В этой статье я попыталась обобщить множество мнений и найти некий компромисс, который в чем-то представляет новый взгляд на проблему, но в тоже время полностью основан на опыте предыдущих исследователей.