Лечение хронической почечной недостаточности

При латентной почечной недостаточности основное внимание должно быть уделено лечению заболевания - этиологического фактора ХПН (см. таблицу 1).

Таблица 1. Лечение основных этиологических факторов хронической почечной недостаточности.

Энергичное этиотропное лечение в ряде случаев дает очень хороший эффект и функция почек улучшается. При гломерулопатиях хороший эффект оказывает применение ингибиторов превращающего фермента - эналаприла, рамиприла. У больных хроническим пиелонефритом необходимо проводить активную терапию антибиотиками, учитывая воздействие тех или иных групп на функцию почек. При сахарном диабете надо стремиться к максимально полной компенсации углеводного обмена.

Непосредственное влияние на начинающуюся азотемию оказывает диетотерапия , хотя вопрос этот в известной степени спорный. В ряде работ показано, что малобелковая диета действительно снижает уровень креатинина, но больные нередко не выполняют диетических рекомендаций, особенно если количество белка в диете менее 40 г/сутки. В этой связи рекомендуется назначение диеты с ограничением количества белка в пределах 40-60 г/сутки. В диете умеренно ограничивается натрий и калий.

В азотемическую стадию, при стойком увеличении содержания креатинина и мочевины ,но без явных признаков уремии следует продолжать лечение основного заболевания, но с учетом мочевого клиренса применяемых лекарственных средств. При наклонности к олигоурии периодически показано назначение мочегонных средств, в основном салуретиков. Есть данные об эффективности энтеросорбентов для уменьшения азотемии. Применяются энтеродез, полифепан.

Из консервативных методов лечения назначаются мероприятия, на правленные на коррекцию тяжелых метаболических расстройств, свойственных уремии, и симптоматическая терапия. Основные терапевтические подходы представлены на схеме.

Гипергидратация . Для расчета вводимой жидкости полезно пользоваться формулой: суточный диурез + 500 мл, при нарастании олигоурии: суточный диурез + 300 мл. Одновременно назначаются мочегонные, наиболее эффективен фуросемид (лазикс) в достаточно высоких дозах (до 100 мг/сутки парентерально) при постоянном контроле содержания электролитов. Другие мочегонные не применяются.

Анемия. В основе ее развития при хронической почечной недостаточности лежит снижение выработки почками эритропоэтина - гормона, регулирующего эритропоэз. В меньшей степени анемия обусловлена уменьшением з апасов железа в организме. Анемия является ранним проявлением хронической почечной недостаточности. Она появляется у больных с гломерулонефритом при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 50 мл/мин, а у больных с диабетической нефропатией еще раньше - при уровне СКФ 60-70 мл/мин.

Анемия сохраняется у больных, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, исчезает после трансплантации почек. Для лечения анемии наиболее эффективны препараты эритропоэтина (эпоэтин, эпоген, прокрит). При консервативном лечении хронической почечной недостаточности они назначаются в дозе 30-60 ед/кг 1 раз в неделю внутривенно или подкожно, больным на гемодиализе 50-100 ед/кг 3 раза в неделю. Лечение проводится до достижения целевого уровня гемоглобина, который составляет 13,5-14 г/дл для больных до диализа и 11,5-12 г/дл у диализных больных. Дефицит железа устраняется с помощью препаратов железа, назначаемых внутрь (сульфат железа или фумарат железа) или парентерально (ферлецит, венофер, дексферрум).

Гипертония. Гипертония является одним из важнейших факторов прогрессирования хронической почечной недостаточности. Для ее коррекции применяются практические все группы антигипертензионных средств - бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, лабетолол), мочегонные (фуросемид), антагонисты кальция ( нифедипин, верпамил), ингибиторы превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл), блокаторы тканевых рецепторов к ангиотензину (лозартан). Комбинация препаратов различных групп позволяет снижать дозу каждого из применяемых лекарственных средств. Рекомендуются такие комбинации как ингибитор превращающего фермента + салуретик + бета-блокатор; антагонист кальция + бета-блокатор.

Гиперкалиемия . Для лечения этого состояния используется внутривенное введение 100-200 мл 40% раствора глюкозы с 15-20 ед. инсулина, внутривенно кльция хлорид или глюконат кальция. При критическом уровне гиперкалиемии помогает гемодиализ, даже кратковременный (на один день).  Нарушения кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе применяются внутривенно растворы бикарбонаты, содовые клизмы. Алкалоз - хлорид аммония, а при сочетании алкалоза с гипокалиемией - хлорид аммония вместе с хлоридом калия.

В уремическую стадию ХПН должен решаться вопрос о назначении одного из видов активной, заместительной терапии. Условно к методам активной терапии относят применение малобелковой диеты с содержанием белка 18-20 г/сутки. Этот метод используется, если нет условий применения более эффективных методов в основном из-за технических и экономических причин.  Диета, предложенная Джиордано и Джиованетти, основывается на том, что в условиях дефицита белка, но при достаточно высокой калорийности пищи, возможна реутилизация образующегося в организме азота мочевины и других азотистых продуктов обмена.

По сути больной получает только яичный белок, максимально исключаются растительные белки, применяются специальные безбелковые сорта хлеба и галеты. Субъективно больные плохо переносят такую диету, от них и лечащих врачей требуются большая воля и терпение.  Истинно активные методы лечения хронической почечной недостаточности - программный диализ с помощью аппарата искусственной почки, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Программный диализ. Проводится путем подключения артериовенозной фистулы к аппарату "искус cтвенная почка". Азотистые шлаки и электролиты диффундируют через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Гемодиализ проводится 2 - 3 раза в неделю. Показаниями для начала проведения гемодиализа является повышение уровня креатинина сыворотки выше 0,9 - 1,0 ммоль/л и снижение СКФ менее 10мл/мин.

Менее строгие показания для более раннего начала гемодиализа ставятся больным старческого и детского возраста, тяжелым диабетом, ИБС, неконтролируемой гипертонией, хроническими инфекциями, уремической полинейропатией, гипергидратацией, гиперкалиемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Перитонеальный диализ. Проводится путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через хронический перитонеальный катетер. Роль полупроницаемой мембраны, выводящей азотистые шлаки и электролиты, выполняет мезотелий брюшины. Удаление воды происходит под действием осмотического градиента давления за счет применения растворов с высокой концентрацией глюкозы. Показания для этого вида диализа приме рно такие же как для гемодиализа. Могут быть непрерывный и интермитирующий режимы проведения процедур.

Трансплантация почки. Проводить ее следует больным хронической почечной недостаточностью без необратимых осложнений этого синдрома. Совместимость донора и реципиента определяется по группам крови и антигенам гистосовместимости. После трансплантации проводится иммуносупресивная терапия циклоспорином А, глюкокортикоидами.