Заболевания простаты: разумный подход

Доброкачественное увеличение предстательной железы настолько распространено, что его можно считать нормальным атрибутом процесса старения, как седину и морщины (см. табл. 1).

Таблица 1. Распространенность доброкачественного увеличения простаты 1

Распространенность рака простаты также. Если в группе пятидесятилетних мужчин заболеваемость составляет 5%, то среди восьмидесятилетних — уже 80%.

Хотя пожилые люди редко погибают собственно от рака простаты (скорее, они умирают с ним, чем от него), число летальных исходов при этом заболевании растет, делая его все более частой причиной смерти.

Доброкачественная гипертрофия простаты (ДГП) и рак предстательной железы все чаще встречаются у пациентов, обращающихся за первичной помощью.

Роль врача общей практики. ДГП редко проявляется у мужчин моложе 40 лет. Как правило, она имеет узловую форму и поражает переходную зону, но встречается и в периуретральной области.

Рак простаты, преимущественно развивающийся у пожилых людей, причинно не связан ДГП, но эти два состояния могут присутствовать одновременно.

В настоящее время роль врача общей практики в основном сводится к выявлению этого сопутствующего другим состояниям заболевания.

В настоящее время принято считать, что популяционные скрининговые методы не подходят для выявления ни ДГП, ни рака простаты, но эти заболевания все чаще обнаруживаются в ходе первичных обследований, проводимых по другим поводам. Поэтому некоторые центры специально привлекают внимание к этим заболеваниям.

Таблица 2. Имеются ли у пациента заболевания простаты?

Выпускаемые ими информационные проспекты включают три простых вопроса (они перечислены в табл. 2), которые позволяют прояснить симптомы, кажущиеся большинству мужчин естественными проявлениями процесса старения. Часто о них не рассказывают врачу общей практики, пока не появляется боль или кровотечение, то есть пока это состояние не начинает беспокоить самого мужчину или его партнера.

В случае появления любого из таких симптомов рекомендуется обращаться к врачу общей практики, в то время как самому врачу предоставляется решать, отправлять ли пациента на дальнейшее детальное обследование.

За прошедшие шесть лет более чем в 70% урологических клиник организованы отделения, специализирующиеся на заболеваниях простаты, где пациент может получить консультацию.

Таблица 3. Оценка состояния простаты в специализированных клиниках

Исследования, проводимые в этих отделениях, представлены в табл. 3.

• Лечение

Врачи общей практики располагают целым набором терапевтических средств, которые в определенных обстоятельствах становятся альтернативными. Королевской коллегией хирургов недавно выпущен великолепный интерактивный CD-ROM3, включающий программу помощи пациентам.

Надо отметить, что профессиональная консультация незаменима при оценке преимуществ того или иного метода.

В ходе рандомизированного исследования при ДГП было установлено, что лечение оказалось неэффективным (то есть необходима была операция или повторная операция) в 47 случаях из 249 в группе с выжидательной тактикой и в 27 случаях из 249 в группе больных, которым была проведена трансуретральная резекция простаты (ТУРП).

Хотя необходимо отметить, что в подборку входили пациенты с умеренно выраженными симптомами, все же результат оказался удовлетворительным — заболевание не прогрессировало и не доставляло больным большого беспокойства.

В действительности существуют различные мнения относительно преимущества раннего хирургического вмешательства с радикальной простатэктомией перед лучевой терапией.

Хирургическое лечение. Если пациент поступает с доброкачественной обструкцией мочеиспускательного канала, сопровождающейся какими-либо из симптомов, перечисленных в табл. 5, предпочтительно назначить хирургическое лечение. Чаще всего это ТУРП и, если предстательная железа меньше 40 составных граммов, трансуретральное иссечение простаты (ТУИП).

Таблица 4. Руководство по лечению

К новым методам, которые в настоящее время рекомендуются, относятся лечение с помощью лазера и микроволнового воздействия. Эти методы испытываются, так как, хотя смертность от ТУРП и снизилась с 2,5% в 1962 году до 0,75% в настоящее время, послеоперационная смертность по-прежнему составляет около 18%. Кроме того, количество рецидивов, повлекших за собой к повторную операцию, ежегодно составляет около 1%.

Оказались неудачными попытки выяснить ценность радикальной простатэктомии на ранних стадиях рака в ходе рандомизированного исследования в Великобритании, но эта операция все чаще применяется у пациентов с раком простаты.

Оценивая целесообразность операции в индивидуальном случае, опытный врач исключит пациентов, страдающих деменцией или другими заболеваниями с высокой вероятностью терминального исхода в ближайшем будущем. Однако сопутствующие заболевания наблюдаются почти у 75% пациентов, подвергающихся ТУРП, и они не должны служить препятствием к хирургическому вмешательству.

Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение ДГП на сегодня присутствует в трех видах: травяное лечение, a-блокаторы и ингибиторы 5-a-редуктазы.

Лечение травами практикуется очень часто, но его эффективность неочевидна.

Таблица 5. Абсолютные показания к хирургическому лечению

Дольше всего применяются a-блокаторы. В этом случае эффект от лечения наступает быстро, если пациент не страдает от побочных эффектов, целый ряд соединений, изначально применявшихся для снижения давления, обеспечивают надежное и недорогое лечение. Однако многие пациенты отказываются от препаратов из-за побочных симптомов, таких как раздражительность и усталость.

Новые селективные a1-блокаторы альфузосин, доксазосин, тамзулосин и теразосин обладают меньшими побочными эффектами и их достаточно принимать один или два раза в день, что позволяет проводить длительную терапию.

Единственным доступным ингибитором 5-a-редуктазы является финастерин. Он эффективен при однократном ежедневном приеме и уменьшает размер простаты на 28%. Однако эффект от такого лечения проявляется медленно и может понадобиться три—шесть месяцев для явного улучшения состояния.

По крайней мере у половины пациентов умеренно возрастает скорость потока мочи на 2-3 мл/сек. Имеются данные трехлетнего наблюдения, подтверждающие безопасность, эффективность и хорошую переносимость финастерина, а также стойкое улучшение, появляющееся в результате лечения этим препаратом.

Таблица 6. Финастерин и плацебо в лечении ДГП

У финастерина имеются некоторые побочные эффекты, среди которых необходимо в первую очередь отметить изменения сексуальной функции (импотенция наблюдается у 3,7%, сниженное либидо у 3,3%).

Недавнее метааналитическое исследование показало, что финастерин эффективен только при большом увеличении железы (более 40 составных граммов). Похоже, что он снижает риск развития острой задержки мочи и позволяет избежать хирургического вмешательства (см. табл. 6).

Альтернативное лечение рака включает лучевую терапию, хирургическое вмешательство (орхидектомию), гормональную терапию, хотя последняя обычно применяется как паллиативное лечение.

Несмотря на рост пациентов с заболеваниями предстательной железы и связанные с этим проблемы, первоочередными вопросами все же остаются определение преимуществ и недостатков раннего выявления ДГП и рака простаты, проблемы эффективности и стоимости длительного лечения, а также эффективности раннего оперативного вмешательства при раке.

Обратите внимание!

• Доброкачественное увеличение простаты встречается настолько часто, что, возможно, его следует считать частью нормального процесса старения организма
• Хотя пожилые люди редко погибают от рака простаты, смертность от этого заболевания растет
• Рак простаты преимущественно поражает людей пожилого возраста, и, хотя по происхождению он не связан с ДГП, эти два состояния могут присутствовать одновременно
• Если пациент поступает с доброкачественной обструкцией мочеиспускательного канала, повторными задержками мочи, гематурией, источником которой является простата, рецидивирующими инфекциями мочевых путей, повышенным креатинином или камнями в мочевом пузыре, лучшим выходом является хирургическое вмешательство
• Доказана эффективность длительного медикаментозного лечения ДГП

Течение ДГП и рака простаты

Симптомы, вызываемые заболеванием простаты, могут с течением времени никак не прогрессировать. В 1981 году Болл с соавторами начал наблюдение за 127 пациентами с хроническим увеличением простаты, продолжавшееся пяти лет, в течение которых у 97 пациентов, не подвергавшихся никакому лечению, не наблюдалось ухудшения состояния.

Рассматривая более чем тысячную выборку мужчин в возрасте 40-79 лет, находящихся под наблюдением в течение одного, трех и пяти лет, группа исследователей под руководством Стирлинга обнаружила, что в целом в группе увеличились дизурические симптомы. Однако у четверти пациентов с острыми симптомами состояние улучшилось в течение года, в то время как у трети пациентов с нарушениями мочеотделения заболевание прогрессировало.

Это увеличение объясняется более частым использованием тестов, таких как урофлоуметрия, хотя преимущественно оно наблюдается у молодых мужчин. Рабочая группа Британской ассоциации хирургов-урологов предполагает выступить с сообщением о ранней диагностике рака простаты и выработать руководство по первичному ведению таких пациентов.