Мочекаменная болезнь

Общие сведения

• Мочекаменная болезнь (почечнокаменная болезнь, нефролитиаз, уролитиаз) — одна из самых частых болезней почек. По данным медицинской статистики нефролитиазом страдает 10-15% жителей России.
• Встречается преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет.
• Камни чаще локализуются в правой почке, чем в левой; у 15-20% наблюдаются двухсторонние камни. Преимущественно камни располагаются в лоханке, реже в чашечках (или одновременно в чашечке и лоханке).
• Камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему, как слепок, называются коралловидными.
• Заболевание носит эндемичный (относящийся к определённой местности) характер.
• Конкременты, или камни в почках, формируются за счет кальцификации или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, трипельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей.
• В 65-75 % случаев встречаются камни, содержащие кальций (кальциевые соли щавелевой, фосфорной, реже угольной кислот). В 5-15 % встречаются смешенные камни, содержащие фосфаты магния, аммония и кальция (так называемые струвиты). 5-15 % всех камней составляют уратные камни. Примерно в 5 % случаев встречаются цистиновые, белковые, холестериновые камни.

Этио-патогенетические факторы

Общие факторы, способствующие камнеобразованию

Возникновение каждого вида камней связано с определёнными причинами, но есть и общие факторы, способствующие камнеобразованию:

• Приём небольшого количества жидкости и соответственно выделение малого количества мочи.
• Считается, что выпадение солей в осадок возможно или при повышении их концентрации в моче, или при уменьшении их растворимости:

a. в связи с избыточным их выделением из-за тех или иных обменных нарушений — например, гиперпаратиреоидизм и костная травма, приводят к повышенному выделению с мочой кальция и фосфатов;

b. вследствие малого диуреза в условиях реакции мочи, препятствующей их растворению, что может происходить вследствие изменения рН мочи и уменьшение содержания в моче так называемых защитных коллоидов, обеспечивающих стабильность перенасыщенных растворов. Моча — это 2 субстанции (коллоиды и кристаллоиды), которые удерживают друг друга и не дают солям выпадать в осадок.

• Нарушение уродинамики — аномалии почек и мочевых путей, гидронефроз, беременность и т.д. МКБ может быть профессиональным заболеванием летчиков (при преодолении звукового барьера скорости организм летчика подвергается сильным перегрузкам, что вызывает иногда кровоизлияния в почки; сгустки крови в мочевых путях служат ядром для кристаллизации мочевых солей и образования мочевого камня). МКБ вызывают различные инородные тела в мочевом пузыре, например, нити (лигатуры) после гинекологических или урологических операций.
• Инфекция мочевых путей. Продукты инфекционно-воспалительного процесса — бактерии, лейкоциты и белок — образуют органическое ядро камня, служащее матрицей для осаждения солей.
• Алиментарный фактор. Например, питьевая вода, перенасыщенная известковыми солями; неправильное одностороннее питание.

Теории патогенеза

МКБ может иметь много причин, однако окончательного объяснения возникновения мочевых камней во всех деталях до сих пор дать нельзя. В принципе можно различать две категории теоретических объяснений образования мочевых камней:

• Первая теория объясняет уролитиаз объясняется исключительно физико-химическими процессами, такими, как гиперэкскреция, перенасыщение и кристаллизация — т.е. процессами, которые происходят в тубулярных просветах и не затрагивают клетки.
• Вторая теория — более модная и современная — клеточная. Поражение клеток предшествует образованию камней. Некоторые исследования говорят в пользу концепции первичного клеточного повреждения (данные с 4-го Европейского симпозиума по мочевым камням. Тюбинген, 1-3 апреля 1993 года).

Генетическая природа МКБ

Некоторые новейшие исследования (1996 г.) говорят в пользу концепции первичного клеточного повреждения, в том числе установление генетической природы МКБ.

Почечно-каменная болезнь поражает половину представителей семей, в которых она наблюдается. Это лишний раз доказывает её генетическую природу.

Давно подмечено, что МКБ «сцеплена» с женской Х-хромосомой. Поэтому нарушения в данной хромосоме сказываются в первую очередь у мужчин, имеющих всего одну такую форму генетического материала. У женщин их две, поэтому мутации в гене довольно часто оказываются «прикрыты» нормальным геном во второй Х-хромосоме. Это и объясняет тот факт, что почечно-каменная болезнь встречается у 12 % мужчин и всего лишь у 5 % женщин (хотя, конечно, данные эти весьма условные, т.к. вряд ли кому удалось собрать полную статистику).

Было доказано, что ген данного заболевания локализуется в коротком плече Х-хромосомы (мутации в этом участке ведут к тяжёлому заболеванию людей). Что же это за ген? Это ген белкового канала, «обменивающего» ионы хлора на ионы кальция. Это удивительное открытие, поскольку до сих пор считалось, что та же болезнь Дента вызывается расстройством кальция, но отнюдь не хлора.

Известно уже несколько типов хлорных каналов. Пятый тип хлорного канала (ХлК5) специфичен для почек, а точнее — эпителия почечных клубочков и канальцев. Кальций, как известно, свободно фильтруется из крови в клубочках нефрона, но затем 70-80 % его должно всосаться обратно в канальцах. Мутация в гене хлорного канала нарушает нормальный ионообмен, в результате чего избыточный кальций откладывается в виде нефролитов.

Введение таких защищающих клетки лекарств, как антагонисты кальция, в эксперименте позволило снизить образование камней, несмотря на то, что не наблюдалось соответственного улучшения показателей мочи и сыворотки крови.

Имеющиеся в настоящее время результаты исследований пока не позволяют сделать окончательных выводов о том, предшествуют ли клеточные нарушения образованию камней или же они наступают вторично из-за повреждения клеток камнями.

Виды камней

Кальциево-фосфатные камни

На вид такие камни белого или светло-серого цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, консистенция мягкая.

Различают три формы гиперкальциурии:

• Абсорбционная. В свою очередь возможны три причины:
• вследствие гиперабсорбции (передозировка вит.D или повышенное образование его метаболитов)
• повышенная экскреция кальция почками из-за приёма его в больших дозах — 800 мг/сут
• гиперкальциурия при гиперпаратиреозе
• Почечная — нарушение канальцевой реабсорбции кальция.
• Резорбционная — следствие первичного или вторичного гиперпаратиреоза, также встречается при болезни Пеже, Кушинга, Калера, саркоидозе, травме или параличе, метастазировании в кость, почечно-канальцевом ацидозе, интоксикации вит.D, в постклимактерический период.

Причинами гиперфосфатурии считают:

• первичный или вторичный гиперпаратиреоз
• фосфорный диабет
• синдром Фанкони
• болезнь Кушинга
• почечно-канальцевый ацидоз
• синдромы Олбрайта-Баттлера-Блумберга, Бойда-Стернс.

Кальциево-оксалатные камни

Оксалаты содержатся в 2/3 всех камней, чаще в виде оксалата кальция. Несмотря на то, что большинство почечных камней содержит оксалаты, гипероксалурия при МКБ не так часта. На вид такие камни плотные чёрно-серого цвета с шиповидной поверхностью.

Гипероксалурию подразделяют на первичную и вторичную

• Эндогенная или первичная гипероксалурия может вызываться дефицитом ферментов или дефицитом витамина В6 (пиридоксина), блокирующего переход глиоксилата в глицин и таким образом повышающем образование оксалата.
• Вторичная или экзогенная гипероксалурия является следствием повышенной абсорбции щавелевой кислоты в кишечнике, что может происходить по ряду причин:
  • значительное потребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту в большом количестве.
  • употребление высоких доз витамина С
  • заболевания ЖКТ, сопровождающееся стеатореей и недостаточностью абсорбции жирных кислот (болезнь Крона, НЯК, спру, хр. панкреатит, цирроз печени, диабетические энтеропатии, состояние после резекции тонкого кишечника).

Уратные камни

Их возникновение связано с постоянно концентрированной и кислой мочой (наблюдается при многих заболеваниях ЖКТ с диареей). На вид такие камни жёлто-кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции.

Гиперурикурию подразделяют на первичную и вторичную

Возможными причинами первичной гиперурикурии могут быть ферментные нарушения.

Вторичную гиперурикемию могут вызывать:

• повышенное экзогенное поступление пуринов
• алкогольная нагрузка
• лейкемия
• миелопролиферативные заболевания
• сахарный диабет
• медикаменты (кортикостероиды, эстрогены, инфузия аминокислот)

Цистиновые камни

Цистинурия. На вид такие камни желтовато-белого цвета, округлые, твёрдые.

Трипельфосфатные камни

Или магниево-аммоний-кальций-фосфатные: инфицирование мочевыделительного тракта (хроническое или рецидивирующее) бактериями, продуцирующими уреазу (фермент, расщепляющий мочевину) — Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Providencia, Serratia, штаммы Enterobacter. Такие камни часто сопровождаются характерной кристаллурией — «гробовидные» кристаллы.

Кальций-карбонатные камни белого цвета, гладкие, мягкие.

Белковые камни белого цвета, мягкие.

Холестериновые камни имеют чёрный цвет, мягкие.

Клиника

Клиника может существенно варьировать. Патогномоничный признак болезни — отхождение камня. Маленький камень даёт большую клинику, т.к. он подвижен.

1. Возможно скрытое прохождение «бессимптомных» камней малых размеров. Однако чаще бессимптомные камни выявляют в почках случайно при рентгенологическом обследование по поводу других состояний.

2. Гематурия обычно сопровождает прохождение камня по мочевыводящим путям и может быть явной или выявляемой при микроскопическом обследование. Может протекать с болью или быть безболезненной. Гематурия наблюдается в 80-90% случаях, а у 60% больных может быть пиурия.

3. Частое мочеиспускание и дизурия (характерны при расположение камней во внутрипузырном сегменте дистальной части мочеточника) могут быть приняты за симптомы цистита. Дизурия также наблюдается при прохождение сгустков. Чем ниже камень в мочеточнике, тем резче выражена дизурия.

4. Ведущей в симптоматике нефролитиаза является тупая, ноющая или острая боль. Боли в животе, тенезмы и боль в прямой кишке характерны для расположения камня в почечной лоханке и часто сопровождаются тошнотой и рвотой.

5. Почечная колика с болью в боку и иррадиацией в паховую связку, мочеиспускательный канал, половые губы, яички или половой член типична для камня, расположенного в средних отделах мочеточника.

6. Острая обструкция камнем вызывает почечную колику [и острый пиелонефрит?]. Подострая обструкция может быть мало — или бессимтомной.

7. Инфекция — частое осложнение МКБ и обычно сопровождается болью в боку или пояснице, лихорадкой и ознобом, особенно при обструкции мочевыводящих путей.

Диагностика

1. Анамнез. Необходимо узнать о применение лекарств и витаминов (особенно А, D и С) в прошлом или в настоящее время и наличии МКБ у других членов семьи.

2. Объективное обследование. Следует дифференцировать острый приступ почечной колики и боли в животе, тазовых органов или пояснице, обусловленные другими причинами. В момент почечной колики могут быть симптомы раздражения брюшины, в частности при расположении камня в средней трети мочеточника. Хотя мочеточник и располагается забрюшинно, тем не менее, он прилегает к задней стенке брюшины, поэтому любой процесс в мочеточнике может симулировать заболевание органов брюшной полости.

3. Анализ мочи информативен во всех случаях.

• При максимально кислой реакции pH мочи менее 5,0, а при максимально щелочной — более 7,5. Неадекватное повышение pH мочи определяют при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней.
• Малый объём мочи с низким pH мочи — фактор риска образования уратных камней.
• Тип кристаллов часто соответствует pH мочи: при кислой реакции мочи обнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щелочной реакции — кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата (струвиты).
• Бактериурия может быть симптомом МКБ, поэтому следует производить посев мочи.
• В момент почечной колики хирурги часто ориентируются на эритроциты в моче, считая, что этот признак якобы позволяет отличить почечную колику и, например, аппендицит. Нет гематурии, значит будем делать аппендэктомию. Между тем, следует помнить, что в момент приступа моча чаще всего нормальная, т.к. она поступает в мочевой пузырь из здоровой почки. Говоря о гематурии как о симптоме, якобы характерном для почечной колики, необходимо помнить, что если эритроциты в моче появились после купирования колики, то это говорит о наличии у пациента МКБ. Но если гематурия возникла в самом начале почечной колики и затем приступ резко усилился, то это говорит в пользу опухоли.

4. Химический анализ мочи и крови может иметь некоторое значение при изучении метаболизма у больного нефролитиазом.

• Анализ крови на содержание электролитов, креатинина, АМК, кальция, фосфата и молочной кислоты.
• Анализ суточной мочи: объём, pH (определяется трижды), уровни фосфата кальция, мочевой кислоты, оксалата, креатинина, натрия, калия и цистина.

Биохимический анализ при МКБ — является ненадёжным критерием, т.к. он изменяется и при других патологических состояниях. Например, повышенное содержание мочевой кислоты свидетельствует об уратных камнях, но гиперурикемия может наблюдаться и при печёночной недостаточности, и при злокачественных новообразованиях.

5. Рентгенологическое исследование.

• Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить рентгенопозитивные тени, подозрительные на конкремент. Однако не всякую тень в проекции мочевой системы можно считать конкрементом. Только коралловидный камень, повторяющий форму чашечно-лоханочночной системы, не вызывает сомнений. За камни мочеточника могут быть ошибочно приняты флеболиты, петрифицированные лимфоузлы брыжейки кишечника, каловые камни в аппендиксе и т.д. Если тень отходит от тени мочеточника на 0,5 см — это не камень. Также обзорная рентгенограмма информативна для определения состава камней — за исключением уратных, остальные (содержащие кальций), как правило, видны на обзорном снимке (камень не видно, если он расположен на фоне тазовых костей). Кальциевые камни интенсивно контрастны; цистиновые, трипельфосфатные (вызванные инфекцией) и смешенные уратно-кальциевые камни умеренно контрастны. Рентгенограмма брюшной полости помогает также определить локализацию и размеры камней (может быть контрастным только ядро, а остальная часть, состоящая, например, из уратов, будет рентгенонеконтрастной), а серийные снимки указывают на активность болезни при увеличении размеров камней и их численности.
• Внутривенная урография имеет исключительно большое значение и необходима для оценки рентгенонегативных камней (уратных) и обструкции мочевыводящих путей.

6. В некоторых случаях могут оказаться информативными УЗИ и КТ (определяют камни любого химического состава). Эхолокация чётко обнаруживает камни диаметром не менее 1,5 мм. Достоверность УЗИ в среднем составляет 90%.

7. Диагностике почечной колики особенно способствуют эндоскопические методы, в частности хромоцистоскопия. Вводят в/в раствор индигокармина, выполняют цистоскопию и наблюдают выделение красителя из мочеточников. Метод выдаёт противоречивые результаты всего в 2-3% случаев. Например, у пациента удвоение мочеточника и камень располагается в одном из удвоенных мочеточников. В этом случае задержки выделения индигокармина не будет, т.к. вторая половина удвоенного мочеточника проходима. Или при аппендиците, когда аппендикс располагается ретроцекально или ретроперитонеально, воспалительный инфильтрат распространяется на мочеточники и тогда при хромоцистокопии не будет выделяться краситель.

Цистокопия показана для выявления и извлечения камней из мочевого пузыря и удаления из мочеточников камней, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.

8. Если во время болей (почечной колики) ввести катетер в лоханку почки, то по нему начнет струйно под напором выделяться моча. Это свидетельствует о повышении внутрилоханочного давления и подтверждает диагноз почечной колики. Если же после введения катетера моча будет поступать по каплям, а боли не прекращаются, значит, давление в лоханке нормальное и боли в пояснице и животе вызваны какими-нибудь другими причинами, не связанными с почками.

Дифференциальный диагноз:

• гематурический нефрит (Ig A — нефропатия, при системных заболеваниях)
• туберкулёз почки

• рак почки

• При МКБ гематурия наблюдается после приступа боли, тогда как при опухоли почки предшествует болевому приступу.

Лечение

Лечение МКБ в последние 15 лет получило новое развитие благодаря применению экстракорпоральной литотрипсии, а также новых видов эндоскопии. Сегодня более 80-90 % камней можно удалить с помощью неинвазивных (экстракорпоральная литотрипсия) или минимально инвазивных (эндоскопия) способов. Операционные, а также консервативные методы лечения почти что забыты и занимают не более 10-20%. Однако накапливающийся опыт применения этих способов лечения выявляет границы их применения.

Оказалось, что они не совсем свободны от нежелательных побочных эффектов, так, например, экстракорпоральная литотрипсия с помощью ударной волны может вызвать нарушение функции почек. Поэтому исследования патогенетических факторов удаления камней, а также мероприятия для предотвращения рецидивов (метафилаксия) снова вызывают живейший интерес. (4-й Европейский симпозиум по мочевым камням. Тюбинген, 1-3 апреля 1993 г.)

Предлагается парафиносодержащий пояс «Физомед». Пояс сделан из хлопчатобумажной ткани 8 см, в кармашки которого помещены вставки парафиносодержащего материала, обработанного по специальной технологии в результате чего осуществляется воздействие на камни [нозоды что ли?!]

Общие принципы лечения

• Гидратация.
• Диуретики.
• Изгнание мелких камней и песка.
• Сдвиг рН мочи.
• Влияние на обменные нарушения.

1. Гидратация

Осуществляется в соответствии с установленным метаболическим нарушением. Консервативное лечение направлено на ликвидацию условий, способствующих камнеобразованию, профилактику рецидивов нефролитиаза и его осложнений, изгнание мелких камней, литолиз камней (уратных, возможно и оксалатных).

• Общим принципом лечения является уменьшение концентрации растворённых веществ путём увеличения объёма мочи — при всех обстоятельствах выделение мочи должно составлять не менее 2 л/сут.

Очень важно время приёма жидкости, т.к. необходимо разорвать нормальный цикл концентрирования мочи (максимального во время сна). Надо рекомендовать пить 1 стакан жидкости каждый час в период бодрствования и 1-2 стакана перед сном, чтобы добиться никтурии; желателен дополнительный приём 1 стакана жидкости после ночного мочеиспускания и утром сразу после сна. Особенно эффективна гидратация при уратном литиазе.

Лучше всего пить воду. Подкисляющие жидкости, а также содержащие углеводы могут повышать выделение кальция. Калийсодержащие жидкости полезны при одновременном лечении диуретиками.

2. Патогенетическая терапия

Кальциево-фосфатные камни

• При первичном гиперпаратиреозе показана срочная паратиреоидэктомия.
• Дистальный канальцевый ацидоз требует независимой оценки.
• При идиопатической гиперкальцийурии назначают диуретики (тиазиды или амилорид) или нейтральный фосфат калия внутрь. Гипотиазид в суточной дозе 50-100 мг в два приёма уменьшает выделение кальция и предупреждает образование камней. Несколько слабее действуют орофосфаты (неорганические соли фосфора), также уменьшающие выделение кальция. Рекомендуемая доза 750-2000 мг элементарного фосфора. Эффективен также аллопуринол (200-300 мг/сут.), который не только уменьшает гиперурикозурию, но и предупреждает образование кальциевых камней.
• Особое внимание на исключение молочных продуктов, ощелачивающих мочу, следует обращать при фосфорно-кальциевых камнях (фосфатурия). Такая диета особенно эффективна при идиопатической гиперкальцийурии. Ограничивают овощи и фрукты (ощелачивание мочи), рекомендуют мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла.

Кальциево-оксалатные камни

Лечение заключается в ограничение приёма пищи с высоким содержанием оксалата, исключение больших доз (более 500 мг/сут.) аскорбиновой кислоты и применении гипокальцийурических диуретиков (тиазидов или амилорида) или нейтрального фосфата калия внутрь. Пероральное применение цитрата калия может быть полезно для повышения экскреции с мочой цитрата — основного хелатора ионизированного кальция в моче и ингибитора роста кристаллов оксалата кальция. Рекомендуют пиридоксин (особенно при первичной гипероксалурии) по 200 мг 2-3 раза в день, ортофосфаты, препараты магния, цитратные препараты (см. ниже).

Исключают из питания продукты, содержащие большое количество вит.С — перец, инжир, шиповник, чёрная смородина, щавель, чай, зелёный салат, ревень, шпинаты, бобы. Ограничивают употребление фасоли, картофеля, помидоров, сыра, творога, яиц, крепких мясных бульонов.

Уратные камни

Консервативная терапия наиболее эффективна при уратном нефролитиазе. Основные направления терапии — гидратация, ощелачивание мочи, снижение приёма пуринов, назначение аллопуринола.

Аллопуринол милурит— обладает специфической способностью ингибировать фермент, участвующий в превращении гипоксантина в ксантин, а ксантина в мочевую кислоту. При прекращении приёма урикемия и урикозурия возвращаются на 3-4-й день к исходному уровню, поэтому лечение должно быть длительным, пропуски в приёме препарата свыше 2-3 дней нежелательны.

Применяют для лечения и профилактики заболеваний, сопровождающихся гиперурикемией: подагра, МКБ с образованием уратов, при усиленном распаде нуклеопротеидов и повышении мочевой кислоты в крови (гемобластозы, лучевая и цитотоксическая терапия, псориаз), массивная терапия кортикостероидами. Минимальная доза 0,1 г/сут, максимальная — 0,8 г/сут.

Этамид — тормозит реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, способствует её выведению с мочой и уменьшению содержания в крови. Применяют при хронической подагре, полиартритах с нарушением пуринового обмена, МКБ с образованием уратов. Назначают по 0,7 г (2 таблетки по 0,35 г) 4 раза в сутки в течение 10-12 дней. После 5-7 дневного перерыва проводят второй курс продолжительностью 7 дней.

Цинхофен — способствует переходу мочевой кислоты из тканей в кровь и усиливает её выведение почками, оказывает анальгезирующее действие (эффективен при острых приступах подагры?). Применяют при подагре. В связи с побочными явлениями (желтуха, атрофия печени, гастрит, цистит) в настоящее время применяют редко. Противопоказан при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка, сенной лихорадке. Во избежание осложнений препарат даётся циклами по 5 дней с недельными перерывами.

Ощелачивать мочу лучше всего цитратными препаратами. Это медикаментозные препараты для растворения уратных камней, представляют собой буферные системы, действие которых определяется их буферной ёмкостью. Основными действующими компонентами являются лимонная кислота и цитраты калия и натрия. Препараты имеют близкий состав и при правильно проводимой терапии эффект может быть получен при использовании любого из них.

Некоторым преимуществом пользуется магурлит, в состав которого введены компоненты, способствующие профилактике образования оксалатов. Дозу препарата регулируют сами больные по данным определения pH мочи непосредственно перед приёмом препарата (она составляет в среднем 5-7 г/сут). Для растворения камней поддерживается рН мочи в интервале 6,2-6,6. Большое ощелачивание мочи чревато выпадением фосфатов и карбонатов, осаждение которых на камне затрудняет его растворение.

Цитратные препараты рекомендуется принимать до еды 3 раза в день, наиболее целесообразен приём за 2-3 часа до возникновения наиболее кислых значений рН мочи в течение суток (до лечения больной самостоятельно составляет график колебаний рН мочи в течение 7-10 дней с помощью лакмусовой бумажки при каждом мочеиспускании в обычных жизненных условия, включая особенности питания).

Противопоказания: инфицированная моча, недостаточность кровообращения (из-за содержания в большом количестве натрия и калия в препарате).

Состав препаратов.

• Солимок (СССР): лимонная кислота 14,5 г — цитрат калия 46,3 г — цитрат натрия 39 г
• Уралит-U (ФРГ): 14,5 — 46,3 — 39
• Блемарен (ГДР): 39,9 — 27,85 — гидрокарбонат калия 32,25 г
• Солуран (НРБ): 33,7 — гидрокарбонат кальция 35,6 г — цитрат натрия 30,6 г
• Магурлит (ВНР): 13,5 — цитрат калия 39,7 — цитрат натрия 36,16 г — цитрат магния 9 г — пиридоксина гидрохлорид 0,4 г.

Необходимо пероральное применение бикарбоната натрия для поддержания щелочной реакции мочи (pH более 7,0) и ограничение потребления пуринов с пищей или применение аллопуринола (у некоторых больных), уменьшающего гиперурикозурию, по 200-300 мг в день.

В диете исключают мясные бульоны, жареное мясо и жирное мясо (свинина, гусь, утка), субпродукты (печень, почки, мозги, язык), какао и шоколад, ограничивают мясо и алкоголь. Включают продукты, подщелачивающие мочу, для препятствия выпадения кристаллов —огурцы, свекла, морковь, картофель, вишня, виноград, смородина, яблоки, бахчевые.

Цистиновые камни

Для поддержания pH мочи более 7,5 назначают бикарбонат натрия, а для поддержания щелочной реакции в ночное время — ацетазоламид перед сном. выделение мочи следует поддерживать на уровне, превышающем 4 л/сут. пациентам, не соблюдающим режим, и больным с тяжёлым или рефрактерным нефролитиазом показано пероральное применение D-пеницилламина.

Пеницилламин купренил обладает высокой комплексообразющей активностью в отношении ионов металлов. Он связывает главным образом ионы меди, ртути, свинца, железа, кальция. Образующиеся комплексы удаляются почками. Поэтому пеницилламин применяют при отравлениях этими металлами, при болезни Коновалова-Вильсона. Иногда при нефролитиазе (для ускорения выведения кальция), гемосидерозе. Это одно из «базисных» средств лечения ревматоидного артрита. При приёме необходим контроль крови, температуры. Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллину.

Или внутрипочечное растворение камней ирригациями ацетилцистеина или щелочей.

Трипельфосфатные камни

Лечение направлено на борьбу с бактериурией, что определяет необходимость антибиотиков. При смешанных камнях консервативное лечение обычно мало эффективно. Показано (особенно при коралловидных камнях) хирургическое лечение, для профилактики рецидивов в первую очередь борьба с инфекцией, рекомендуется также обильное питьё и подкисление мочи.

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Осуществляется с помощью электрически индуцируемых ударных волн, генерируемых в ванне с водой и сфокусированных на камне, что приводит к его растворению in situ. Существуют некоторые ограничения в использовании этого метода при очень больших коралловидных камнях, т.к. для увеличения неинвазивного доступа при литотрипсии может понадобиться чрескожная экстракция.

Надо сказать, что когда в 80-е годы на Западе стали применять экстракорпоральную литотрипсию, то в состоянии эйфории было заявлено, что более 90% камней можно удалить с помощью неинвазивных (экстракорпоральная литотрипсия) или минимально инвазивных (эндоскопия) методов. Операционные и консервативные методы казалось можно отправлять на свалку истории. Однако, накапливающийся опыт применения этих способов лечения выявил границы их применения, плюс они не свободны от нежелательных побочных эффектов. Поэтому 4-й Европейский симпозиум (1993) вновь призвал к исследованию консервативных методов удаления камней.

Из ж. «Топ-медицина» № 3, 1994 год, с. 8.

Подведены итоги самого большого исследования результатов экстракорпоральной литотрипсии шоковой волной. У 1000 больных с камнями почек и мочеточников был применён этот метод в Канаде. Через 3 месяца 801 пациенту провели повторные исследования. Не было обнаружено камней вообще у 52 %, у остальных (674) были почечные камни. Локализацию и фокусировку камня определяли с помощью бипланарного флюороскопа, с помощью которого затем проверяли разрушение камней. Средняя длительность лечения составила 64 минуты. Исключительно важными для эффективного применения этого способа лечения оказались величина, положение, структура и количество камней:

• камни размером 10 мм или меньше разрушились у 59 % пациентов, 11-20 мм — у 51 %, большие — у 33 %
• камни, расположенные в области таза и в области нижних почечных чашечек, удавалось раздробить лучше, чем камни в области верхних и средних почечных чашечек

Самая главная опасность — это повреждение тканей (почки, брюшины) при нечёткой наводке. Естественно, пациент не может лежать неподвижно, получая 2-3 тысячи ударов, и всё время задерживать дыхание в одной позиции, поэтому фокус волны смещается и концентрация удара приходится не на камень, а окружающие ткани.

Кстати, при ЖКБ постепенно отказываются от ударно-волновых литотрипсий, заменяя её на эндоскопическую холецистэктомию. Возможно, по этому пути пойдут и при МКБ.

4. Хирургическое лечение

Пиелолитотомия или нефролитотомия требуется нечасто, но показаны при наличии:

• камней, вызывающих обструкцию, или при наличии стриктуры, рубцовых изменений мочеточника ниже расположения камня;
• инфекции, локализованной проксимально по отношению к камню;
• или если на рентгенограмме видно, что размеры камня слишком велики, чтобы он смог пройти самостоятельно (более 1 см в диаметре);
• коралловидные камни подлежат удалению, если есть опасность нарушения функции почек.

Оперативное лечение должно быть направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций.

После оперативного лечения рецидив камней возникает у 30 %.

5. Активация уродинамики

Для этого применяется медикаментозное лечение, которое направлено на изгнание мелких камней лоханки или мочеточника и предусматривает активацию уродинамики верхних мочевых путей.

Оно показано при конкрементах, которые могут самостоятельно отойти, в основном, когда они не нарушают отток мочи и не вызвали гидронефротической трансформации или не осложнились атакой острого пиелонефрита. С этой целью назначают препараты группы терпенов (цистенал, олиметин, энатин, артемизол, ависан, цистон), обладающие спазмолитическим, бактериологическим и седативным свойством, умеренным мочегонным действием и способствуют разрыхлению мочевых конкрементов.

Экстрат марены красильной (в табл. по 0,25 г) по 2-3 таблетки 3-4 р. в сутки (оказывает диуретическое и спазмолитическое действие, способствует разрыхлению мочевых конкрементов, содержащих фосфаты кальция и магния). Марена окрашивает мочу в красноватый цвет, при резком окрашивании в буро-красный цвет — уменьшают дозу или временно прекращают прием препарата. Курс — 20-30 дней (при необходимости повторяют через 4-6 недель).

Цистенал — комплексный препарат, содержащий настойку корня марены, магния салицилата, масел эфирных, спирта этилового, масла оливкового. Оказывает спазмолитическое и умеренное мочегонное действие, расслабляет мускулатуру мочеточников и облегчает прохождение мелких конкрементов. Назначают внутрь по 4-5 капель на сахаре 3 р. в сутки за 1\2 — 1 ч до еды. При приступе колик — однократно 20 капель. Противопоказания: гломерулонефриты, МКБ с нарушением функции почек, язвенная болезнь желудка.

Олиметин — комплексный препарат, содержащий эфирные масла. Применяют для лечения (по 2 капсуле 3-5 раз в день) и профилактики МКБ и ЖКБ (по 1 капсуле в день в течение длительного времени). По составу и механизму действия олиметин сходен с зарубежными препаратами — Энатин, Роватин, Ровахол. Противопоказания: гломерулонефриты, язвенная болезнь желудка, гепатиты.

Ависан — растительный препарат, обладает избирательным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочеточников, предложен в качестве спазмолитика при почечной колике и спазмах мочеточника, при циститах уменьшает дизурические явления. Применяют внутрь по 1-2 таблетке 3-4 раза в день после еды. Курс лечения 1-3 недели.

Пинабин — раствор эфирных масел, полученных из хвои сосны или ели. Оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру мочевыводящих путей, обладает некоторым бактериостатическим действием в отношении грамм положительных бактерий. При почечной колике и МКБ по 5 капель 3 раза в день на сахаре за 15-20 ' до еды. Курс лечения 4-5 недель.

Уролесан — растительный препарат. Применяют при ЖКБ и МКБ, калькулёзных пиелонефритах и холециститах, дискинезии желчевыводящих путей (оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней, уменьшает воспалительные явления в мочевых путях, усиливает желчеобразование и желчевыведение. Внутрь по 8-10 капель 3 раза в день перед едой. Курс от 5 дней до 1 месяца. При коликах по 20 капель на приём.

Фитолизин — растительная паста. Оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, разрыхляет конкременты и удаляет их с мочой. Разрыхление конкрементов происходит медленно. Принимают по 1 чайной ложке в полстакане подслащённой воды 3 раза в день после еды.

Трава горца птичьего (спорыша) способствует отхождению конкрементов при МКБ, оказывает умеренное противовоспалительное действие. Внутрь в виде настоя по 2 столовых ложки 3 раза в день перед едой.

СМТ-терапия в сочетании с водной нагрузкой (при камнях мочеточника). Эффективно введение в/в 5 мл баралгина с 20 мг лазикса на фоне водной нагрузки.

Для отхождения мелких камней из мочеточника проф. И.Деревянко рекомендует выпить за 30 минут 1 л воды, сделать инъекцию спазмолитика и активная ходьба.

Народный рецепт: №1. Взять 1 кг моркови + 1 кг изюма, залить 5 стаканами воды и парить 2 часа на плитке, не открывая крышки, пока не останется 0,5 л воды. Процедить. Выжать лимон. Выпить за час до еды. №2. Взять стакан огуречного сока+сок одного лимона.

6. Санаторное лечение

СКЛ целесообразно через 1,5-2 месяца после отхождения камня или оперативного его удаления при удовлетворительной функции почек и при ненарушенном пассаже мочи, а также при небольших размерах конкремента — до 6 мм.

• Спонтанное отхождение камней из мочеточника размером до 4 мм наблюдается у 80-90 % больных, размером 4-6 мм — у 50-60 % больных, размером более 6 мм — у 8-17 % больных. Это связано с размерами мочеточника, который в диаметре составляет 4-7 мм, но может быть растянут до 6-8 мм. Если конкремент имеет размеры более 6 мм в диаметре, направлять больного на санаторно-курортное лечение не рекомендуется.

Особого внимания требуют больные в коралловидными камнями. После санаторного лечения у таких больных часто наблюдается увеличение коралловидного камня и ухудшение функционального состояния почек, несмотря на снижение степени воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Больных с коралловидными камнями можно направлять на санаторно-курортное лечение лишь после оперативного вмешательства.

• Мочекислый диатез — щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и № 17, славяновская, смирновская, боржом).
• Оксалурия — слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме).
• Фосфатурия — минводы, способствующие окислению мочи (доломитный нарзан, нафтуся, арзни).

7. Прочее

Древние полагали, что некоторые твёрдые камни, находимые в природе, образовались в почках. И назвали эти камни нефритом (от греческого «нефрос» — почка). Существует легенда, что по принципу подобия–анологии нефритом хорошо лечить людей с почечными камнями.

Прогноз и осложнения

При условии своевременного удаления камней и систематического последующего лечения пиелонефрита для предотвращения рецидивного камнеобразования благоприятный. Наиболее серьёзен прогноз при коралловидных или множественных камнях, осложнившихся хронической почечной недостаточностью.

Осложнения:

• острый и хронический пиелонефрит
• гидронефроз
• ОПН (при окклюзии мочеточников)
• ХПН, обусловленная терминальной стадией хр. пиелонефрита.