Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит чаще наблюдают у женщин, и это заболевание проявляется ознобом, высокой температурой тела (38-39?С и выше), болью в пояснице (в боку). Очень часто этому предшествует учащенное болезненное в конце акта мочеиспускание (клиническая картина острого цистита).

В этом случае острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции, которая обычно представлена Escherichia coli, Klebsiela, Proteus, Pseudomonas и другими бактериями. Патогенез заболевания включает в себя очаги хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях и реже в толстом кишечнике.

Гематогенный путь развития острого пиелонефрита бывает не так часто, как восходящий, и его источником является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей мастит, фурункул или карбункул и другие. На сегодня полагают, что в любом случае для того, чтобы развился острый пиелонефрит, необходимы предрасполагающие факторы в виде нарушения гемо или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

Клиническое течение острого пиелонефрита зависит от отсутствия или наличия нарушений пассажа мочи по верхним мочевым путям, то есть из почки в лоханку и далее по мочеточнику. Иными словами, в первом случае врач СМП будет иметь дело с больным, у которого острый необструктивный пиелонефрит, во втором с острым обструктивным пиелонефритом.

При необструктивном заболевание может начаться с дизурии и в тот же день или через 12 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Важно помнить об особенностях острого необструктивного пиелонефрита озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гипертермии (пузырномочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи форникальный рефлюкс).

При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов мужчины и женщины, увеличенные лимфоузлы и т.д.) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагноз основан на сборе анамнеза (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевание женских гениталий, предстательной железы, перенесенные операции на почках и мочевых путях и т.д.), описанной выше клинической картине и данных объективного обследования: соответствие частоты пульса степени гипертермии, блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.

Лечение. При подозрении или установке диагноза острый пиелонефрит больной должен быть экстренно госпитализирован в урологический стационар, особенно если речь идет об обструктивной форме заболевания. Это объясняется необходимостью в первую очередь нормализовать пассаж мочи из почки.

Единственное, что может выполнить врач СМП до госпитализации установить женщине катетер ademeure в мочевой пузырь при основательных данных о пузырномочеточниковом рефлюксе. После госпитализации и устранения возможных причин заболевания назначаются антибиотики и ураносептики, активные в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Острый простатит

Определение неспецифическое острое воспаление предстательной железы.

Клиническое течение. Заболевание обычно начинается с учащенного болезненного в конце акта мочеиспускания и высокой температуры тела. Характерным является учащение мочеиспускания ночью (57 раз), небольшими порциями, с продолжающимися позывами и болью в промежности, усиливающейся при дефекации. Острый простатит, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требует срочной госпитализации в урологический стационар тем более, что нередко осложняется острой задержкой мочеиспускания или неполным опорожнением мочевого пузыря (остаточная моча).

Диагноз острого простатита несложен. Больной может рассказывать, что страдает хроническим простатитом, а накануне настоящего заболевания перенес переохлаждение. Непосредственным звеном патогенеза простатита является уретропростатический рефлюкс в ответ на повышение внутриуретрального давления. Предположение о диагнозе удается подтвердить пальцевым ректальным исследованием, которое выявляет увеличенную, резко болезненную простату, иногда с признаками флюктуации в одной из ее долей. Это исследование выполняется весьма осторожно при большом опыте врача.

Лечение. Больной с острым простатитом должен быть срочно госпитализирован в урологический стационар. Это особенно важно, если клиническая картина сопровождается ознобом. Лечение начинается с применения антибиотиков широкого спектра действия. Если в течение 12 суток нет положительной динамики, абсолютным является троакарное отведение мочи из мочевого пузыря в виде цистостомии. В дальнейшем показано применение ураносептиков.

Острый эпидидимит

Определение неспецифическое воспаление придатка яичка, которое может нередко захватывать и яичко эпидидимоорхит. Причиной острого эпидидимита является инфекция, чаще всего попадающая ретроградно из уретры вследствие ее бужирования, катетеризации, эндоскопических манипуляций и т.п., из простаты, реже гематогенно.

Клиническое течение и диагностика. Заболевание может развиваться медленно, с появления боли в той или иной половине мошонки и последующего развития ее отека с увеличением размера, повышением температуры тела. С этим встречается врач скорой помощи, который определяет у такого больного резкую болезненность даже при легкой пальпации пораженных органов.

Принципиально такой больной подлежит госпитализации в урологический стационар, особенно если при пальцевом ректальном исследовании врач определяет признаки хронического простатита.

Лечение: антибиотики, лед, свечи с диклофенаком.

Почечная колика

Почечная колика (ПК) один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. Риск возникновения ПК в течение жизни 1-10%. Наиболее частой причиной ПК является мочекаменная болезнь (МКБ) в виде камней мочеточника или, что бывает сравнительно редко, камня чашечки ("чашечковая" колика). В любом случае ПК следствие острого нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) (чашечнолоханочная система и мочеточник).

Отсюда многие болезни, как урологические, так и неурологические, могут вызывать ПК в результате внутренней окклюзии или внешнего сдавления ВМП: острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты), опухоль почки (гематурия в виде сгустков), туберкулез почки (некротическая ткань сосочка), травма почки (за счет сгустков крови или внешнего сдавленна ВМП урогематомой), гинекологические или такие заболевания забрюшинного пространства, как ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) и прочие.

Патогенез ПК: острая окклюзия ВМП ® резкое повышение давления в чашечнолоханочной системе ® отек паренхимы ® растяжение фиброзной капсулы почки. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечнолоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXILI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль.

В основе этих этапов патогенеза ПК лежит множество патофизиологических процессов. Если представить патогенез ПК с точки зрения «чистой» практики, что, возможно, более важно для врача скорой помощи, можно увидеть, что схема его проста.

Клиническое течение ПК. У взрослых боль обычно возникает внезапно, имеет постоянный и схваткообразный характер, локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, в мошонку и ее органы, половой член, во влагалище и половые губы.

Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника лоханочномочеточниковом сегменте (соустье), при перекресте с подвздошными сосудами, юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах. В последнем случае боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце акта мочеиспусканием.

Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой отхождения газов и развитием пареза кишечника разной степени. Характер боли, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет больного менять положение тела, любое из которых, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. При локализации камня в юкставезикальном отделе мочеточника могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание.

Боль при ПК у детей младшего возраста обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ болей длится недолго (15-20 мин), что можно объяснить форникальной почечной резорбцией мочи. В этом случае возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3?С. ПК с острой болью в пояснице развивается примерно у 3% беременных женщин в третьем триместре. Клиническая картина чаще соответствует локализации обструкции в верхних двух третях мочеточника.

Диагностика ПК. Распознавание ПК основано на сборе анамнеза (наличие МКБ или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции ВМП), картине заболевания, физикальном осмотре, ультразвуковом исследований (УЗИ) почек и мочевых путей, применении радиоизотопных и рентгенологических методов исследования.

В клинической картине ПК первых двух часов может наблюдаться брадикардия и умеренное повышение артериального давления за счет рефлекторного механизма, однако эти изменения непостоянны. В анализе периферической крови может быть умеренное повышение количества лейкоцитов до 10-12х109/мл. Гематурия наиболее частый симптом ПК, который проявляется, как правило, в виде "свежей" эритроцитурии.

В то же время нормальные показатели анализа мочи не исключают ПК, а скорее, подтверждают ее, поскольку это свидетельствует об отсутствии поступления мочи из блокированной почки со стороны колики при непораженной противоположной почке. Как было указано выше, одним из звеньев патогенеза боли при ПК является включение нервных рецепторов на уровне ThXILI, а поэтому эта боль может восприниматься и как следствие вовлечения некоторых органов желудочнокишечного тракта и других мочеполовых органов, которые могут иннервироваться из сегментов этих уровней спинного мозга.

Например, боль при ПК вследствие камня мочеточника может иррадиировать в яичко, так как последнее имеет иннервацию того же уровня, что и почка, и мочеточник ThXIThXII, а при камне мочеточника на уровне его перекреста с подвздошными сосудами справа иррадиировать в подвздошную область в точку МсВurney, симулируя аппендицит и т. п. С другой стороны, боль вследствие острого эпидидимита, орхита, перекрута семенного канатика (яичка) может и нередко иррадиирует в область поясницы и по ходу мочеточника, симулируя ПК.

В связи с этим дифференциальную диагностику ПК проводят с "острым животом" (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника), радикулитом, межреберной невралгией, Herpes zoster и т.д. Поскольку дифференциальная диагностика ПК с большинством указанных заболеваний детально приведена в учебниках по урологии, позволим себе остановиться лишь на некоторых из них.

Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т.е. стихает в покое и при неглубоком дыхании, чего не бывает при ПК. Крайне редко ПК возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Сlаrk и Norman и назван "зеркальная боль".

Полагают, что подобное явление может иметь место при таких аномалиях развития почек, как подковообразная, L или Sобразная почка и т. п. К сожалению, чувствительность и специфичность признаков и симптомов ПК составляют соответственно 73% и 46%. Зато удалось показать, что предшественниками ПК являются острая, длительная (до 10-12 ч) боль в животе или пояснице и микрогематурия (при более чем 10 эритроцитах в поле зрения).

УЗИ идеальное первичное обследование (и динамическое наблюдение) больных с ПК, так как оно неинвазивное, быстрое, с возможностью повторения, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи, портативное, а отсутствие ионизирующего излучения и необходимости введения контрастных веществ идеально для детей, беременных и больных с некоторыми поражениями почек, осложненных почечной недостаточностью, в том числе и в терминальной стадии.

УЗИ в серошкальном режиме выявляет камни в чашечнолоханочной системе, а главное в лоханочномочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трасвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. Выявление камня чуть ниже лоханочномочеточникового сегмента можно осуществить при пиелоуретероэктазии. УЗИ легко выявляет (калико)пиелоэктазию.

Однако расширение чашечнолоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5-2 ч). Более того, расширение чашечнолоханочной системы может быть следствием пузырномочеточниковолоханочного рефлюкса, длительно существующего хронического пиелонефрита, неоднократных ПК в анамнезе и других причин. Такую картину наблюдают значительно реже, а потому расширение лоханки и/или чашечек (например, при внутрипочечной лоханке) реальный признак ПК.

Таким образом, диагностическая тактика при ПК складывается из двух этапов. Первый достационарный самый ответственный и нередко трудный: ее распознавание задача врача скорой помощи или того, кто ее оказывает. В этом случае в распоряжении врача:

 - анамнез (неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов, возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки, обильного питья или наоборот резкого ограничения питьевого режима, пребывания в условиях высокой температуры окружающей среды, употребления в пищу больших количеств "солевых" продуктов, мяса ураты, шоколада оксалаты, молочнорастительных фосфаты);

 - клиническая картина заболевания (поведение больного, раскрытая ладонь со стороны поясницы, дизурия, специфическая иррадиация болей, диспепсические проявления);

 - данные общего осмотра (наличие послеоперационных рубцов следы аппендэктомии, холецистэктомии, по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, кишечной непроходимости и т. п. облегчают экстренный период дифференциальной диагностики ПК с выбором средств ее купирования);

 - данные физикального обследования (положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей);

 - экспрессдиагностика микрогематурии.

Будем надеяться, что в ближайшем будущем врачи скорой помощи будут иметь в своем распоряжении портативный аппарат для УЗИ, овладев работой которого, они расширят свои "скорые" диагностические возможности, в том числе или, может быть, в первую очередь ПК.

Второй этап стационарной диагностики ПК не должен вызывать больших трудностей.

Лечение ПК выполняет две основные задачи: устранение боли и остановка или ликвидация обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным медикаментом скорой лечебной помощи для купирования болей при ПК является диклофенак натрия. Последний является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления.

Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении.

Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально. Кроме диклофенака натрия, используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы 50 мг).

Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц с заболеваниями желудочнокишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае на первый план скорой помощи выходят атропин, платифиллин, антидиуретики десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина). При уверенности в диагнозе ПК не следует забывать о теплой ванне.

Гематурия

Гематурия патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Для уточнения локализации источника кровотечения выполняется двух- и трехстворчатая проба: при этом больному предлагают помочиться последовательно в два или три стакана.

Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) Индивидуальная (начальная), когда кровью окрашена только первая порция мочи, остальные порции нормального цвета.

2) Терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь.

3) Тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча приобретает красный цвет различной интенсивности от цвета "мясных помоев" до темновишневого. Но степень кровопотери нельзя оценивать по окраске мочи, т.к. содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери показателем гемоглобина, а более точно гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В случаях, когда моча приобретает коричневую окраску, следует считать, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах говорит о застое мочи и присоединении инфекции.

Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов; от пирамидона розовый цвет, 5-НОК шафранножелтый, от ревеня и сенны коричневый, от пургена, при щелочной реакции мочи малиновый, от фенолфталеина и свеклы красный, от марены красильной буроватокрасный. От гематурии следует отличать гемоглобинурию при этом кровавая окраска мочи зависит от распада в крови эритроцитов и выделения с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров.

Цвет мочи при гемоглобинурии не изменяется даже при длительном ее стоянии, в то время как при гематурии эритроциты быстро оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают нормальную желтоватую окраску. Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах.

Примесь миоглобина в моче придает ей краснобурую окраску. Миоглобин белок, близкий по составу к гемоглобину, попадает в кровь из размозженных мышц при т.н. "крашсиндроме" (длительное сдавливание и размозжение тканей), т.к. его молекула в три раза меньше гемоглобина, он легко проникает в мочу.

Топической диагностике помогает характер кровяных сгустков. Сгустки червеобразной формы указывают на кровотечение из верхних отделов мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненой катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы.

Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися сгустками. Сочетание двух симптомов гематурии и боли позволяет дифференцировать новообразование почки от нефролитиаза.

При нефролитиазе гематурия возникает не столько в результате травмы уротелия лоханки конкрементом, сколько в результате нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления. Т.о. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за п риступом боли (почечной колики), т.е. после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям.

При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно. Как правило, она безболезненна, однако при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией. При инициальной гематурии моча окрашена кровью в первой порции, что свидетельствует о наличии патологического процесса в уретре.

Необходимо отличать инициальную гематурию от уретроррагии, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечения из половых органов. В таких случаях исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из пузыря путем катетеризации.

Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря. При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции, что свидетельствует о наличии процесса в задней уретре или в мочевом пузыре. Такая гематурия чаще наблюдается при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.

При тотальной гематурии моча окрашена кровью во всех порциях, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре.

Наиболее часто причинами тотальной гематурии являются опухоль, камень, травма почки, опухоль мочевого пузыря, реже доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация и др. Эссенциальная гематурия объединяет ряд состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез, а клиникорентгенологические и морфологические исследования не позволяют выяснить причину кровотечения.

Для определения тактики лечения больного в стационаре большая роль принадлежит сбору анализа и осмотру больного на догоспитальном этапе. Необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время её появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда служит признаком выздоровления или остановки развития болезни.

Гематурия является абсолютным показателем для госпитализации больного в стационар (в частности, в урологическое отделение). После установки предварительного диагноза следует начать гемостатическую и противовоспалительную терапию.

Лечение. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Необходимо установить уретральный катетер и отмыть мочевой пузырь от сгустков с помощью шприца Жане или воспользоваться эвакуатором.

Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата, кислоты аминокапроновой и др. Этамзилат вводят внутривенно 2-4 мл одномоментно, либо можно вводить капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. Аминокапроновая кислота назначается внутривенно и внутрь.

Для быстрого эффекта вводят внутривенно стерильный 5%-ный раствор препарата на изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл. Применение р-ра кислоты аминокапроновой можно сочетать с вливанием раствора глюкозы, гидролизатов, противошоковых растворов. При гематурии, связанной с применением гепарина, назначают протамина сульфат в/в струйно или капельно, 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)

Это внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве. Причинами ОЗМ могут быть аденома предстательной железы, рак простаты, острый простатит, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень и разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей. Реже причинами ОЗМ могут быть заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма и т.д.).

ОЗМ рефлекторного характера чаще имеет место после операций, особенно у детей. Следует помнить о нередком возникновении ОЗМ, преимущественно у пожилых мужчин, после инъекции атропина или его дериватов. В этом случае ОЗМ является следствием снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании, например, при аденоме предстательной железы.

Клиническая картина. Больной обеспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом "шара" в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырём тупой звук. Пальпация болезненная изза сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика прежде всего основана на данных анамнеза, осмотре больного. При опросе важно обращать внимание на то, как мочился больной до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какиелибо препараты, способствующие задержке мочи. Врач должен уточнить все моменты, которые могли привести к данному состоянию. Знание причин и патогенеза ОЗМ поможет выработать наиболее правильное решение в каждом конкретном случае.

Дифференциальная диагностика. Очень важно дифференцировать ОЗМ от анурии. При ОЗМ больного беспокоят мучительные позывы к мочеиспусканию, а при анурии их нет, пальпация надлобковой области не вызывает резкой болезненности, так как мочевой пузырь пустой.

Нельзя забывать о таком виде задержки мочи, как "парадоксальная ишурия", при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. Если у такого больного выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какоето время прекращается (до тех пор, пока мочевой пузырь снова не будет переполнен).

Лечение. Неотложным мероприятием является срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это можно осуществить путем катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером либо надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, целесообразно оставить катетер в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются: острый уретрит и эпидидимит (орхит), острый простатит и/или абсцесс простаты, травма уретры.

В случае, если присутствует хотя бы один из перечисленных факторов, необходимо прибегнуть к капиллярной пункции мочевого пузыря. Вопрос о госпитализации больного каждый раз врач скорой помощи решает индивидуально. При имевшихся трудностях первой катетеризации, признаках уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травме уретры, невозможности проведения катетера (больше двух попыток недопустимо) показана срочная госпитализация в урологическое отделение.

В случае ОЗМ после введения медикаментов или рефлекторного характера вопрос может быть решён в сторону поликлинического патронирования. Принципиальные правила катетеризации указаны в разделе "Анурия". От использования металлического катетера на догоспитальном этапе следует воздержаться. Капиллярную пункцию мочевого пузыря в мирное время выполняют только в стационаре урологическом или хирургическом.

Анурия

Определение отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Классификация.

Выделяют четыре формы анурии:

1. Аренальная анурия (ренопривная) при врожденной аплазии обеих почек, при случайном или преднамеренном удалении обеих (или единственной функционирующей) почек.

2. Преренальная анурия механизмы ее развития:

а) снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, инфаркт сердца);
б) системная вазодилатация (сепсис, нейрогенный шок);
в) гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови (кровопотеря, плазмопотеря (при обширных ожогах), дегидратация (при рвоте, диарее, форсированном диурезе), возникновение "третьего пространства" (при секвестрации жидкости в брюшную полость асцит, в подкожную клетчатку отеки и другие причины).

Патогенез нарушения общей гемодинамики и циркуляции с резким обеднением почечного кровообращения индуцируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При усугублении почечной ишемии преренальная анурия может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

3. Ренальная анурия в большинстве случаев вызвана острым канальцевым некрозом, причинами которого чаще всего могут быть:
 

• ишемия почек (при длительном пережатии почечной артерии, при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов – внутрисосудистый блок, гипоперфузия почек – как результат затянувшейся артериальной гипотензии (преренальный фактор).
• нефротоксические факторы: йодсодержащие рент геноконтрастные вещества при ангиографии, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты – при подагре, химиотерапии по поводу миело– и лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами) и т. д.

Другие причины ренальной анурии острая и хроническая терминальная почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.

4. Постренальная анурия острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Это так называемая острая суправезикальная ретенция мочи, возникающая в результате окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. В случае единственной или единственно функционирующей почки такая форма анурии возникает, как следствие обтурации ее мочеточника.

Наиболее частая причина постренальной анурии мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника. Это обстоятельство послужило основанием именовать такую форму анурии обтурационной или экскреторной, в то время как преренальную и ренальную формы называли секреторными. Среди других причин, приводящих к постренальной анурии, можно выделить внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, рак матки, яичников и другие.

Клиническая картина. Ранние симптомы анурии всегда связаны с ее причиной: заболевание или обострение хронических поражений органов сердечнососудистой системы, травма, прием случайно или с суицидальной целью неизвестных или явно опасных лекарств или веществ, обострение уже известных хронических заболеваний уролитиаза, подагры, заболевания органов малого таза и т. д.

Среди признаков клинического течения анурии можно выделить

• нарушение водноэлектролитного обмена
• нарушение кислотноосновного состояния
• поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация)
• нарастающая азотемия
• поражение легких
• острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Одним из наиболее опасных проявлений нарушения водноэлектролитного обмена является гиперкалиемия повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5, 5 мэкв/л, что наблюдают при гиперкатаболических процессах, когда накопление калия следствие не только блокады почечной экскреции, но и следствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. В этом случае опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни.

Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает в большинстве случаев, как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13-15 моль/л. При выраженных нарушениях кислотноосновного состояния возникает "большое шумное" дыхание Куссмауля и другие признаки поражения ЦНС. Азотемия кардинальный признак анурии, и ее выраженность отражает тяжесть ее течения. При тяжелой гипергидратации развивается уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Диагностика. Главное в успехе ликвидации анурии ранняя диагностика, и хотя это условие для почти всех неотложных состояний, в данном случае это определяет экстренную госпитализацию в профильное отделение больницы, экстренную необходимость в гемодиализе (этиленгликоль, тяжелые металлы) и многое другое, что позволяет предупредить деструктивные процессы в почках, тяжелые страдания больного и нередко спасти его жизнь. Вот почему врач скорой помощи при малейших подозрениях на анурию должен немедленно госпитализировать больного.

Такое подозрение возникает после собранного анамнеза; выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выведения почками сульфатов и фосфатов, а также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль), при шоке, отравлении окисью углерода и т. д., и в любом случае определения наличия мочи в мочевом пузыре. Это важно во всех случаях, но особенно, когда сознание больного "спутано", память "затуманена", объяснение близких не ясно и т.п.

Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально применять катетер с баллоном (№ 14-16,18 по Шарьеру), чтобы оставить его в мочевых путях для наблюдения за возможным появлением мочи, что помогает как в до, так и госпитальном периодах в тактике лечениях. Катетеризацию выполняют деликатно, в стерильных перчатках, т.к. любая травма уретры при инфицировании может привести к так называемой "резорбтивной" лихорадке и уретриту.

Для решения вопроса о форме анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов; необходимо знать о наличии заболеваний, приводящих к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.), не было ли эпизодов почечной колики.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, измерить артериальное давление (при уровне АД ниже 70 мм рт.ст. может развиваться преренальная анурия). Аускультация может выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких, если имеется уремический отек легких, рентгенологически характеризуется множественными облаковидными инфильтратами в обоих легких, симптом "бабочки".

Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография позволяет выявить гиперкалиемию по высоким, узким, заостренным положительным зубцам Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков интервала QТ, с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.

Лечение. Повторим, что при диагнозе анурия успех лечения – в экстренной госпитализации. Однако в случае преренальной ее формы, возникающей как последствие кардиогенного шока или коллапса, – врач скорой помощи может и обязан попытаться направить свои усилия на поддержание сердечной деятельности, сосудистого периферического тонуса с целью стабилизировать или даже допустимо (в зависимости от диагноза) повысить артериальное давление.

Естественно, что в этом случае больного госпитализируют с продолжающимся капельным введением необходимых растворов. В случае постренальной анурии показана экстренная госпитализация в урологическую клинику, а при ренальной анурии вследствие отравления – возможно до этого экстренное промывание желудка по зонду или «ресторанным» способом, а также введением антидотов при точно установленном ядовитом веществе.