Острый пиелонефрит

Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой бактериальной инфекцией у женщин, встречаясь в 14 раз чаще, чем у мужчин. Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частым осложнением беременности.

Риск для каждой отдельной женщины перенести в течение жизни хотя бы один эпизод инфекции составляет 20%.

Факторы риска

1. короткая уретра.
2. наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки.
3. женщины не опорожняют свой мочевой пузырь столь полно, как мужчины.
4. поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте:
   • частота бессимптомной бактериурии значительно возрастает с началом половой жизни и далее растёт примерно на 1% каждое последующее десятилетие.
   • примерно 75% всех повторных эпизодов инфекции у женщин возникают в пределах 24 часов от полового акта.

Этиология

1. Большинство микроорганизмов, вызывающих инфекцию мочевыводящих путей, относятся к нормальной флоре толстого кишечника: в случаях острой инфекции в 80-90% случаев возбудителем является E. coli.
2. Грам-отрицательные бактерии: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, которые чаще встречаются у пациентов, получающих антибиотики, проходящих инструментальное урологическое обследование, имеющих хронические рецидивирующие инфекции.
3. Грам-положительные бактерии: Staphylococcus saprophyticus, второй по частоте встречаемости возбудитель после E. coli, B streptococci, enterococci, Gardnerella vaginalis

Патогенез

1. Колонизация преддверия влагалища патогенной флорой, что во многом определяется состоянием микробной экосистемы влагалища: 20% случаев рецидива острого цистита вызывается тем же видом кишечной палочки, длительно присутствующим в кишечнике и влагалище, что и первичное заболевание.
2. Факторы, нарушающие экосистему влагалища.
   • применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.
   • применение антимикробных средств.
   • недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе возрастает в 10 раз.

Кроме того:

• женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.
• у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не страдают.

Диагноз

1. Наличие патогенных бактерий в мочевом пузыре и выше является абсолютным критерием инфекции мочевыводящих путей.
2. Наличие пиурии предполагает инфекцию, но недостаточно для окончательного диагноза.
3. Бессимптомная бактериурия означает наличие в 1 мл средней порции мочи 100 или более тысяч микроорганизмов, образующих колонии, при отсутствии клинических признаков инфекции.
4. Примерно 30-50% больных с острой клинически явной инфекцией (дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы) имеют значительно меньшее, чем 100 тысяч, количество микроорганизмов в 1 мл мочи. В этих случаях для подтверждения диагноза достаточно наличия 100 микроорганизмов в 1 мл мочи.
5. При самостоятельном мочеиспускании необходимо исследовании двух последовательных проб мочи, при взятии мочи катетером достаточно одной пробы.
6. Диагноз может быть выставлен при наличии любого количества микрофлоры в пробе мочи, взятой надлобковой пункцией.
7. Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить в пределах 2 часов от забора или охлаждать её, иначе количество бактерий в моче значительно возрастает.

Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.

Клинические формы инфекции

Острый цистит

Причина

Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.

Диагноз

1. Основывается на клинической картине и наличии пиурии.
2. Культуральное исследование мочи не является обязательным.
3. Исключения: беременность, диабет, длительность симптомов более 7 дней, эпизод недавно перенесённой инфекции мочевыводящих путей, возраст более 65 лет.

Дифференциальный диагноз

Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.

1. Для инфекции мочевыводящих путей характерно острое начало, развёрнутая урологическая симптоматика, боль над лоном или в пояснице.
2. При уретрите, вызванном хламидией, гонококком или герпесом, начало постепенное, урологические симптомы менее острые, имеются признаки цервицита (выделения), возможны поражения вульвы (герпес), особенности половой жизни (новый партнёр).
3. При грибковом или трихомонадном кольпите характерны выделения из влагалища, часто с запахом, картина вульвовагинита при осмотре, зуд, диспареуния, отсутствие учащенного мочеиспускания.
4. В анализах мочи количество бактерий всегда меньше 100 в 1 мл.

Лечение
Проводится антибиотиками в течение 3 дней.
У лиц с вышеупомянутыми отягощающими факторами - в течение 7 дней.

Необходимо помнить:

• примерно 30% больных с острым циститом имеют скрытую инфекцию почек.
• треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину и сульфонамидам, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу (триметоприм/сульфаметоксазол), но менее 5% - к фторхинолонам.

Резистентность к антибиотикам уропатогенных штаммов E. coli в Москве

Рекомендуемые 3-дневные режимы лечения:

Важные замечания:

• для бета-лактамных антибиотиков3-дневный курс терапии менее эффективен, чем курс лечения в течение 5 дней и более.
• триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендуется для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов в России.
• фосфомицин трометамол эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.

Рекомендуемые 5-дневные режимы лечения:

Повторные эпизоды инфекции
Встречаются примерно у 20% женщин с циститом.

1. Необходимо оценить наличие скрытого источника инфекции или аномалии строения мочевыводящих путей: в этих случаях лечение может быть продлено до 2-6 недель.
2. Женщинам, использующих диафрагмы и/или спермициды необходимо сменить метод контрацепции.
3. Женщинам в постменопаузе показано местное применение эстрогенов (эстриол), культуральное исследование мочи и медикаментозная профилактика.
4. При 2 или менее эпизодах инфекции в течение года показано обычное 3-дневное лечение при наличии инфекции.
5. При 3 и более эпизодах в течение года возможна посткоитальная профилактика, если обострение заболевания связано с половым актом. Если такой связи не выявлено, профилактика проводится в постоянном режиме: ежедневно или через день.

Рекомендуемые режимы профилактики:

Острый пиелонефрит

Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.

Диагноз

1. Микроскопическое исследование мочи, при котором почти всегда присутствует пиурия и грам-отрицательные бактерии.
2. У 20% больных из 1 мл мочи высевается менее 100 000 микроорганизмов, которые не видны в мазке, окрашенном по Граму.
3. Культуральное исследование мочи должно быть проведено у всех женщин.
4. В тяжёлых случаях заболевания необходимо исследование на гемокультуру, которое оказывается положительным в 15-20% случаев.

Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита:

Парэнтерально:

Перорально 10-14 дней:

Помните: 20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности.

Кроме того:

• Пациенты с лёгкими формами заболевания могут лечиться амбулаторно.
• Госпитализация показана при тяжёлых формах и для всех беременных.

Ведение пациентов

1. Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков, продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа).
2. Далее лечение продолжается перорально до завершения полного курса в 14дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня.
3. Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции.
4. Контрольное культуральное исследование мочи проводится через 2 недели после завершения лечения.
5. Осложнённые формы заболевания, устойчивые к антибиотикам развиваются на фоне метаболических, функциональных (атония мочевого пузыря, стриктура уретры, релаксация тазового дна, катетеры, диабет, постменопауза, уролитиаз) или анатомических аномалий мочевыводящих путей.
   • микрофлора: E. coli (34,5%), E. faecalis (16%), Proteus mirabilis (13%), S.epidermidis (12%), Klebsiella (7%) и другие (18%).
   • начинать лечение следует с препаратов фторхинолонов.
   • вместе с тем, приемлемым является в/в введение: ампициллин/ гентамицин, имипенем/циластатин (0,25-0,5 через 6-8 часов), меропенем (0,5 через 8 часов), азтреонам (1,0 через 8-12 часов), тикарциллин/клавуланат (3,2 через 6-8 часов), пиперациллин/тазобактам (4,5 через 8 часов).
   • лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой на чувствительность к антибиотикам.
   • культуральное исследование может изменить проводимое лечение.
   • при выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) или карбапенемы (имипенем, меропенем).