Принципы медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии простаты

За последние два десятилетия взгляды на многие аспекты проблемы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) претерпели существенные изменения. Установлено, что в возникновении и развитии заболевания важная роль принадлежит процессу старения организма, гормональному дисбалансу, активации факторов роста и пр. Получены принципиально новые данные о природе инфравезикальной обструкции. При ДГП ее перестали отождествлять исключительно с механическим препятствием оттоку мочи. Обнаружен ее динамический (симпатозависимый) компонент.

Разработан единый стандарт оценки расстройств мочеиспускания с помощью таблиц (I-PSS и QOL), направленный на улучшение клинической диагностики и оценки эффективности лечения. Медикаментозное лечение стало настолько эффективным, что у большинства больных ДГП вопрос об оперативном лечении откладывается на неопределенное время либо вовсе снимается с повестки дня. Хирургическое вмешательство (аденомэктомия, трансуретральная резекция и т. д.) выполняется не более чем у 30% больных с диагностированной ДГП.

Современные принципы медикаментозной терапии ДГП базируются на последних данных исследований патогенеза заболевания и механизмов действия лекарственных препаратов. Вместе с тем в настоящее время не существует четких общепризнанных показаний к выбору того или иного вида лечения, либо того или иного лекарственного препарата.

На наш взгляд, это связано с тем, что в основу действия каждого препарата взято, как правило, только одно из звеньев патогенеза ДГП.  Подобрать же оптимальное сочетание медикаментозных средств бывает иногда очень трудно. Пытель Ю. А. (1994) предлагает по принципу, принятому в фтизиатрии, разделить медикаментозные средства на препараты первого и второго порядка. При этом проскар, пермиксон, альфа-адреноблокаторы отнести к препаратам первого порядка, а ипертрофан, трианол — второго.

Такое деление, на наш взгляд, в достаточной степени условно. Каждому больному, в зависимости от характера и стадии болезни, ее клинических проявлений, с учетом интеркуррентных заболеваний и их тяжести, необходимо определять единственно оптимальный способ лечения. При этом стоит подчеркнуть, что медикаментозная терапия не является альтернативой для других видов лечения, как консервативных, так и оперативных.

В настоящее время четко определены показания к хирургическому лечению ДГП, разработанные с учетом клинической картины и степени нарушения акта мочеиспускания. Мы считаем нецелесообразным медикаментозное лечение при максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/сек и остаточной мочи более 100 мл. Противопоказанием к консервативному лечению являются также имеющиеся осложнения, вызываемые ДГП, — острая задержка мочеиспускания, макрогематурия, вторичное камнеобразование. Медикаментозная терапия в то же время показана:

• больным ДГП с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения верхних мочевых путей и вышеперечисленных осложнений;
• больным пожилого возраста с относительными или абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению;
• больным, которые по различным причинам отказались от предложенного им оперативного вмешательства;
• оперированным по поводу ДГП больным, у которых сохраняются расстройства мочеиспускания вследствие рецидива ДГП, либо в результате сохраняющихся после операции нарушений функции детрузора.

С развитием представлений о патогенезе появляются новые медикаментозные и другие средства, влияющие на заболевание; иногда удается иначе взглянуть на механизм действия уже известных препаратов. Характерным подтверждением вышесказанному могут служить альфа-адреноблокаторы. Развитие представлений о роли альфа-адренорецепторов мочевого пузыря в формировании расстройств мочеиспускания у больных ДГП привело к применению альфа1-адреноблокаторов в лечении расстройств мочеиспускания.

Воздействуя на альфа-адренорецепторы шейки мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы, удается уменьшить динамический компонент инфравезикальной обструкции, восстановить координированную работу детрузора и шейки мочевого пузыря. В клинической практике в настоящее время с успехом применяют празозин, теразозин, альфузозин, доксазозин, тамсулозин.

Последний препарат стоит особняком в группе альфа-адреноблокаторов. Тамсулозин считается первым селективным альфа1-адреноблокатором. Сохраняя все клинические эффекты, свойственные другим альфа-адреноблокаторам, он минимально влияет на артериальное давление и оказывает более мягкое вазодилятирующее действие. В связи с этим препарат не требует подбора дозы; при этом доза более чем в десять раз ниже, чем при назначении других препаратов данного ряда. При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдаются не более чем у 4% больных.

Однако воздействие на функцию мочевого пузыря может иметь более сложный механизм. Известно, что первоначально альфа-адреноблокаторы, в частности празозин, были предложены для лечения артериальной гипертензии и застойной недостаточности кровообращения, они и по сей день довольно широко применяются в кардиологии. Действие этих препаратов направлено на постсинаптические альфа1-адренорецепторы.

Кроме того, празозин угнетает фермент фосфодиэстеразу, что вызывает повышение содержания Ц-3,5-АМФ и расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Блокада альфа1-адренорецепторов и непосредственное влияние на тонус сосудистой мускулатуры приводит к понижению артериального давления и уменьшению периферического сопротивления сосудов, что, возможно, косвенно воздействует на улучшение микроциркуляции и биоэнергетики мочевого пузыря и, следовательно, на его сократительную и адаптационную способность.

Косвенное влияние на альфа1-адренорецепторы наблюдается и при использовании в лечении ДГП финастерида. Увеличение активности 5альфа-редуктазы ведет к образованию большого количества 5альфа-дигидротестостерона (ДГТ), который в свою очередь не метаболизируется в нужном количестве в андростандиол из-за низкой активности 3-альфа-редуктазы. Малое количество андростандиола сопровождается ночной поллакиурией, императивными позывами, детрузорно-сфинктерной диссенергией, проявляющейся затрудненным мочеиспусканием.

Эти данные позволили Пытелю Ю. А. (1994) высказать гипотезу, что андростандиол является биологическим альфа1-адреноблокатором, определяющим оптимальные условия функционирования детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Блокирование 5-альфа-редуктазы приводит к относительно большему образованию андростандиола из ДГТ. А являясь биологическим альфа-адреноблокатором, андростандиол обладает всеми антигипоксическими свойствами альфа-адреноблокаторов.

По нашему мнению, целесообразно комбинированное лечение ДГП с использованием нескольких препаратов, что позволит оказывать влияние на различные звенья патогенеза. Наиболее часто применяют сочетание альфа-адреноблокаторов и финастерида. Такая комбинация препаратов позволяет воздействовать как на динамический компонент инфравезикальной обструкции (альфа-адреноблокаторы), так и на обструктивный компонент (финастерид).

С другой стороны, динамический компонент инфравезикальной обструкции развивается не только за счет гормональной сенсибилизации альфа-адренорецепторов, но и вследствие повышенной активности симпатической нервной системы. Следовательно, необходимость в дополнительном назначении средств, нормализующих деятельность высших центров вегетативной регуляции, очевидна. Такая постановка вопроса отнюдь не противоречит доводам, которые приводятся в пользу применения альфа-адреноблокаторов, но способствует повышению эффективности фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Среди возможных средств, которые теоретически могут потенцировать клинические эффекты альфа-адреноблокаторов, наибольший интерес представляет оригинальный препарат — пикамилон, являющийся амидным производным никотиновой и гамма-аминомасляной кислот. Пикамилон улучшает кровоснабжение и функциональное состояние мозга, что обусловлено уменьшением сосудистого сопротивления и увеличением кровотока. Способствует также улучшению артериального кровоснабжения внутренних органов. Совместное применение альфа-адреноблокаторов и пикамилона свидетельствует о том, что комбинированное лечение в среднем на 75% эффективнее монотерапии. Особенно это касается изменений максимальной и средней скоростей потока мочи.

В заключение необходимо отметить, что когда говорят о комбинированном фармакологическом лечении больных ДГП, то чаще всего речь идет о воздействии на механический и динамический компоненты инфравезикальной обструкции, сочетанном применении ингибиторов 5-альфа-редуктазы (проскар, пермиксон) и альфа-адреноблокаторов (дальфаз, кардура, тамсулозин). Не оспаривая справедливость и перспективность такого подхода, мы полагаем, что следует иметь в виду и другой принцип — воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции и энергетический метаболизм детрузора.

Последнее имеет целью устранение гипоксии детрузора, улучшение его адаптационной и сократительной активности в фазы накопления и опорожнения мочевого пузыря. Уже на данном этапе изучения проблемы можно предложить несколько вариантов конкретной реализации данного принципа. Одним из них является сочетание альфа-адреноблокаторов, пикамилона и поливитаминов, воздействующих на основные звенья патогенеза расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Несомненно, что будущее принадлежит комбинированной фармакотерапии расстройств мочеиспускания.